基于中医瘀血学说探讨跟痛症病因病机*

李霖 殷继超 胡兴律 戴长安 吴国昊 王军 雷程翔 董昭阳

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安市中医医院，陕西 西安 710021)

跟痛症(Painful heel syndrome，PHS)是引起足跟部疼痛疾病的总称，主要由足跟长期的慢性损伤或神经结构受压引起，是影响下肢功能最常见的足踝外科疾病之一，多见于40～60岁的中老年人[1]。其疼痛部位多位于足跟跖面内侧，典型临床症状为晨起下床足跟落地时疼痛或者长时间静止不动后迈出第一步疼痛，活动后稍缓解，长期行走或负重后疼痛又加重[2]。

跟痛症又称为“足跟痛”“足痹”等，祖国传统医学归属“伤筋、痹病”范畴。临床症见足跟针刺样疼痛，痛有定处，得温痛缓，行走痛甚。病机特点多虚实夹杂，本虚标实。根据历代医家中医典籍的记载，结合现代研究文献报道，基于中医瘀血学说对跟痛症的病因病机进行初步探讨。

1 中医瘀血学说关于跟痛症的论述

瘀血学说是传统中医理论中的一种独特而完整的理论体系，长期指导临床进行辨证论治[3]。成书于春秋战国的《黄帝内经》中载有“血凝泣”“恶血”“留血”等名词[4]，《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”[5]东汉张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中首次提出“瘀血”的概念。《仙授理伤续断秘方》言：“疼痛痹冷，内外俱损，瘀血留滞，外肿内痛，肢体痛倦。”朱丹溪认为足跟痛的病因在痰和血热[6]。李梴在此基础上提出风寒之邪也能引起足跟痛，《医学入门·外集》云：“跟痛转筋皆血热，亦有痰火及风寒。”[7]董宿认为风寒湿之邪凝集于腿膝使经络不通而引发疼痛。《奇效良方》 曰：“风寒湿停于腿膝，使经络凝而不行，变成脚痹，故发疼痛。”[8]《医宗金鉴》记载:“此症生于足跟，顽硬疼痛不能布履……气血瘀滞而生成。”吴谦阐述了跟痛症的临床特点为足跟反复疼痛、不能落地行走，并明确指出气血瘀滞是跟痛症形成的病因。清代王清任提出痹证有瘀血说，他认为痹症的特点为周身疼痛，病在筋骨，主张采用活血化瘀法治疗痹症，并创制了代表方身痛逐瘀汤[9]。

2 瘀血所致疼痛特点与跟痛症临床症状的一致性

“凡是疼痛,皆瘀血凝滞之故也。”[10]瘀血积滞于局部，气血运行失于通畅，不通则痛。疼痛是瘀血最常见的症状，针刺样疼痛且痛有定处是瘀血致痛的主要特点[11]。瘀血在不同部位，其疼痛症状亦有不同，但都表现为局部刺痛。《医学心悟》云：“若因闪挫跌扑，瘀积于内，转侧如刀锥之刺……瘀血也。”[12]瘀血积于足跟，则为跟痛症，临床表现为局部刺痛、肿胀，甚则足跟不能着地，行走困难。历代医家对跟痛症的临床表现多有论述，巢元方在《诸病源候论》中对跟痛症的临床表现进行了论述：“脚跟颓者，脚跟忽痛，不得着地。……脚下有结物，牢硬如石，痛如锥刀所刺[13]。”由此可见，瘀血所致疼痛的特点与跟痛症的临床表现相一致，都表现为局部的刺痛，拒按，痛有定处，病情严重可出现行走困难，甚则不能着地。

3 瘀血在跟痛症发病中的两种属性

瘀血在跟痛症的发病过程中具有两种属性[14]，一方面是各种病因导致机体全身气血运行失常，离经之血阻滞于肢体局部而形成的病理产物；另一方面瘀血形成后，停滞于局部，阻塞足跟部气血运行，是引起足跟部骨骼组织疼痛的致病因素。清代怀远《古今医彻》言：“或劳倦，或跌扑，或闪挫，或郁怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀。”长期劳损、跌扑损伤、情志失调等多种致病因素使血脉不通，气血不行。素体亏虚、肝肾不足致足跟部筋脉失养，外感风、寒、湿之邪积于虚处壅阻经络而成瘀血。瘀血积于皮肉，则见局部肿胀；积于筋骨，则见足跟部刺痛；瘀久化热，则表现为足跟局部红肿热痛。随着病情发展，足跟局部“瘀血不去，新血不生”，瘀血留于皮肉筋骨，致使营卫不固、腠理不合，肌肉组织失于濡养，出现麻木、重着，踝关节屈伸不利。《素问·痹论》曰：“其不痛不仁者，病久入深,荣卫之行涩,经脉时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”[5]若病情迁延日久，病邪深入，耗损机体正气，可累及全身筋骨，出现腰腿疼痛，不能转侧，行走无力等症状。

4 从瘀血学说探讨跟痛症的病因病机

4.1肝肾不足 跟痛症多见于50岁以上的中老年人，《素问·上古天真论》言：“丈夫六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动。”年老之人，素体亏虚，气血阴阳皆有虚损，肝肾之气亦不足。《灵枢·本神》云：“肝藏血……肾藏精。”肝肾同源，精血同生，血统于脾，藏于肝，宣于肺，施于肾，灌溉周身。精血充盈则脏腑得以滋润，筋骨得以濡养，肌肉得以充实。故张景岳言：“人有此形，惟赖此血。”年老体衰则肝肾亏虚，精血不足，气血不充，血液运行无力不能流行全身导致局部经脉不通。经络气血凝滞而瘀血形成，继而产生足跟的疼痛。张锡纯在《医学衷中参西录》中认为：“肝虚不能疏，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作痛。”[15]清张璐《张氏医通》曰：“肾脏阴虚者，则足胫时热而足跟痛；……阳虚者，则不能久立而足跟痛。”[16]《诸病源候论》曰：“劳伤之人，肾气虚损……劳损则肾虚，虚则受于风冷，故腰脚痛。”“此由肾经虚，风毒之气伤之，与血气相击，故痛而结硬不散。”肝肾之气虚损，再受风寒之邪，结于足底而形成瘀血，瘀血结而不散导致疼痛迁延难愈。由此可见，机体肝肾之气的强弱与足跟局部瘀血的形成、跟痛症的发生密切相关。

4.2气血亏虚 《灵枢·阴阳二十五人》云：“足太阳之下，血气盛则跟肉满，踵坚；气少血多则瘦，跟空；血气皆少则善转筋，踵下痛。”[17]气血的强弱及跟肉的坚空及跟痛症的发生有密切的关系。《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”《血证论·脉证死生论》言：“载气者血也，运血者气也。”气能生血，血能载气，血液的正常运行依赖气的推动作用，气行则血行，气止则血止，二者相辅相成。先天禀赋不足，或年老体衰，或久立劳倦，或饮食不节耗伤脾胃，皆可致气血不足。气虚则血不得气，运血无力，血行滞缓；血虚则血液黏稠，流通不畅。日久血液凝滞，瘀阻经脉，不通则痛。王清任《医林改错》言：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而为瘀，此乃气虚血瘀也。”[18]

4.3感受外邪 机体感受风寒湿之邪，皆可使经脉不通，形成瘀血。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸。”“风气胜而为行痹，寒邪胜而为痛痹，湿气胜而为着痹。”风为阳邪，善行数变，风邪侵入人体，可致营卫凝涩，瘀阻经络，《素问·五脏生成》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”故曰：“治风先治血，血行风自灭。”寒为阴邪，性凝涩，寒邪入侵后阻遏气血运行，使经脉收引，血行凝滞。《灵枢·痈疽》云：“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通。”湿为阴邪，其性重浊趋下，湿邪久积成痰，痰阻经络使脉道不通，而成痰瘀互结之证。风寒湿之邪上攻脏腑，散入四肢，下注足部，则为足痹，故张景岳《类经》言：“痹者，闭也，……风寒湿三气杂至，则壅闭经络，血气不行而病为痹。”久居寒湿之地，露足当风，或骤用冷水洗脚，或履冰踏雪使足部感受风寒湿之邪，邪气凝滞于足跟使局部气血不通，经脉收引而成瘀血。经云：“伤于湿者，下先受之。”寒湿之邪善袭阴位，而足跟位于人体最低处，则易受阴寒湿冷侵袭。诸邪停滞经络，流注脚间，加之年老体衰，正气不足，外邪乘虚而入，寒湿凝滞成瘀，痹阻经络而致足跟部部酸痛、筋挛、沉重，甚则筋脉不利，步履艰辛。

4.4跌扑损伤 历代医家对跌扑损伤导致局部瘀血多有论述。《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“有所堕坠，恶血留内。”巢元方《诸病源候论·落床损瘀候》云：“血之在身，随气而行，常无停积。若因堕落损伤，即血行失度……皆成瘀血。”王肯堂《证治准绳》云：“发热如伤寒，而其人从高坠下，跌扑损伤，或盛怒呼叫，或强力负重，无病而何，……或手可近，蓄血也。”陈自明《妇人大全良方》曰：“跌扑坠堕，筋骨疼痛，或瘀血壅肿，或外感风寒，肢体作痛。”跌扑外伤或长期慢性劳损，使局部经络不通，气血运行失度或血溢脉外，成离经之血，积于足跟局部，阻塞骨络气血，从而引发疼痛。跌打损伤于外，耗伤气血于内，瘀血日久，阻碍新血的生成，皮肉筋骨不得血液的濡养而使疼痛加重。

4.5其他 饮食不节，嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，皆可致筋脉不利，足跟肿痛。夫乳酪醇酒者，湿热之物也。奉养太过，湿热蕴积伤及脾胃，则脾气不能四布，湿热流于足胫，内舍筋骨，积久导致经络不通，痹阻经脉而出现足跟部肿满疼痛。《医学发明》云：“昔有人体充肥……足胫赤肿，痛不可忍……乃北土高寒，故多饮酒，积久伤脾，不能运化，饮食下流所致。”

七情郁结能影响气血的运行，《灵枢·五变》记载：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，……血脉不行。”情志活动以人体脏腑精气为物质基础，机体情志的异常变化会影响气血的运行。气行则血行，气滞则血瘀。情志的改变如急躁、瞀闷、易怒等影响机体气机运行，进而导致气血运行艰涩，形成瘀血[19]。叶天士《临证指南医案·吐血》 曰：“据病原起于忧郁，……凝结成块者，离络留而为瘀也。”[20]足跟部居于下位，承受身体重力，瘀血停留此处则产生疼痛。

5 病案举例

李某，男，51岁，文职人员，2018年08月02日就诊于西安市中医医院骨伤科。主诉：反复性双侧足跟部疼痛1年余。患者1年前长时间行走后双侧足跟部疼痛不适，患者自行涂抹红花油治疗症状有所缓解。近3个月出现晨起行走第一步疼痛剧烈，随着行走时间的延长疼痛减轻，再次行走疼痛症状加重。查体：双侧腓肠肌内侧头压痛(+)双侧腓肠肌外侧头压痛(+)，双侧跟腱压痛(+)，双侧跟骨结节前方压痛(+)，双侧跟骨结节可触及疼痛处囊性感，前脚掌未触及明显压痛。视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)：9分；最长行走时间：30min。初步诊断：西医诊断：足底筋膜炎。中医诊断：跟痛症。

治疗方案：采用局部活血除痛减压法进行治疗，每5天治疗1次，连续治疗3次。治疗方法：运用右手拇指指腹对足跟部按压，找到最疼的阿是穴，记号笔进行标记。常规消毒后选0.35 mm×75 mm的一次性刃针垂直进针，针刃方向与足长轴方向一致，直达骨面后将针身退出0.5公分，调整角度，上下松动，使局部出血并挤压放血，强度以患者能耐受为度，后用无菌敷料覆盖。

3次治疗后患者复诊诉双侧足跟部疼痛明显缓解，晨起行走第一步疼痛基本消失。双侧腓肠肌内侧头压痛(-)双侧腓肠肌外侧头压痛(-)，双侧跟腱压痛(-)，双侧跟骨结节前方压痛(-)，双侧跟骨结节未触及明显疼痛处囊性感，前脚掌未触及明显压痛。VAS评分：3分，治疗前行走最长时间：180 min。随访3个月后未复发。

按语：跟骨前下方是足底筋膜炎激痛点的关键位置，压痛点位于此处，跟痛症多由损伤使足跟部产生瘀血，针刺局部痛点拔针后，部分患者足底可引流出约2～3 mm的暗红色血性液体，类似于中医所讲的离经之血。针刺痛点的本质是对足底淤血的减压除痛，同时激发经气用以解除足底筋膜的“筋痹”，使得经筋得以“屈伸”。

6 小结

跟痛症起于足跟，虽然表现为局部症状，但与机体阴阳平衡失调、气血运行不畅密切相关，其病因主要包括以下几个方面：一为机体素虚，年老体衰导致肝肾不足，足跟部筋脉失于濡养引起疼痛；二为气血亏虚导致血行滞缓，血液粘稠，凝滞于足跟而致疼痛；三为外感六淫，风寒湿之邪侵袭人体，痹阻经络，足跟部气血运行不畅，不通则痛；四为跌扑损伤，足跟筋骨受损产生疼痛；其他因素如饮食不节，内伤七情等皆可致筋脉受损，形成瘀血。综上跟痛症的病机可概括为本虚标实，不论虚实皆可导致经络不通，使足跟部形成瘀血，继而引发疼痛，若病情迁延不愈可累及心、肝、肾等脏腑。

在临床的治疗中，应准确把握跟痛症的病因病机，从中医的整体观念出发，调节机体内在气血、营卫、脏腑、经络，在缓解足部疼痛的同时调节机体内部的阴阳平衡，从而使瘀血得以消除，局部症状得到改善。江显俊[21]、娄纯彪[22]、孟凯[23]等医者应用活血化瘀法中药熏洗治疗跟痛症，均取得良好的治疗效果。尹萌辰等[24]对中药熏洗治疗跟痛症的用药特点和组方规律进行统计学分析，研究结果显示活血化瘀药物在跟痛症的治疗中占有重要地位。针刺治疗能祛除足底部经络痹阻，恢复气血运行，使足部筋脉得以恢复；手法治疗术者直接作用于患处，可以达到疏通气血、舒筋活络、消肿止痛的效果，对促进患足局部血液循环具有显著疗效。现代药理研究发现活血化瘀类具有改善局部血液微循环，促进软组织修复的作用[25]，因此活血化瘀法在临床中被广泛应用。

本文基于中医瘀血学说，对跟痛症的临床特点和病因病机进行初步探讨，以期为活血化瘀法在跟痛症的应用提供理论支持，促进临床的辨证论治。