老年人常见社区急症—呼吸困难的临床特点及治疗

骆涵泳 李铭麟 崔檬 王佳贺

呼吸困难是一种常见的临床症状，在三甲医院住院病人中有高达50%的发生率，在门诊中发生率达25%[1]。基于人群年龄的研究表明，在社区居住的70岁及以上成年人中，呼吸困难的患病率达到25%～37%[2]。呼吸困难病因广泛，除呼吸、循环等系统常见病理因素外，也可能是久坐越来越多的人群心血管亚健康状况的表现。有证据表明，呼吸困难是肺部疾病病人住院和死亡的预测因子[3]。本文旨在探讨呼吸困难的老年人的临床特点以及治疗方案，以指导临床医生对于这类人群的发现和治疗。

1 老年人呼吸困难的原因

人到35岁之后，各种脏器功能开始发生衰退，而呼吸系统的衰退比较严重[4]。八十多岁时，人体的换气量仅为20岁时的50%。因为步入中老年之后，呼吸肌群机能开始下降，收缩力降低，对肋骨的保护能力也随之下降，肺活量减少，呼吸换气量减少，同时体内的残留气体增加，从而出现各类呼吸系统疾病。所以，老年人的呼吸系统最易出现病变[5]。一项研究表明，大约30%的≥65岁人群反映在日常生活中进行各种活动时会发生呼吸困难，包括在平坦的表面上行走或上坡时[6]。Watson等[7]发现，居住在当地社区的老年人中，多达三分之一的人报告说因劳累而呼吸困难，其发生率与法国和美国的居民相似。在老年人中，30%的呼吸困难可能是多因素的，包括可能未确诊的心脏或呼吸系统疾病、身体健康水平低的老年人体力活动减少以及BMI增加。

目前看来，突发的呼吸困难现象大多是由于肺部病变或者心血管疾病所致，但是二者在临床特征以及诊断标准上都有着较大区别。据研究统计，发生急性呼吸困难病人的平均年龄是68岁，最常见的原因是失代偿性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞和哮喘[8]。其中，单一肺部疾病引起呼吸困难的概率远小于充血性心力衰竭，表明充血性心力衰竭一般是老年人呼吸困难的第一原因，并且心力衰竭与冠状动脉病变(CAD)、结缔组织疾病(如类风湿性关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮)以及内分泌紊乱(如高血糖、甲状腺功能失调、生长激素缺乏)、高血压、瓣膜性心脏病等息息相关。

2 老年人呼吸困难的临床特点

2.1 心源性呼吸困难 心源性呼吸困难是指由心脏疾病造成的呼吸困难，其中心力衰竭是心源性呼吸困难最主要的原因。虽然共识指南倾向于用心力衰竭一词来指代那些已经确立的慢性疾病，但急性心力衰竭被定义为症状和体征急性发作或加重，需要静脉注射治疗。需要住院治疗的急性心力衰竭往往发生在老年人群中，女性病人的比例略高于男性[9]。英国国家统计的数据表明，入院期间心力衰竭的死亡率大约为10%，出院后30 d的总死亡率为6.5%，1年内的总死亡率约为30%[10]。急性失代偿性心力衰竭(ADHF)也是一种常见的、可能致命的心功能不全的原因，可表现为急性呼吸窘迫。在ADHF中，肺水肿使液体在间质和肺泡空间快速积累，导致明显的呼吸困难。欧洲心脏病学会把超声心动图视为评估心功能的重要标准。左心收缩功能障碍的标准定义是LVEF<50%；而左心舒张功能不全，包括左心松弛延缓、限制性充盈以及假性诊断的标准，亦遵循了欧洲慢性心脏病学会的标准定义[11]。在病史和体格检查中，必须考虑到心力衰竭的表现可能因每个病人而异。典型临床特点是不断加重的呼吸困难，例如在用力时、平躺时、休息时、夜间或运动时呼吸困难，以及腿部的肿胀、腹水等不适。如果病人过去有心力衰竭的病史，要问他们这与以前心力衰竭发作或急性失代偿时的表现是否一样，同时也要考虑病人症状的非心脏和其他原因。更重要的是要确保有广泛的鉴别诊断，避免误诊。

2.2 肺源性呼吸困难

2.2.1 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：当病人出现急性呼吸困难时，除上述可能危及生命的心源性病因外，还应考虑到肺源性相关疾病。ARDS是指迅速进展的，且伴有非心源性肺水肿以及由于肺部和非肺部损伤所导致的急性通气障碍[12]。临床上常表现为干咳、咯血痰、胸闷、极度缺氧等。ARDS只发生在少数有危险因素的病人中。ARDS的进展通常很快，大多数后来发展为ARDS的病人在住院的最初12～48 h内就会发展为ARDS[13]。临床评分也被用于预测高危病人是否会发生ARDS，其中最重要的评分系统是肺部损害的评估(LIPS)。LIPS可以整理出包含易感危险因素、合并症和急性生理变量在内的所有可用的相关临床信息，并得到风险评分，分数越高，说明发生ARDS的可能性就越大[14]。

同样，在评估疑似ARDS病人的可能致病菌时，还应考虑几个因素：感染是社区获得性感染还是院内感染，其他重要因素包括年龄、是否存在合并症、接触史和疫苗接种状况。除了常见的病原体外，医生还应考虑其他不常见但重要的病原体，这些病原体与某些地理分布或特定的旅行或居住暴露有关。临床上大量研究已证实，病毒感染后的病人气道黏膜上皮被破坏，受体裸露在外，人体气道功能和免疫学调控均发生了变化，常可继发于细菌病毒感染，而对混合病毒感染的老年病人来说，其预后一般均不好，所以防止病毒感染也是改善预后的关键措施之一。

2.2.2 急性肺栓塞(PE)：PE是一种常见的死亡原因，每年造成5～20万人死亡。65～69岁的人PE年患病率约为1.3/1000，而85～89岁者平均年患病率约为3.1/1000。随着年龄的增长，腿部肌肉减少和灵活性降低可能会导致静脉血流速度减慢，这些生理变化可能使老年人易患血栓栓塞症。且随着年龄增长，血栓栓塞症的特殊危险因素发生率也会增加，如充血性心力衰竭、卒中和髋部骨折等。

PE的诊断可能是一个挑战，特别是在老年人中，因为很难将他们的症状与其他不太严重的疾病区分开来。肺栓塞的风险因素包括癌症、肥胖以及既往的深静脉血栓(DVT)或PE史、静脉曲张、最近的手术、住院和固定或在过去12周内的肢体创伤。静脉血栓栓塞(VTE)的家族史也被确定为病人发生VTE的危险因素。因此，对于有VTE家族史并因胸痛和呼吸困难等症状到急诊科就诊的病人，VTE的评估应该是强制性的[15]。广泛使用的评分工具有助于计算病人发生PE的概率。威尔斯评分是英国使用最广泛的PE预测指标，它根据病人的风险因素对病人发生PE的可能性进行评分。D-二聚体试验是筛查VTE的一种相对简单的检查，但其特异性不足[16]。CT肺血管造影(CTPA)被认为是诊断急性PE的金标准影像方法。

3 治疗

3.1 心力衰竭的治疗 心力衰竭是可以预防的，美国心脏病学院和美国心脏协会修改了急性心力衰竭的分类方案，以便早期识别尚未发生心脏结构异常的病人并进行适当治疗。按照最新指南，同时治疗收缩期和舒张期高血压可减少约50%的心力衰竭风险。

对失代偿期的心力衰竭病人，可连接心电监测，一旦出现缺血或心动过速，可进行静脉注射和吸氧。药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、强心药物等。大部分发生心力衰竭的病人，均有一定形式的液体容量过载。美国心脏学会和美国心脏病学会指南推荐静脉注射环状利尿剂来治疗心力衰竭，认为静脉给药比服用利尿药更有效。其中，呋塞米是治疗急性失代偿性心力衰竭和肺水肿的常用药物，因为它同时具有抗血管收缩和利尿作用。急性失代偿性心力衰竭伴高血压病人和急性肺水肿病人都可在血管扩张剂治疗中受益。毛细血管扩张有助于减轻肺血管充血，并减轻左心房前负荷和后负荷。在急性失代偿期或肺水肿时，硝酸甘油最好舌下含服或静脉注射，对心源性休克或有终末器官功能障碍迹象的病人应额外选择强心药物治疗。

3.2 ARDS的治疗 ARDS也属于多脏器功能衰竭的一个重要组成部分，原病变引起了系统性全身炎症反应综合征，并引起了包括急性肺部损害在内的多脏器损害。几十年来，临床医生和研究人员一直在想，在病人达到ARDS诊断标准之前即在急性肺损伤进展早期实施预防性治疗是否可以改善临床结果。但是，大多数专注于使用药物疗法预防的试验结果不理想。有研究人员评估了皮质类固醇预防高危病人ARDS的作用，但没有证据表明它有好处，且在老年人中，各器官功能反而因药物的使用造成了不同程度的损害。

目前，对ARDS的治疗主要侧重于新发感染的发现与处理、人体呼吸支持方法(包括氧气补充和正压通气)、仔细的液体管理(如果病人休克，这一点尤其重要)以及一般的对症支持方法。同时，为了最大限度地提高疗效，ARDS的治疗应该在病人病程的早期就开始。尽管优化了标准疗法，但一些病人的临床病情仍在继续恶化。在这种情况下，临床医生可能会考虑使用所谓的抢救疗法。尽管还没有明确的抢救疗法被证明是有益的，但多项研究表明提早干预是有价值的[17]。

对于可能导致ARDS的许多肺部感染，在针对肺部感染进行抗菌治疗时，临床医师仍须充分考虑抗生素效能(对生物体的最小抑菌浓度)、抗生素耐药的危险性、抗生素渗透肺部组织的时间以及在肺部渗透的时间速率。持续输注能够提高抗生素达到最低抗菌浓度的时间，并且现已被证明能够提高部分抗生素的有效性[18]。另外，也有些病人会有急需外科处理的传染病，包含局限性或弥漫性腹膜炎、软组织感染(包含坏死性筋膜炎)和脓胸，可能需要胸腔置管引流。ARDS诱发的多器官功能衰竭使其死亡风险大大提高。所以，在老年病人出现原有疾病无法解释或者常规给氧方式不能改善的呼吸困难时，要注重准确识别老年人的常见危重疾病和ARDS，并力求早期治疗，以提升抢救水平，降低病死率。

3.3 PE的治疗

3.3.1 溶栓治疗：欧洲指南建议，临床病情不稳定的病人入院时出现亚大规模或大量PE且没有任何禁忌证时，应进行溶栓治疗[19]。然而，人们仍然担心溶栓治疗可能导致不良反应，如大出血或轻微出血。由于担心发生不良出血事件，溶栓治疗在临床实践中未得到充分利用。另外，体外膜肺氧合(ECMO)也是高危PE病人心肺支持的一种治疗选择。然而，对于ECMO在高危PE病人中的应用还没有明确的共识。静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)本身不影响肺血栓的溶解，但它可为不稳定的病人或心脏骤停病人提供适当的血流动力学和呼吸支持，并为确保肺再灌注治疗或自发溶栓提供宝贵的时间窗口。

3.3.2 抗凝治疗：对大规模或亚大面积PE的病人进行抗凝疗法时，一般是从皮下低分子肝素(LMWH)入手，或改用直接的口服抗凝剂(DOAC)。在过去的十年里，用于预防和治疗VTE的华法林已经发生了转变，它以前是唯一被批准用于预防和治疗VTE的口服抗凝剂。与华法林不同，新型口服抗凝剂只抑制凝血过程中的一种成分，与华法林相比，病人不需要在使用这些药物时动态监测其国际标准化比率(INR)。因此，DOAC通常比华法林更安全。然而，由于DOAC是由肾脏排泄的，它们不能用于有严重肾损害的病人。

综上，临床医生应该遵循指南来评估病人发生PE的可能性，如果需要的话，应先进行D-二聚体检查，然后决定是否需要进行影像学检查。在实践中，对可能诊断为PE的病人的评估往往做得很差，而且由于病人通常出现非特异性症状，诊断可能很困难。我们认为，医生对每个病人都应进行仔细的评估，进行最适当的和临床上有指征的检查，有时可能需要多学科团队的综合建议，以确保正确处理病人。需要注意的是，不要让病人接受不必要的侵入性检查，这些检查可能会对病人造成伤害，并增加医疗的成本。

4 总结

从临床评估的视角考虑，呼吸困难的老年病人大致有两种：一类是呼吸系统新发不适的病人，其呼吸困难的根本原因尚未明确；另一类则是已有心血管、呼吸系统病变的病人，他们的呼吸困难程度不断恶化。针对前者，评价的重点是发现可能的变异或诊断；而针对后者，目标则是鉴别是否出现了已有病变的变化或有新问题的发生。针对新发生呼吸困难的病人，病史和体格检查仍然是诊断的主要依据。

如果仍然难以诊断或无法解释症状，应及时进行专科转诊，可能有助于确定潜在的可治疗的原因。另外，老年人突发呼吸困难、胸闷时，亦应考虑自发性气胸、心包积液或胸腔内肿物等。在大多数心肺疾病中，都不同程度地存在着呼吸需求增加和呼吸机能改变。除了实验室、放射学和临床研究外，病人用来描述呼吸不适症状的词语或短语可能有助于深入了解潜在的病理生理机制。例如，胸闷气短可能是因支气管收缩引起的呼吸困难；缺氧和无法深呼吸的感觉，可能代表了呼吸动力增强但潮气量有限，通常与动态极度通气和其他以限制性机制为特征的情况有关(例如心力衰竭或肺纤维化)。最后，新的诊断方法可能会提高我们识别和治疗呼吸困难的能力，增加对长期以病人为中心的重要性的理解，可能会改善这些老年病人的预后，提高他们的生存质量。