老年人抽搐的临床特征与治疗

王昊 刘焕兵

抽搐是指四肢、躯干与颜面骨骼肌非自主的强烈收缩或抽动，可引起关节运动和强直、甚至窒息。抽搐的发生机制目前尚未完全清楚，可能与运动神经元的异常放电、低血钙等因素有关。老年人抽搐最常见的病因是癫痫，癫痫的患病率和发病率随着年龄的增加而增加。有资料显示，55～64岁人群癫痫发病率为0.7%，85～94岁人群为1.2%[1]。其他因素如感染、中毒、心血管疾病、精神疾病也可导致抽搐发作，因而正确识别病因对于抽搐的治疗至关重要。本综述就引起老年人抽搐的几种病因详述老年人抽搐的临床特征和治疗。

1 老年人抽搐的临床特征

面对突发抽搐的老年人，尽快发现其病因，对于疾病的诊断与治疗都非常重要。常见的病因与临床特征如下。

1.1 脑部疾病 目前认为老年人抽搐最常见的病因是癫痫。癫痫于各种场合下均可发作，多数无精神诱因，因发作类型不同而表现各异。可表现为肢体和躯干的强直、阵挛、强直-阵挛发作、肌阵挛发作等，多数发作类型有意识障碍，可伴有双眼上吊或向一方注视、尿失禁、舌咬伤等，部分病人有脑电图异常。发作过后病人意识多在10～30 min内恢复，发作后常感头痛、头昏、困倦等。大部分的研究都表明，老年人癫痫发作的最主要原因是脑血管病。一项基于人群的回顾性研究对50岁后开始癫痫发作的2367例病人(1017例女性和1350例男性)进行了回顾性分析，发现新发癫痫最常见的危险因素是卒中，20%的50～59岁病人和近50%的70～79岁病人的新发癫痫均与卒中有关[2]。一项有关卒中后癫痫(PSE)的发病率的前瞻性研究显示，213名受试者(6.4%)首次诊断卒中后3个月、1年、5年和10年的PSE发生率分别为1.5%、3.5%、9.0%和12.4%[3]。其中急性症状性癫痫发作、严重的卒中、累及大脑皮层的梗死和大动脉粥样硬化引起的卒中更易导致癫痫发作[4]。在50～69岁病人和70岁以上病人中，第二个最常见的危险因素分别是肿瘤和痴呆。在所有肿瘤类型中，癫痫最常见于胶质神经元肿瘤(70%～80%)，大约20%～50%的脑膜瘤病人和20%～35%的脑转移病人也有癫痫发作[5]。涉及额叶、颞叶和顶叶皮质的肿瘤也更容易引起癫痫，位于皮质灰质的肿瘤，尤其是位于功能区的肿瘤导致的癫痫发作频率更高[6]。一项有关癫痫与痴呆和AD的双向关联的Meta分析中包含11项关于痴呆预测癫痫风险的研究，6项关于AD预测癫痫风险的研究表明，与痴呆和AD相关的癫痫的汇总风险比(HR)分别为2.91(95%CI:2.11～4.01)和3.11(95%CI:2.47～3.90)[7]。Stefanidou等[8]报道的一项参与者年龄均为65岁以上的前瞻性研究中，660名痴呆参与者和1980名非痴呆参与者(对照组)在随访期间有58例发生癫痫事件，其中19例(2.9%)发生在痴呆病人中，39例(2.0%)发生在无痴呆的对照组中，比较痴呆病例与对照组癫痫风险的分析得出的HR为1.82(95%CI：1.05～3.16)。引起癫痫发作的其他危险因素包括创伤性脑损伤、脑炎和原因未明的脑部疾病。一项来自丹麦的有关反复创伤性脑损伤和癫痫风险的队列研究显示，遭受了创伤性脑损伤的167 051名(71 162名女性和 95 889名男性)受试者中，37 200人出现癫痫(17 905名女性和19 295名男性)。与没有脑外伤的受试者相比，第一次和第二次脑外伤后癫痫的相对风险均增加(HR分别为2.04和4.45)[9]。这一结果也提示创伤性脑损伤与癫痫发生密切相关。

1.2 全身性疾病

1.2.1 代谢障碍：(1)低钙血症：血钙<2.2 mmol/L时称为低钙血症。由于钙离子可降低神经肌肉的兴奋性，低钙血症时神经肌肉的兴奋性升高，出现肌痉挛，周围神经系统早期症状为指和(或)趾麻木。轻症病人可用面神经叩击试验(Chvostek征)或束臂加压试验(Trousseau征)诱发典型抽搐。该病可见于维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退等病人。临床发作以手足搐搦为主。实验室检查提示钙、磷代谢异常。甲状旁腺功能减退病人可合并癫痫发作。(2)碱中毒：碱中毒时，游离钙降低，但蛋白结合钙增高，故血清钙仍可正常，也会发生低血钙的临床症状，引起抽搐。呼吸性碱中毒主要见于癔病和过度换气综合征，代谢性碱中毒可由多种代谢紊乱所致，临床表现以手足搐搦为主。(3)尿毒症和肝性脑病：病人出现尿素氮、肌酐、血氨升高，临床发作多表现为扑翼样震颤、肌阵挛和手足搐搦，严重者可出现癫痫发作。(4)低血糖：严重的低血糖可表现为全身强直-阵挛发作。特别是患胰岛细胞瘤的病人可表现为反复的癫痫大发作，发作时血糖极低，静脉注射葡萄糖可使发作缓解。

1.2.2 阿-斯综合征(Adams-Stokes综合征)：阿-斯综合征即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，导致严重脑缺血、神志丧失和晕厥、抽搐等症状。发病时病人突然意识丧失，双眼上翻，瞳孔散大，面色发绀，四肢强直抽搐，可呈角弓反张样。发作可持续10 s左右，心电图有阳性发现，严重者出现呼吸、心跳停止。一项来自日本的病例研究中，一名55岁女性因反复晕厥来院就诊。该病人发作前突然尖叫，很快发生全身阵挛性抽搐。该研究者为病人做了脑电图，在脑电检查中，她出现了全身性阵挛惊厥。几分钟后，她清楚地恢复了意识。在心电图R波消失13 s后，她的脑电图模式突然变为带有肌电图伪迹的全身性高电压，之后开始出现全身性阵挛。这一现象也表明全身性阵挛是由暂时性心脏骤停引起的全脑缺血导致的。在短暂的R波暂停后，她的全身性痉挛终止，逐渐恢复了知觉，脑电图也在同一时间恢复。该病人最终被诊断为阿-斯综合征[10]。

1.2.3 其他：诸多细菌、病毒引起的全身性感染，中毒、风湿性疾病例如系统性红斑狼疮，睡眠呼吸暂停综合征等也可诱发抽搐。

1.3 心因性非癫痫发作(PNES) PNES是指有类似癫痫样表现，而大脑中没有不正常的放电，临床症状多样，常易误诊。多有精神因素为诱因，发作时四肢多伸直，双腕关节和掌指关节屈曲，指间关节伸直，呼之不应，也可表现为四肢无规律的抽动，手足乱舞。可伴哭叫、呼吸急促和(或)憋气，病人多无缺氧、尿失禁或意识障碍表现。查体时病人紧闭双目，有躲避动作，多无阳性体征，暗示能诱发发作或使发作停止。一项回顾性研究显示，在3个月内被认定为癫痫发作的所有就诊者中(n=157)，共有151例(96.2%)就诊者被初步诊断为癫痫发作。在这151例就诊者中，只有84例(55.6%)出现癫痫发作，40例(26.5%)实际为PNES；在1年内出现长期和(或)多次抽搐事件 (n=213) 的病人中，196 例 (92.0%) 被视为癫痫发作，在这 196 例病人中，只有85例(43.4%)出现癫痫发作，97例(49.5%)实际为PNES[11]。该研究表明在急诊科就诊时出现类似癫痫发作事件的大部分人实际上为PNES，而不是癫痫，尤其是那些出现长期和(或)多次抽搐事件的病人，误诊率很高。因而需要早期识别PNES的病人并提供适当的治疗，以避免不必要的医源性伤害。

1.4 药物性抽搐 药物性抽搐是指病人既往无抽搐发作病史，无严重脑外伤，无器质性疾病或严重躯体疾病，在使用了某种药物后出现抽搐发作。药物诱发的抽搐大多与导致脑病的药物中毒有关，同时因潜在的肾衰竭而在老年人中更为常见。最常报告的五类药物是阿片类药物、抗抑郁药、抗惊厥药、抗精神病药和抗生素[12]。

2 治疗

2.1 癫痫的治疗

因老年人大多合并有高血压、糖尿病、冠心病等多种系统疾病。许多病人平常已经同时服用多种药物，其中可能存在着可诱导抽搐或与抗癫痫药物有相互作用的药物。这使临床医生在选择具体药物时需要兼顾各种情况。然而庆幸的是，老年病人对于抗癫痫药物的敏感性更强。Suller Marti等[13]的一项回顾性观察性研究中，123 例病人中61例诊断为癫痫时年龄<65岁(A组)，62例诊断为癫痫时年龄≥65岁(B组)，研究发现B组比A组更容易控制癫痫发作。同样，A组需要3种抗癫痫药物的病人比例显著高于B组，即B组的抗癫痫药物的使用剂量较低。

2.1.1 传统抗癫痫药物：传统抗癫痫药物包括卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠，以上药物目前是临床广泛使用和首选的药物，具有相对安全、价格低廉、购药方便等特点。其中卡马西平和苯妥英钠是 2009年国际抗癫痫联盟(ILAE)治疗指南中 A 级推荐的治疗成年病人部分性发作的药物[14]。由于苯巴比妥有明显的困倦和影响认知功能的不良反应，不提倡在老年病人中长期使用。

2.1.2 新型抗癫痫药物

2.1.2.1 奥卡西平：奥卡西平是卡马西平的10-酮基结构类衍生物，可用于治疗部分性发作、全身性部分性发作。一项Meta分析显示，奥卡西平的总体有效率显著优于卡马西平，总体不良事件以及呕吐的发生率明显低于卡马西平[15]。

2.1.2.2 拉考沙胺：拉考沙胺是一种相对较新的抗癫痫药，其作用机制是增强电压门控钠通道的缓慢失活。目前被批准用于局灶性发作和局灶性至双侧强直阵挛发作的辅助治疗以及局灶性癫痫的单药治疗，其临床疗效、安全性和耐受性已被大量研究证明。一项来自意大利多中心的回顾性研究显示，接受拉考沙胺单药治疗的原发性脑肿瘤病人在3个月时和6个月时分别有64.4%的病人和55%的病人无癫痫发作[16]。 Mascolo等[17]病例报告证实了拉考沙胺的疗效，强调了它在患有多种合并症和多重用药的老年病人中的安全性和耐受性。

2.1.2.3 左乙拉西坦：左乙拉西坦作为一种新开发的抗癫痫新药(吡拉西坦的衍生物)，其疗效及耐受性良好，在临床上用于治疗各种癫痫状态。Gurbani等[18]的一项研究显示，与卡马西平和拉莫三嗪相比，左乙拉西坦具有更高的无癫痫发作率以及更高的耐受性。另一项观察性队列研究表明，左乙拉西坦和拉莫三嗪对新诊断的局灶性癫痫的治疗效果明显优于奥卡西平，且左乙拉西坦的不良反应比拉莫三嗪和奥卡西平更轻[19]。

2.1.2.4 拉莫三嗪：拉莫三嗪是一种电压门控式钠离子通道阻滞剂，可用于癫痫简单部分性发作、复杂部分性发作、原发性全身强直-痉挛性发作以及继发性全身强直-痉挛性发作等。一项多中心随机双盲对照试验表明，拉莫三嗪在≥65岁的病人中耐受性较好[20]。另外一项有关拉莫三嗪治疗癫痫的Meta分析显示，在病人使用丙戊酸治疗失败后，拉莫三嗪治疗总有效率的比值比(OR)为2.21，拉莫三嗪治疗相关癫痫改善率均显著高于其他药物[21]。同时也有研究表明，对于PSE病人，拉莫三嗪单药治疗的病人死亡率明显更低[22]。

2.1.2.5 加巴喷丁：加巴喷丁是目前被认为在老年人群中使用比较安全的新型抗癫痫药物， 可作为单药治疗的首选，也可与其他多种药物同时服用。在一项前瞻性研究中，57名研究者使用加巴喷丁治疗3个月后，超过70% 的病人癫痫发作频率降低了50% 以上，三分之一的病人没有癫痫发作[23]。朱国行等[24]的一项双盲、安慰剂对照研究中，共138例样本，66例难治性癫痫病人接受加巴喷丁200 mg/d治疗，72例接受安慰剂治疗，最终加巴喷丁组有效率(癫痫发作次数减少75%以上)高于对照组，在治疗第4、8、16和20周有显著差异。

2.2 PNES的治疗 由于PNES是因情绪或心理病态所致，临床上隶属于精神疾病，目前的主要治疗方法是心理治疗辅以药物共同治疗。 Haritsa等[25]的一项Meta分析表明，认知行为疗法(CBT)与标准医疗保健(SMC)或舍曲林相结合以及心理治疗PNES，在降低癫痫发作频率和改善心理社会功能方面具有最有效的结果。

3 总结

引起老年人抽搐的病因大致可分为脑部疾病、全身性疾病、精神性疾病、药物诱发。伴随医疗与科技水平的快速发展，医疗设备已可以帮助我们对于抽搐发作病因进行很好的鉴别诊断，同时我们也需关注老年人抽搐时的发作特点，对发病当时的临床表现进行全面了解，综合判断病因，结合病人自身情况合理用药。对于首次发作抽搐的病人进行长期随访，预测再次发作的风险，提前做好预防措施。