“四花穴”刺血拔罐配合针刺治疗郁证性胸痹1例

严宏达

(广州中医药大学附属中山市中医院，广东 中山 528400)

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。《灵枢·厥病》将心痛严重、病情凶险者称为“真心痛”，曰：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”因此临床上对于胸痹患者应当第一时间排除急危重症，在此基础上，重视并积极寻找非心脏器质性疾患。国外医学研究[2]表明，在非心脏器质性疾患胸痛患者中，抑郁症、广泛性焦虑症、强迫症及未分化的躯体形式障碍者分别占21.4 %、5.7 %、5.7 %和2.9 %。国内也有研究[3]指出，焦虑、惊恐发作、抑郁等心理疾患为非冠心病患者出现心脏相关症状的重要原因。本案例患者在入院后第一时间排除了西医相关急危重症，在多方治疗无效的情况下，中医通过四诊合参，诊断为“郁证性胸痹”，辨证为“肝胆气郁，心肾阳虚”，以“解郁安神，温阳化气”为大法，采用“四花穴”刺血拔罐配合毫针刺法，三诊告愈。现整理并浅议之。

1 病例介绍

梁×，女，58岁，2020年11月18日因“反复胸痛1 a余，再发加重3 d”收入心内科。患者半年余前无明显诱因出现胸痛，呈压榨样疼痛，每次持续时间半小时以上，伴左上肢麻，伴心悸心慌，自述发作时有濒死感。常于夜间发作，家属多次联系120送至当地医院急诊就诊，急查心电图、胸部CT、急复心梗5项、凝血功能等均未见异常，予对症处理后建议住院进一步诊治，患者拒绝。之后上述症状反复发作，于当地医院急诊处理或休息后自行缓解。3 d前患者无明显诱因再次出现胸痛，呈持续性压榨样疼痛，症状较前加重，伴心悸心慌，冷汗出，遂由家属联系120送至我院急诊，收入心内科。入院诊断：中医诊断：胸痹，气滞血瘀证；西医诊断：胸痛查因：冠心病？入院后查动态心电图，心脏彩超，心肌酶、血常规、甲功5项等均未见异常。平板运动阴性。DR寰枢椎张口位片+DR颈椎正侧位片示：寰枢椎间隙不对称，请结合临床。颈椎生理曲度变直。予口服美托洛尔片、静滴丹参多酚盐酸注射液后症状未见缓解，且夜间仍有发作。患者及家属备受煎熬，要求纯中医治疗。

一诊：2020年11月22日。刻下症见：患者坐轮椅由家属推入治疗室，面色恍白，语声低微，胸闷，伴胸背部疼痛，呈压榨样，间断发作，每次持续10 min～30 min不等，颈项痛而转侧不利，且胸痛发作时不敢转侧身体，口干喜饮温水，伴左手麻木，常太息，无发热恶寒、反酸嗳气、异常汗出。纳可，寐差，多梦，大便两日一行，小便不利，咳嗽时尿失禁。舌淡苔腻微黄，脉沉弦。追问患者既往史，自述1 a前抱孙子乘坐电梯时因电梯故障被困电梯内长达1 h之久，从此变得异常胆小，不敢独自驾车驶出市区范围，甚至不敢独自外出小区散步。

辨病：郁证性胸痹；辨证：肝胆气郁，心肾阳虚。治法：解郁安神，温阳化气。治疗予“四花穴”(双膈俞、胆俞)刺血拔罐，操作方法如下：患者取俯卧位，充分暴露背部，按照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)[4]，取穴双侧膈俞(在脊柱区，第7胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸)，双侧胆俞(在脊柱区，第10胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸)，以双手大拇指在脊柱旁相应区域适力循按，并询问患者感觉，在双侧膈俞和胆俞区域按之有胀痛感，以棉签尾部垂直于皮肤适力点按穴位以作标记，用棉签蘸安尔碘消毒液，以第8胸椎棘突下凹陷为中心，由内向外消毒，半径为30 cm，共消毒3遍。戴一次性无菌手套，左手提捏穴位局部皮肤，右手持7号一次性无菌注射针头依次快速在四穴上垂直点刺2针，进针深度为约0.5 cm，后取2号玻璃火罐闪火法，依次快速扣于四穴上，留罐观察。可见血液从针孔处不断冒出，聚于罐口内皮肤凹陷处，留罐直到观察罐内针孔出血停止，四穴出血量共计约80 mL，顷刻便见血凝成块聚于罐口。取罐后见血凝块紫黑，用无菌干棉球擦干刺血局部，并用碘附消毒后，局部贴敷洁，嘱患者保持刺血处局部干燥。

二诊：2020年11月25日。患者述一诊后即觉全身轻松，当晚胸痛未作，睡眠明显改善，近2 d胸痛频次明显减少，且疼痛明显减轻，咳时尿失禁仅见1次。刻下症见：患者由家属搀扶步入治疗室，精神好转，面稍见血色，暂无胸痛，左手麻消失，颈痛稍减轻，仍自觉心悸心跳，口干渴，暂无遗尿，大便调。舌淡苔白腻，脉沉弦。

施“四花穴”刺血如前法，但针头点刺深度较前为浅，留罐时间减半，出血仅约50 mL，见血色较前变浅。刺血拔罐毕，予毫针针刺1次，具体操作方法如下：患者取俯卧位，双上肢放于躯干两侧，掌心向上，取穴定位依据同前[4]。针具选用Φ0.30 mm×25 mm～40 mm环球牌不锈钢一次性针灸针。选穴百会，大椎，内关(左)，大陵(左)，神门(左)。取1.5寸毫针，百会针尖向前额方向沿皮平刺入0.5寸～0.8寸，行小幅度快速捻转泻法，酸胀感扩散至额角眉心为宜；大椎垂直于皮肤缓缓进针0.5寸～1寸，行大幅度缓慢捻转补法至局部酸胀感后退针至皮下，分别向左右两侧斜刺进针1寸，行小幅度缓慢捻转补法至酸胀感放散至两肩胛部；取1寸毫针，内关垂直皮肤进针0.3寸，行小幅度缓慢捻转泻法至电麻样放散至手中指远端，感觉温和为宜；大陵垂直皮肤进针0.3寸，行小幅度缓慢捻转补法至电麻感放散至手中指端；神门垂直皮肤进针0.3寸，行小幅度缓慢捻转补法至针感放散至手小指。嘱患者闭目静养，予大椎穴上TDP灯照射，垂直距离40 cm，留针30 min后出针，其间行针1次。针刺完毕，嘱患者多于晴天至阳光下散心，并常坐椅上俯伏椅背背对太阳晒项背部。

三诊：2020年12月2日。患者独自步行至治疗室，见余连连称谢，喜笑颜开，自述二诊后胸痛胸闷未再发作，已敢下床自由活动，不再依靠轮椅，且未再出现尿失禁，自觉手足已温，余诸证俱减，仅有少许口苦。舌淡苔白，脉沉。治疗未再予“四花穴”刺血拔罐，只取针刺取百会，大椎，内关(右)，大陵(右)，神门(右)，针刺操作同二诊。

三诊后患者诸症消失出院，嘱其自行按照说明书服用逍遥丸1月余。半年后电话随访，患者诉胸闷胸痛未再发作，生活已如常人。

2 讨 论

《素问·灵兰秘典论》虽然强调了心主神明和在十二脏腑中的主宰地位，但《灵枢·邪客》云“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”现代医家蒋健[5]继承前贤医理并根据长期临床实践提出“郁证性胸痹”的概念，说明胸痹有郁证性胸痹与非郁证性胸痹之分，并指出本病乃是七情所伤使气机郁滞而生，具有郁证的特征性临床表现，故治疗当从郁论治为主。

“四花穴”由胆俞和膈俞组成，现代临床研究实践丰富了四花穴的刺灸方法及主治功效，使其从崔知悌《骨蒸病灸方》中作为骨蒸劳瘵的灸治名穴之一，发展成为临床用于针灸治疗呼吸系统[6]、神经系统[7～8]、心血管系统[9～10]、皮肤科[11]和情志疾病[12～14]等疾病的临床要穴。

胆俞和膈俞同属于背俞穴，是脏腑经气输注于背部之处，“有诸内必形之于外”，局部的异常压痛当是脏腑器官发生病变在相应的背俞穴上的表现。龙文玲[15]等从《素问·六节藏象论》“凡十一脏，取决于胆也。”论述了胆具有通达阴阳、疏通气血等功能，胆俞内应于胆，附之于肝，可调节气机、疏肝解郁。膈俞为血会，位于心俞与肝俞之间，可调节全身气血。司徒铃[16]认为血会膈俞属阴，有行血活血、宽胸理气之功；胆俞属阳，具有疏肝利胆、升清降浊之效。两者相得，调气和血，理顺阴阳。本案患者病程长达1 a之久，曾有明确的受惊吓史，并且当时的经历为其后来的生活带来了持续的负性影响，“惊则气乱，恐则气下”，惊恐是导致其气机失调的直接原因。而胸痹长期反复发作且日久失治，又导致患者苦不堪言、思虑过度，肝胆失于疏泄。《灵枢·根结》云“形气不足，病气有余，是邪胜也，急泻之”；一诊取四花穴刺血拔罐，虽属泻法，实则为通阳之大法，惊收“拔刺雪污”之效。本案四诊合参总为本虚，故当中病即止，正如《左传》云“一鼓作气，再而衰，三而竭”，一诊刺血后患者症去大半，故二诊通过减少针刺深度、缩短留罐时间而减少刺血量，三诊不再刺血，避免祛邪伤正，矫枉过正。而辅以毫针刺法，徐徐图之，重在温阳化气、解郁安神。

《灵枢·刺节真邪》所云“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”在本案的诊疗过程中，从辨证出发，明辨虚与实，运用“四花穴”刺血拔罐配合针刺，有攻有守，先泻后补，有的放矢，效若桴鼓，解患者痛苦于数日之间。同时在邪去大半后，配以逍遥丸善后，收痊愈之效。