《中国糖尿病足防治指南(2019版)》中医治疗部分解读*

张效科 苏虹霞 段玉红

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳712000)

随着我国糖尿病患病率的不断攀升，糖尿病足已从少见病变成多发病，根据目前流行病学调查，我国50岁以上糖尿病足的发病率达到8.1%，糖尿病足溃疡的年死亡率达到了11%[1]，糖尿病足“病在腿上，险在心上”，糖尿病患者合并心脑血管疾病的风险远高于无糖尿病足患者，是糖尿病致死致残的主要原因之一，同时也给社会和家庭带来了沉重的经济负担。糖尿病足引起了广大社会的关注。自2005年，一系列关于糖尿病足的指南相继问世，有效的指导了糖尿病足的防治，显著提高了糖尿病足的愈合，降低了致残致死率，尤其是指南中医中药部分，重点推介中医药参与到糖尿病足的治疗过程，发挥了独特的治疗优势。本着“中国实践，中国证据，中国指南”的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定适合我国糖尿病足现状的临床指南2019版《中国糖尿病足防治指南》[2]，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗，给临床工作者规范化诊治糖尿病足提供了帮助，现就该指南中医部分进行解读。

1 强调整体辨证与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪的辨证使用

糖尿病足属于中医“脱疽”范畴，在临床辩证中，需注意糖尿病病本病辩证与糖尿病足局部辩证相结合的原则。“久病必瘀”、“久病必虚”，在糖尿病足发病过程中本虚为本，贯穿始终，其本虚为气虚、阴虚、阳虚，相兼为病，或各有重点，故扶正应贯穿疾病始终。标实为湿邪、热邪、毒邪、气血凝滞等。在此基础上，本指南辩证分为湿热毒蕴，筋腐肉烂证；热毒伤阴，瘀阻脉络证；气血两虚，络脉瘀阻证；肝肾阴虚，瘀阻脉络证；脾肾阳虚，痰瘀阻络证五个证型，结合各期的特点采用清热解毒祛湿、活血化瘀通络等法，同时结合本虚的特点，采用益气、养阴、温阳等法，符合中医治病求本、标本兼治的治疗原则。

2 强调中医内治法与外治法相结合

“外治之理即为内治之理，外治之法即内治之法”，指南以辩证为基础，将中医内治法与多种外治法相结合，肯定了外治方对于糖尿病足的疗效，其中足浴熏洗法采用局部辩证方法，根据创面情况，采用具有清化湿毒、温经通脉、清热解毒、活血化瘀等不同作用的中药制剂进行熏洗，从而达到减轻局部感染、渗出、降低疼痛、改善足部血供的目的，并详细叙述了熏洗法的具体操作流程及注意事项，对临床指导意义较大，且据可操作性。此外还可结合患者情况选择穴位按摩、针灸等方法。通过温度、机械和药物的作用足部反射区，引起皮肤和患部的血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，使新陈代谢旺盛，改善局部组织营养和全身机能，疏通经络，调和气血，平衡阴阳，以达到治愈疾病的目的，且治疗方法简单易行，易于被患者接受。

3 保持中医药传统优势，扩大新药适应症

指南在保持中医特色的前提下，以大量临床循证学为依据，选择行之有效的方剂，以传统经典方剂为主，如四妙勇安汤、六味地黄汤、顾步汤、血府逐瘀汤、金匮肾气丸、生脉饮等，在此基础上进行加减化裁。另外，中成药治疗糖尿病肢体血管病变方面临床常用种类很多，临床可推荐选用符合患者证型的中成药物，如脉络宁口服液、龙血竭胶囊、通心络胶囊[3-4]，从而起到益气养阴、活血通络止痛，改善下肢循环、促进创面愈合。

4 强调清创时机及清创方法的选择

指南推荐根据足坏疽的病理类型选择不同的清创时机及清创方案。湿性坏疽以感染为主，表现为红肿热痛，分泌物多，引流不畅，推荐早期行切开引流术、祛腐清筋术，同时推荐创面切开应彻底，保持创面引流通畅，防止感染蔓延扩大。干性坏疽宜积极改善循环，切开不宜过早，防止坏死进一步扩大，待坏死组织与健康组织分界清楚后，局部侧枝循环建立的情况下才考虑清除坏死组织。缺血性宜采用“蚕食”的办法。在基础治疗及清创治疗后，在创面的不同时期，选择不同的外敷药物，如在早期选用清热解毒的如意金黄膏外敷，创面渗出较多时，选择复方黄柏液局部冲洗。传统丹药应用由来已久，明清时期达到鼎盛阶段，成为外用药的王牌，临床选用九一丹、八二丹、七三丹等窦道引流，可以加速坏死组织脱落，促进肉芽组织新生[5-7]。在具体应用中，需注意丹药的副作用，如药物引起的疼痛、过敏以及汞中毒等。肉芽增生期，此时腐肉渐少，肉芽渐长，以去腐生肌为主，推荐选用红油膏及京万红软膏等[8-9]。红油膏中含有铅丹、九一丹、凡士林等药物，红油膏外敷可使创面渗出减少，保持创面的湿润度、从而促进创面生肌，临床上对各种慢性创面有较好的效果。到疤痕长成期时，此时腐肉已去、肉芽鲜活，推荐使用生肌玉红膏。生肌玉红膏含有当归、白芷、甘草、紫草等，主要用于疮疡肿痛、乳痈发背等，具有促进糖尿病足血液循环，补血生新，消炎抗菌等作用[10]。

综合上述，《中国糖尿病足防治指南(2019版)》中医治疗部分以循证医学为证据，突出中医特色，全面阐述了糖尿病足中医辨证论治，内外治疗相结合特色，根据糖尿病足不同时期的特点，选择不同的治疗方法，灵活变通。临床应用中，应结合患者具体病情，多学科共同合作，中西结合，取长补短，充分发挥中医药诊疗方法在糖尿病足的独特优势。