失眠短程行为疗法的研究进展

李红艳 江灿

(陆军特色医学中心睡眠心理科，重庆，400038)

国际睡眠障碍分类第三版将失眠定义为在有足够睡眠机会和环境的情况下仍然出现的睡眠启动和维持困难，以致睡眠质量不能满足日间功能需要的一种状况[1-2]。失眠问题主要包括入睡困难、早醒、多梦、日间嗜睡等。中国失眠障碍诊断和治疗的指南指出，慢性失眠是指每周失眠超过3次，连续超过3个月，不能被其他睡眠障碍解释；短期失眠指失眠时间小于3个月，不能被其他睡眠障碍解释[3]。据调查报告显示，中国存在失眠的人数高达45.2%，失眠困扰着绝大部分人群[4-5]。

1 失眠的影响

1.1 失眠与心脑血管疾病 高血压是常见的心血管疾病之一，失眠患者就诊时常主诉血压波动明显，有研究报告显示合并失眠的高血压患者时常表现为降压治疗效果欠佳和血压昼夜节律改变，睡眠时间短可能会导致心血管方面的疾病[6-7]。

1.2 失眠与日间躯体症状 慢性耳鸣和原发性失眠高度相关，可能因其具有相似的心理和神经生理机制，耳鸣导致睡眠质量受损，失眠反过来又介导耳鸣[8]。我国安徽省农村地区老年人的失眠率和耳鸣率居高，针对这个地区做的耳鸣与失眠相关性调查显示耳鸣与失眠密切相关[9]。

年龄的增加和睡眠时间减少、认知功能下降呈负相关，有研究表明失眠和睡眠呼吸障碍也可能导致认知能力下降和痴呆症[10]。失眠症患者表现出多种认知功能的障碍，包括工作记忆、情景记忆、注意的不同维度(警觉性、复杂反应时间、信息处理速度、选择性注意、持续注意/警惕)和执行功能的某些方面(语言流畅性、认知灵活性)[11]。客观睡眠时间少于6 h的失眠症患者有明显的认知缺陷[12]。

1.3 失眠与情绪 有研究表明存在日间嗜睡、失眠症状的大学生抑郁、焦虑症状检出率均高于无日间嗜睡和不存在失眠症状的大学生，多因素Logistic回归分析结果显示，在基线调查中日间嗜睡和失眠与抑郁和焦虑症状均呈正性关联[13]。有证据表明青春期失眠、焦虑和抑郁之间存在关联[14]。

2 失眠的短程行为治疗的来源

3 BBT-I介绍

失眠的认知行为治疗(CBT-I)的核心成分包括刺激控制、睡眠限制、放松训练、认知疗法、睡眠卫生教育、催眠和音乐治疗等，BBT-I主要是使用了CBT-I的行为干预规则(即睡眠限制、刺激控制和睡眠卫生教育)。BBT-I是以短期来发展的，约为4周，主要是通过行为干预调节自我平衡驱动力和昼夜驱动力从而影响体内平衡和昼夜节律。BBT-I的干预途径主要包括面对面会谈和电话会谈，网络干预等。传统的BBT-I包括第一次面对面会谈和后期的3个电话会谈，其内容主要是：治疗开始之前，对患者进行一次面对面的会谈，采集患者睡眠情况和失眠引起的白天症状的相关资料，根据患者的睡眠日记和采集的资料制定一个患者个体化的“睡眠处方”，包括每日上床睡觉和起床的时间、日间需要的活动和服用药物的时间等[19]。在一项关于军人失眠的短程行为治疗中证实:进行面对面会谈，更容易建立起参与者与治疗师的相互信任关系，有利于提高参与者的依从性[20]。第二次电话会谈主要是了解患者近期的睡眠情况和是否出现可感知到的变化。第三次电话会谈是与患者共同讨论在执行方面遇到的困难，对相关方案进行修改并监督和强化患者的执行力。第四次电话会谈是对患者的睡眠计划进行再次调整，适当增减睡眠时间，预防复发[21]。BBT-I的干预方式包括以下几项：

3.1 睡眠限制疗法 睡眠限制疗法是以睡眠稳态和睡眠节律为基础的，主要内容是规定患者的入睡和醒来时间，同时限制患者的24 h总卧床时间[22]。过多的卧床时间会分散深度睡眠的稳态驱动，也可能导致条件性觉醒。最近的一项利用果蝇作为睡眠模型的研究表明：将睡眠时间限制在6 h以内不会诱导随后的白天反弹睡眠或白天活动的变化，睡眠机会和能力与睡眠限制可以更好地匹配[23]。

3.2 刺激控制疗法 刺激控制疗法以条件反射理论为基础，内容包括除了睡觉，其他时间都不到床上去，让大脑在床和睡觉之间形成一种联系。如果夜间上床无法入睡，患者可以下床做一些低刺激的活动，如阅读、填字游戏、听有声书、组织相册或折叠衣物等，能将患者的注意力从过分关注睡眠上转移出来，从而更利于入睡，但应避免使用手机或看电视[24]。

3.3 睡眠卫生教育 针对患者的生活方式和环境因素等，指出患者日常生活习惯中对睡眠有利和不利的方面，对不利方面进行探讨研究和整改。如避免饮用浓茶、乙醇以及有兴奋作用的物质，适度的体育锻炼应尽量避免在睡前6 h内进行，夜间应保持卧室处于较暗的光线以及安静的氛围中等。

BBT-I与CBT-I相比具有疗程更短、可以由非专业医疗环境中的各种医疗保健者提供(例如社会工作者、护士等)，可获得性更强，并降低了医疗成本，最近的一项关于BBT-I和CBT-I在退伍军人中的研究表明：2组退伍军人的失眠严重程度显著降低，并改善了他们的入睡潜伏期、总觉醒时间、睡眠效率和睡眠质量，BBT-I并不逊色于CBT-I[25]。美国睡眠医学荟萃分析表明BBT-I能促进睡眠质量提升、睡眠延迟减少、觉醒次数下降、临床缓解率提高和复发率降低[26]。在一项试验研究中，研究对象完成BBT-I显示睡眠改善超过6个月[27]。BBT-I还能增强患者对健康行为和不良行为的区分，在治疗过程中也能让他们获得更多有用的工具，学会更多技能。BBT-I对失眠的改善，远远不止治疗期间，它是一种低成本高效益的失眠治疗方法，比镇静催眠药物更好[28]。在老年人和青少年中，行为疗法都是首选的治疗方法[29-30]。

4 BBT-I的研究进展

4.1 认知功能 失眠对日间功能损害明显，认知功能是较为突出的一项。一项关于BBT-I在老年人自我报告睡眠与客观认知表现日常关联影响的研究报告中显示，BBT-I可能不一定会造成平均总睡眠时间(Total Sleep Time，TST)或认知表现的独立变化但它确实促进了治疗后日常水平上TST/高阶认知关联的变化[31]。

4.2 癌症失眠 癌症患者中有50%～80%的患者存在失眠情况，癌症失眠患者也应引起重视。BBT-I也开始试用于癌症失眠患者，一项关于肺癌幸存者的失眠行为疗法取得了一些进展，BBT-I组参与人员除了取得睡眠质量的改善外，生命质量评分也明显地提高，并且在肿瘤门诊环境中由护士在肺癌幸存者的小样本中成功地实施[32]。

4.3 肠易激综合征 50%的肠易激患者符合临床失眠的诊断，肠易激症状对失眠患者的影响不可小觑。BBT-I在肠易激伴有失眠患者中进行了初步研究，结果显示除了有睡眠方面的改善外，腹部疼痛、IBS-SSS评分也有所下降。表明治疗肠易激患者的睡眠困难可能会改善肠易激症状[33]。

4.4 慢性头痛 慢性头痛对生命质量影响较大，且与睡眠相互影响。2020年一项失眠的短程行为治疗改善失眠共病慢性原发性头痛的研究得出结论，BBT-I在此次研究中对失眠伴慢性头痛患者头痛的发作频率、头痛生命质量影响程度方面具有改善作用，但对头痛强度无明显改善[34]。

4.5 抵抗性抑郁症 世界老年人口增长迅速，老年抑郁症不可忽视，研究发现BBT-I在患有失眠和抵抗性抑郁症的老年退伍军人中表现出失眠、抑郁评分和临床症状的明显改善，BBT-I可能是一种有效的抑郁症辅助治疗方法[35]。

4.6 夜尿症 夜尿是老年人失眠的常见原因之一。研究显示在没有夜尿症的老年人中，BBT-I参与者报告的睡眠日记中睡眠潜伏期、入睡后醒来和睡眠质量的改善显著，但在夜尿症患者中，BBT-I组的改善减弱，解决夜尿症可能会提高BBT-I的疗效[36]。

4.7 神经发育 失眠症在学龄儿童(6～12岁)和青少年(13～18岁)中的患病率分别为30%和24%。患有精神疾病的儿童群体的患病率更高，有研究表明进行睡眠干预可以改善患有神经发育的儿童和青少年的精神健康问题[37]。

4.8 噩梦 失眠和噩梦的消防员疗法(FIT-IN)是一种根据BBT-I为长期倒班和频繁调度工作的消防员定制的睡眠简短干预措施，结果表明可以显著改善睡眠指数，如减少入睡潜伏期和提高睡眠效率。此外，失眠严重程度、创伤后应激障碍症状、噩梦严重程度和白天嗜睡也有显著改善[38]。

5 思考与展望

失眠的短程行为疗法是从失眠的认知行为疗法中发展而来的，其作为一种更切实可行的治疗失眠的方法为我们以后的研究提供了新的方向，但是在BBT-I的研究中仍存在一些局限性，包括研究样本量偏小，研究结果有待进一步证实；对参与者观察期较短，对治疗康复后的复发情况基本没有涉及；一部分研究没有排除服用催眠药物的参与者，未对药物的影响进行干预；在BBT-I的干预中，随访期间退出的参与者比例较高，需要进一步研究参与者退出的原因。失眠的短程行为疗法在老年人中运用的较多，以后的研究可以增加对青少年的失眠、认知、情绪等多方面的研究。

随着社会不断进步，失眠人群增多，并趋向于年轻化，失眠影响着越来越多的人群，他们面临着生命质量下降、工作动力缺乏等问题，失眠的短程行为疗法由于其疗程短、经济成本低、可由非心理专业的医务人员提供等诸多优势，将在未来睡眠治疗方面发挥重要作用。