常占杰教授“运中焦理三焦”法治疗代谢综合征经验*

王涛 刘永刚 南然 常占杰

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

代谢综合征(Metabolic Syndrome，MS)是以肥胖、血脂异常、高血糖(糖尿病或糖调节受损)以及高血压等为临床表现的临床症候群，并严重影响机体健康[1-2]。随着生活水平的改善和高能量饮食的摄入、体力活动的减少，增加了MS发生的风险。中心性肥胖和胰岛素抵抗是公认的病理基础[3]，MS已成为脂肪肝、心血管疾病等多种疾病发生的危险因素[4]。积极预防和控制MS，改善胰岛素抵抗，是降低疾病发生率的重要手段。中医药在MS的治疗方面发挥着重要作用，陕西省名中医常占杰教授认为MS的发生与脾运化功能失调密切相关，脾失健运、浊瘀内生、三焦失和是MS发生的始动因素，久则气机紊乱、痰瘀互阻。故而，基于“脾主运化”这一经典理论，从中焦入手，理三焦气机，在临床中灵活应用这一思路诊治MS，疗效满意。笔者跟师学习、总结常教授临床诊治MS经验如下，为名中医经验传承提供思路和方法。

1 脾主运化与三焦气机关系

现代中医理论概括的认为，脾主运化是指脾具有把饮食水谷转化为水谷精微，并将其吸收、转输到全身脏腑的生理功能[5]。《黄帝内经》未提及“脾主运化、主运化者脾也”等观点[6]，王宏利[7]认为“脾主为胃行其津液”是脾主运化理论的渊源。在中医理论发展过程中，中医藏象理论不断完善而且被赋予了新的内涵，张景岳首次提出了脾主运化的论点。饮食水谷的消化、吸收以及物质能量的转运过程被概括为“运化”，高度凝聚了物质代谢和能量转化及分布的全过程。所以，“脾主运化”包括物质消化吸收和能量的输布及气化过程，是维持人体物质能量代谢动态平衡的中心环节[8]。

脾胃居中焦，崇土德，斡旋气机，为三焦升降之枢纽。脾气运化，土德升腾则有助于肺气充盛，正如《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《脾胃论》云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺”。因此，中焦运化如常，则能输注精微气血上升以滋养肺气，肺为水之上源，肺气宣通调达，则有助于痰饮湿浊的布散。脾肾在生理上相关，肾阳温煦脾阳，助脾运化水谷，化生气血，又能充养先天。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。因此，通过调运中焦，能够调畅三焦气机，布化湿浊，通行气血。故而三焦气化失常，气血津液升降出入的通道失常，脏腑气化功能不能正常运行[9]，水液代谢失常，导致气滞痰凝，清浊不分，故而形成MS的基本病机[10]，痰湿与瘀血相互夹杂，导致脏腑功能进一步失调，促进MS的进展。

2 脾运失常是MS发生的始动因素

生理状态下，脾司运化，摄入的水谷化生为气血精微，中土得运，物质得以转输，纳运有常，散精有力，灌溉四旁，气血无壅滞，痰湿无所聚。《黄帝内经灵枢集注》云：“中焦之气，蒸津液，化其精微，……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”说明水谷精微的运化无不在于脾，多种因素造成脾气虚损，健运失职，痰饮水湿之气留滞于内，转化为痰湿水饮膏浊内聚，久则化为痰瘀阻滞，内聚脏腑血脉，形成脂肪肝、肥胖及血糖代谢异常等，进而成积成聚，或痰湿膏浊溢于四肢肌腠，则形体肥盛。说明痰湿浊瘀来源于中焦，由脾运化水谷失司而成，并且依赖着脾的转输而布散周身。可见，痰湿浊瘀的生成以脾主运化的失常为基础，与三焦气机失和存在着密切联系。而《医宗必读·痰饮》指出：“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留中滞膈，瘀而成痰。”脾作为运化精微的主要器官，其功能的发挥依靠气机的升降运动，“升”是脾脏气机运动的主要趋势，通过“升清”这一过程将精微物质化生为气血，进而转运至脏腑发挥濡养及维持脏腑的功能。气虚则无力推动血液运行，血脉迟缓，脉道湮瘀，同时痰湿浊瘀等病理产物因缺少动力，易沉积于脉管而瘀滞。所以，脾失运化主要是脾气升清功能的异常。脾为至阴之脏，运化失常，气机无以升，痰湿停聚，久则痰瘀互结。基于以上的病理分析，脾虚失运，水谷不化精微、或因气虚而无力，精微堆积，聚于体内，或停积于脏腑三焦，或停积于四肢肌腠，则表现为肥胖、痞满、脂肪肝、高脂血症、动脉粥样硬化等症。

脾主肌肉，以应四末，脾运化产生的精微气血对四肢肌肉及脏腑组织发挥濡养作用，是卫气充实皮肤腠理的表现。《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉。”《素问·五脏生成篇》指出：“脾之合肉也。”《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，必因于脾乃得禀也。”以上文献均指出，四肢肌肉的丰盛健硕归源于脾气的健旺。脾气健运，四肢肌肉及脏腑网膜都得到气血精微物质的濡养，从而肌肉健硕，气力充盛，否则脾气虚损，健运失职，气血亏虚，痰湿瘀浊停滞，脏腑血脉壅滞，四肢肥而不健，不耐重负，所谓形盛而气不足。或由于久病脾胃虚损及多种因素引起脾运失常，湿浊、膏脂等病理性产物积滞，出现脏腑功能失调。所以，四肢肌肉肥而不健，或脏腑组织被脂质沉积，血脂血糖异常，均是脾失运化而致精微物质不能被利用所产生的病理改变。

常占杰教授认为，患者因长期过食肥甘厚味、煎炸炙煿，伤及脾胃，运化失职；或久坐久卧，贪逸少动，脾运不及，清阳不升，水谷不化精微而成痰湿浊脂内蕴，故而体丰痰盛；或湿热内蕴，肝失疏泄，气机不畅，脾虚不运，痰湿内聚，痰浊郁结，推动不及，久则痰瘀互结，络脉阻滞，进一步导致气滞、痰凝、膏浊、瘀血内生，成为虚实夹杂的脾虚失运证，渐成MS的病理改变。从生化指标来看，伴有血脂和(或)胆固醇、血糖的升高，出现以上病理的核心是脾虚运化失司，升降失常，膏脂转输障碍，膏浊内生，痰瘀阻滞[11-12]。所以，MS的发病以脾虚失运为本，为起病之源，痰、湿、浊、瘀为标，脏腑气机郁滞，乃本虚标实之象，部分患者亦可见本虚不显著而以痰湿浊瘀阻滞为主的实证。

3 “健脾助运、泄痰祛瘀、疏调气机”为主要治则

“三焦者，原气之别使也”《难经·六十六难》，全身水液及膏脂的代谢以三焦为通道，所以水液及膏脂的代谢是“三焦气化”功能的发挥，水液的运行、痰湿膏浊的转化，依靠脾气“运化”和“升清”功能的发挥，脾主运化有助于三焦的气化。三焦统领全身气血的升降出入，脾的运化是气机发挥功能的始动因素。

3.1健脾祛湿，升阳泄浊——苓桂术甘汤 疾病早期，脾气虚损，湿浊内阻，治疗以健脾祛湿为主。脾为至阴之脏，其气机以升为主，故治疗当调畅中焦升降，升阳散湿，调中焦，泄湿浊。常教授临床以苓桂术甘汤为基本方加减，具体药物如下：茯苓20 g，炒白术30 g，桂枝10 g，枳实15 g，荷叶10 g，白豆蔻6 g，炙甘草10 g，每日1剂，水煎后分2次温服。本方重用茯苓、白术，崇土制水，健脾渗湿，补益中州。可使用重剂茯苓20 g～60 g，渗利而泻中焦水饮，配合桂枝温健中阳。同时，桂枝能够降逆平冲，且桂枝的用量一般在10 g～30 g。《温病条辨》中指出：“通阳不在温，而在利小便”，茯苓渗利水湿，桂枝降逆平冲，使水饮之邪从小便而走，阳气得以通达。《内经》曰：“湿淫于内……以苦燥之，脾苦湿，急食苦以燥之。”加枳实苦温燥湿，其气下行，故祛湿泄浊。配伍少量荷叶清轻宣利中焦气机，升举脾胃清阳之气，有宣通气机、芳香化湿之效。气化则湿化，气行则湿行，配伍少量豆蔻燥化中焦湿浊，以其辛香之性温中行气。少量甘草建中和胃。“风能胜湿”，清阳上升则湿邪得去，临证加入防风、羌活、独活等升阳祛风之品以治湿[13]。

3.2健脾助运，泄痰祛瘀——消木丹方 常教授认为MS的发展是一个由虚至实、由脾及肝、由气及血的病理过程，久病则当从脾着手，助脾运化，兼顾祛湿降浊、泄痰化瘀之法，标本兼顾。以“脾主运化”理论为核心指导，在多年临床经验的基础上，研制了消木丹方，发挥健脾助运、泄痰逐瘀之功，临床使用多年，取得了较好的疗效[14]。消木丹方：生白术30 g，茯苓20 g，陈皮15 g，柴胡10 g，泽泻6 g，决明子15 g，姜黄15 g，丹参10 g，生山楂30 g，炙甘草6 g，每日1剂，水煎后分2次温服。该方以重剂白术为君药，其性敦厚，为脾脏补气第一要药，健脾助运，益气除湿，助脾运化功能的恢复，从而化湿浊、生血气。茯苓淡渗利湿祛浊，《用药心法》中载：“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”陈皮，为治痰要药，既能燥湿化痰又能健脾理气。二味共为臣药，助脾运化，发挥燥湿、化浊、理气之功，恢复脾气运转的机能。少量柴胡意在生发而助脾阳升腾。泽泻，淡渗利水，泻除湿浊。决明子，《医林纂要》中称其能“泻邪水”，有利水通便作用，现代药理研究证实[15-16]，决明子能够降低血脂，从而改善脂质代谢。姜黄有通络化瘀之效，以白术健脾助运而推动气血运行，姜黄与白术、茯苓相配，健脾利湿祛瘀。丹参通络化瘀祛浊。山楂消肉积，化滞祛瘀。以上为佐药，活血消积、化瘀祛浊。甘草为使药，护中焦，且调和气血诸药。全方以健脾助运为要，理气、化浊、祛瘀三法相合，相得益彰，既能清除痰浊瘀积，又能调节肝脾脏腑功能，疏通气血壅滞，从而达到正本清源、化痰降浊、行气导滞、祛瘀净脂的目的[17]。

3.3气血辨证，分期选方，灵活加减 代谢综合征早期，脾气虚损、运化失职，兼夹湿浊内阻，属于气分病变，故对于早期MS的患者，无明显瘀血征象者，主要症见：形体肥胖，脘腹痞满，乏力，纳差，舌淡红，苔白腻，脉濡缓。选方以苓桂术甘汤为主方加减，本方药偏走于气分，以健脾助运，调畅气机，化湿祛浊。若胃脘痞闷，纳差者，加厚朴、苍术、陈皮等理气燥湿，含有平胃散之方义。部分患者因脾胃阳虚，水饮难以温化，舌面失于滋润，可见口干、裂纹舌，治疗以重剂茯苓健脾利湿，白术健脾以助运化，水液得以温化，津液上承舌面，少量配伍葛根、玉竹等滋阴而不助湿，不可一见舌面少津及裂纹舌，就认为阴虚而妄用滋阴之品，否则有助湿生痰之弊。若湿邪内阻化热，口苦口臭，舌苔黄厚腻者，可加黄芩、苍术、藿香，清热燥湿，芳化湿浊。若肾元亏虚者，加仙灵脾、巴戟天、牛膝补肾固元。

若随疾病发展由气及血，患者可见：形体肥胖，乏力气短，毛发油腻，女子月经色淡暗红或闭经，舌体淡暗、舌下络脉迂曲、口唇色暗、瘀斑瘀点等脉络郁滞征象者，辨证属于痰瘀互结，治疗以健脾祛湿与化瘀通络之法并行，选用消木丹方加减。若腹胀、大便粘滞不爽者，加厚朴、枳实；恶心、胃脘痞满者，加法半夏、苦杏仁；口臭、口中粘腻者，加白豆蔻、佩兰；口苦口干、舌苔黄腻者，加黄芩、黄连、苍术；转氨酶升高者，加茵陈、五味子、垂盆草等。上述方药在临床使用中根据患者病情，切合病机，可灵活加减。

4 病案举例

黄某，男，46岁，教师，陕西西安人，2019年4月25日初诊。主诉：间断右胁部胀痛伴胃脘满闷2月。既往否认肝炎病史，查肝功能无明显异常，无饮酒史。患者于2019年2月底无诱因出现右胁部胀痛，乏力，胃脘部满闷不舒，在外院诊断为“脂肪肝”，口服“水飞蓟宾胶囊”治疗，间歇性出现上述症状。刻下症见：右侧胁肋部胀痛，上腹部饱胀感，口干，口中粘腻不爽，乏力，纳食不馨，大小便正常，近4月年来体重增加8.5 kg。舌淡暗红，舌中部苔白厚腻，脉弦滑。血压：146/90 mmHg，身高：171 cm，体重：79 kg，BMI：27.02 kg·m-2。肝功：丙氨酸氨基转移酶(ALT)113 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)46 U/L。血脂：甘油三酯(TG)3.85 mmol·L-1，总胆固醇(CHOL)5.53 mmol·L-1。空腹血糖(GLU)：6.8 mmol·L-1。糖化血红蛋白(HbA1c)5.4%。尿液分析：尿糖(+-)，酮体(-)，蛋白(-)。乙肝五项、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体均阴性。上腹部B超：脂肪肝。上腹部CT：肝实质密度明显减低，考虑脂肪肝(肝/脾CT比值=0.4)，建议MRI排外脂肪肝背景下掩盖低密度病变可能。中医诊断：脾瘅(脾虚痰瘀证)；西医诊断：代谢综合征、非酒精性脂肪肝(重度)。治疗以健脾助运、泄痰祛瘀为法，予以消木丹颗粒10 g·次，-1每天3次水冲服。对患者进行健康宣教，适当运动，改变膳食结构。5月22日二诊：胁肋部疼痛不著，口中粘腻感消失，无显著乏力，体重减轻2.7 kg。舌淡暗红，苔薄白腻，脉弦滑。血压138/80 mmHg。肝功：ALT 77 U/L，AST 32 U/L。血脂：TG 3.16 mmol·L-1，CHOL 5.02 mmol·L-1。GLU：6.3 mmol·L-1。尿液分析：尿糖(-)。上腹部CT：肝实质密度减低，考虑脂肪肝(肝脏/脾脏CT比值=0.7)。患者胁肋部疼痛减轻，口中粘腻感减轻，肝脾比值上升，肝功检查提示转氨酶下降，BMI 26.09 kg·m-2，以上指标均提示脂肪肝程度减轻，继服消木丹颗粒。7月16日三诊：无明显胁肋部疼痛及上腹部饱胀感，无乏力，纳食正常。肝功：ALT 42 U·L-1，AST 19 U·L-1。GLU：5.2 mmol·L-1。HbA1c：5.1%。血脂：TG 1.85 mmol·L-1。上腹部CT：肝实质密度轻度减低，考虑脂肪肝(肝脏/脾脏CT比值=0.94)。BMI：22.9 kg·m-2。血压126/76 mmHg。舌淡红，苔薄白，脉缓。患者精神饱满，临床症状消失，肝脏/脾脏比值较初诊时明显升高，脂肪肝由重度转为轻度，未使用降血脂药及降糖药而甘油三酯、血糖水平恢复正常，故三诊后继以消木丹颗粒口服。9月30日复诊，肝功能、血脂、血糖均正常，上腹部CT：肝胆脾胰未见明显异常，近三月来患者血压均正常。

按语：患者嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾虚不运，气化功能障碍，水谷精微不能转输而化为痰湿，聚集于脏腑，经脉阻滞，故而出现胁肋部疼痛。脾虚失运，水谷精微不能转化为血气等营养物质而布散于周身，多脏腑及脉络不能得到充分的营养供应，故乏力，脾虚失运、胃气不和，而表现为上腹部胀满，生化学指标异常。脾气虚弱，湿浊阻滞中焦，故见口中粘腻不爽，纳食不馨。舌淡暗，舌中部苔白厚腻，脉弦滑为脾虚痰瘀之征象。以院内制剂消木丹颗粒口服以健脾助运。通过治疗后脂肪肝得以好转，体重指数下降，肝脏生化学指标及血脂血糖均下降，血压恢复正常。由此可见，消木丹颗粒通过调节中焦气机的变化，改善了脏腑物质能量供应和循环，有效的改善了肝脏脂肪的沉积和血脂、血糖的异常。

5 小结

代谢综合征(MS)是一种慢性进展性的病变，在我国的患病率已高达14.4%，且有发病率逐年攀升的趋势[18]，遵循中医“未病先防”的预防学理念，积极的健康教育和早期治疗显得尤为重要，早期治疗具有重要意义[19-21]。常教授在多年临床经验的基础上提出了MS以脾失运化为核心病机，治病求本，以脾主运化理论为指导，灵活应用苓桂术甘汤及消木丹方，健脾助运，运中焦以理三焦气机，改善湿浊阻滞、痰瘀互结的病理改变。这种基于脏腑功能的生理与病理基础研究，从而探讨名中医经验的研究思路值得进一步探究，总结名中医经验将纯粹的临床用药经验上升为理论，用理论指导临床，这样更有助于理论的创新和名中医经验的深入继承和挖掘。