社区老年人呕血的临床特点及治疗

辜圆媛 刘焕兵

呕血是指屈氏韧带以上消化道(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、脾及胃空肠吻合术后的空肠上段)疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。近十年来，由于消化性溃疡发病率的下降和内镜治疗的进步，与呕血相关的住院率下降了20%，死亡率从4.5%降至2.1%，但呕血仍是社区常见的急危重症之一[1]。

呕血可涉及多个系统疾病，绝大多数(80%～90%)呕血继发于非静脉曲张原因。常见的非静脉曲张性呕血病因包括：胃十二指肠消化性溃疡(20%～50%)、胃十二指肠糜烂(8%～15%)、食管-贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss 综合征，MWS)(8%～15%)、恒径动脉综合征(Dieulafoy’s Lesion，DL)、上消化道恶性肿瘤等。静脉曲张性呕血主要病因有食管胃底静脉曲张(EV)、门脉高压性胃病(PHG)以及罕见的上消化道异位静脉曲张等[2]。本文主要对社区老年人呕血的临床特点和治疗方法进行综述。

1 老年病人呕血的特点及机制

1.1 非静脉曲张性呕血 和青年人群相比，老年人群往往处于多病共存状态，消化道溃疡，长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素类药物及消化道恶性肿瘤，高龄等是老年人群发生呕血的主要危险因素[3]。

1.1.1 消化道溃疡性呕血：老年病人非静脉曲张性呕血的主要原因为溃疡。幽门螺杆菌感染和服用NSAIDs是消化道溃疡的主要病因。其主要临床表现为以慢性、周期性和节律性为特点的上腹部疼痛，可伴反酸、嗳气和恶心等症状，可出现出血、穿孔和梗阻等并发症，危及病人的生命健康。除此之外，研究表明，年龄、药物使用时间长短、既往胃肠道相关疾病史、联合用药是使用NSAIDs病人发生呕血的危险因素。由于老年人胃肠道神经感知能力下降及NSAIDs的镇痛作用，其腹痛症状常不明显[3]。

阿司匹林作为预防心脑血管不良事件发生的二级预防药物之一，可使胃肠道出血风险增加37%，与氯吡格雷合用，严重胃肠道出血的风险将增加93%[3]。

糖皮质激素参与一系列代谢、抗炎、免疫抑制过程，广泛应用于临床诊治中。以往的动物实验提示，糖皮质激素可使体内的胃蛋白酶、胃酸的分泌量增加，腐蚀消化道的黏膜，造成呕血、穿孔等危急并发症。同时，糖皮质激素对肉芽组织生成有抑制作用，可延缓溃疡的愈合[4]。

1.1.2 恶性肿瘤：肿瘤相关胃肠道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)在胃肠道出血事件中占5%。GIB相关的肿瘤可为原发性胃肠道肿瘤、胃肠道转移性或局部浸润性肿瘤[5]。老年人群出现与进食无关的无明显规律的慢性上腹部疼痛，且伴有消瘦、贫血时，应警惕恶性肿瘤。GIB往往具有发病突然、发展迅速、病情危重等特点，需立即行内镜下治疗。

1.1.3 MWS：MWS指大量饮酒后呕吐时腹内压骤然升高，食管下段和(或)食管胃贲门连接处黏膜撕裂而引起的上消化道出血[6]。MWS多发生于老年男性，主要临床表现为大量呕血、便血、黑便、腹痛、胸痛等。MWS出血迅速，短时间可出现休克症状，甚至死亡。经止血治疗后仍有较高的再出血风险。

1.1.4 DL：DL是严重上消化道大出血的一个重要原因。先天发育异常的Wanken纤维束将恒径动脉与黏膜固定，形成黏膜易损区。在大量饮酒、吸烟、胆汁反流的刺激下，胃黏膜发生糜烂。老年人群血管管径扩张，黏膜萎缩，导致恒径动脉在胃蠕动产生的切割力的作用下更易发生破裂。DL常见于老年男性的胃右侧壁。DL出血前无明显腹痛等不适，以反复发作性呕血和柏油样大便为主要表现，可进展为失血性休克，死亡率高[7]。

1.2 静脉曲张性呕血

1.2.1 EV破裂出血：食管静脉曲张是指肝硬化时血管阻力和门静脉血流增加，门静脉压力升高而导致的食管远端静脉异常扩张。每年约有4%的肝硬化EV病人发生静脉曲张破裂出血，出血后6周内的死亡率高达25%[8]。

1.2.2 PHG：PHG在门脉高压人群中发病率为10%～80%，而在肝硬化病人中的发病率从20%～98%不等。有研究发现，当肝静脉压力梯度≥12 mmHg时，PHG发病率明显增加[9]。

2 病情评估

入院后对病人进行评估是必要的，临床常采用Glasgow-Blatchford Score(GBS)评估病人病情，判断是否需要住院治疗；采用AIMS65评分、Progetto Nazionale Emorragia Digestiva(PNED)评估病人死亡率；其余评分还有Rockall评分等。Laursen等[10]最新研究发现，ABC评分在结合年龄、血液检查及共病情况后，对30 d死亡率的预测效果优于PNED和AIMS65评分，其有助于医生分配医疗资源以及更准确地向病人家属交代病情。

对于静脉曲张呕血病人的预测，一项回顾性研究发现，对于PLT≤150×109/L且瞬时弹性成像测量肝硬度≥20 kPa的病人，使用多个指标评估优于单一指标，结合血清白蛋白、凝血酶原时间、高尔基体蛋白73和Child-Pugh评分预测肝硬化食管静脉曲张出血(特异性为86.9%)，可提高诊断性能[8]。

3 药物治疗

呕血的药物治疗主要有质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)、血管活性药物、抗生素、非选择性β受体抑制剂(nonselectiveβ-blockers，NSBBs)等。

3.1 PPI PPI可以使胃内维持较高的pH值，防止上消化道出血病人的纤维蛋白溶解，并确保黏液-碳酸氢盐屏障的完整性。但考虑到PPI的药物价值与不良反应，如艰难梭菌感染、肺炎和绝经期骨折等，目前国际上对于内镜前PPI的启用时间仍有争议。一项前瞻性、多中心的随机对照试验(RCT)中，PPI治疗组和对照组高风险出血病灶的出血率分别为51.8%和53.4%，未发现内镜前使用PPI在减少非溃疡性出血方面有显著治疗作用[11]。

3.2 血管活性药物 血管活性药物如特利加压素、生长抑素等，可使内脏动脉血管收缩，常用于静脉曲张性呕血。研究显示，内镜前使用血管活性药物可以减少内镜检查时的活动性出血，提高止血成功率[12]。

3.3 预防性使用抗生素 细菌感染是肝硬化急性静脉曲张破裂出血(acute variceal bleeding，AVB)病人的主要并发症。在没有应用抗生素预防感染的情况下，35%～66%的病人在出血后5～7 d发生细菌感染，并且这种风险在Child Pugh分级为 C的病人中尤其高。预防性使用抗生素可将细菌感染的发生率降低到10%～20%，提高生存率[13]。

3.4 NSBBs NSBBs已成为预防和治疗肝硬化门脉高压症、静脉曲张破裂出血等并发症的主要药物。Bultas等[14]认为，NSBBs在晚期肝硬化病人中可以谨慎使用，但是关于最佳剂量，以及急性失代偿发作后可否安全重启药物，仍然存在疑问。

4 内镜治疗

非静脉曲张性呕血病人的标准内镜治疗方法有内镜下注射肾上腺素、热凝法和止血夹。新型内镜治疗方式有OTSC吻合夹、止血粉和内镜缝合装置。静脉曲张病人的内镜治疗包括：内镜下静脉曲张结扎术(endoscopic varices ligation，EVL)、超声内镜引导下弹簧圈置入联合组织胶注射、止血粉、内镜下凝血酶喷洒、自膨胀金属支架(self-expandable metal stent，SEMS)、经颈静脉肝内门体分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和球囊阻断逆行经静脉闭塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)、经导管血管栓塞术(trans-arterial angiographic embolization，TAE)等。对于内镜治疗的时间目前建议在24 h内进行。Lau等[15]的试验证实，过早行内镜治疗并不能改善病人预后。

4.1 热凝止血 热凝止血是一种应用广泛的内镜止血方法。以往设备中单极电凝的再出血、穿孔风险很高。双极电凝导管由绝缘陶瓷基柱组成，正极温度<80 ℃，较加热器探头温度(250 ℃)低，可以减少对周围组织的损伤，降低穿孔风险。一项RCT结果显示，双极电凝法有更高的初次止血率，可缩短总止血时间，且穿孔风险较低，尤其对于Forrest Ⅱa病变[16]。

4.2 内镜下使用止血粉 止血粉对于恶性肿瘤引起的弥漫性上消化道出血有即时止血的效果。TC325止血粉是一种具有吸附特性的矿物粉末，与胃肠道中的水分接触时可在解剖复杂的出血部位形成一个稳定的止血屏障，使手术视野变清晰，便于医生下一步操作。两项RCT显示，使用TC325止血粉的病人即时止血成功率高，再出血率较对照组更低[18-19]。但是有文献提示，TC325存在穿孔、梗阻和全身栓塞的风险。另一项回顾性试验使用了UI-EWD止血粉，这是一种具有生物相容性和高黏性特点，不会造成导管堵塞的水凝胶。该试验中未发生与UI-EWD应用相关的不良事件。研究者认为接下来的RCT需要扩大样本量来确定止血粉止血后再出血的危险因素[5]。

4.3 TTSC内镜夹和OTSC吻合夹 传统TTSC内镜夹(Through-the-scope clip)是胃十二指肠消化性溃疡出血的一线治疗方法。但其对基底纤维化、活动性出血和解剖位置复杂的溃疡(如胃小弯、贲门、十二指肠后壁内溃疡)的止血效果有限。OTSC吻合夹(Over-the-scope clip)能有效阻断有近期出血特征的部位的动脉血流，降低再出血率，常用于TTSC内镜夹或联合疗法止血失败的严重出血病人。一项回顾性研究结果显示，OTSC吻合夹比TTSC内镜夹联合治疗手术时间短(P<0.01)[19]。

4.4 内镜缝合装置 内镜缝合技术适用于体弱多病、不能承受手术的老年病人。在一项长达9年的研究中，内镜缝合技术的临床成功率达到74.2%，特别是对内窥镜缝合不太常见的适应证，如边缘溃疡或憩室固定效果显著，但是对于接受过放疗或恶性肿瘤相关切除术的病人临床成功率特别低[20]。为避免偏倚，未来还需将支架位置统一后行进一步研究。

4.5 EVL EVL主要依靠机械阻断静脉曲张血流来止血，是标准和首选的治疗方式。作为内镜下硬化注射(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)的替代疗法，EVL可以更快地根除静脉曲张，减少再出血、胸痛、吞咽困难和食管狭窄等并发症发生率。Wang等[21]的回顾性研究显示，EVL+EIS组的再出血率和复发率显著低于EVL组(分别为2.3%和15.0%；9.1%和27.5%)。

4.6 超声内镜下弹簧圈置入联合组织胶注射 组织胶注入曲张静脉后可在数秒内聚合、固化，达到阻塞血管、栓塞止血的目的。超声内镜可以在大量出血视野模糊时评估曲张静脉大小和血流动力学[22]。超声内镜引导下弹簧圈置入联合氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate，CYA)组织胶注射(EUS-guided coil and cyanoacrylate injection，EUS-CCI)已经被证实为急性出血治疗和一、二级预防的有效手段。一项Meta分析显示，EUS-CCI在预防闭塞性、复发性再出血方面有效[23]。但是有报道指出，CYA有可能导致严重的血栓及栓塞并发症(如卒中和肺栓塞)，还需进一步研究改善预后[24]。

4.7 内镜下凝血酶喷洒 凝血酶通过将纤维蛋白原转化为纤维蛋白凝块起到止血作用。Gillespie等[24]的一项回顾性研究证实，和内镜下组织胶注射相比，内镜下凝血酶喷洒对胃静脉曲张和其他门脉高压相关出血有效且安全，易于使用。

4.8 SEMS SEMS是一种置于食管下段可拆卸的覆膜金属支架，用于难治性静脉曲张出血，可原位放置长达2周。但由于支架的持久性较短，目前还没有支架相关并发症的明确定论，以往文献提及的并发症有支架移位(38%)、食管糜烂/溃疡(28%)、吸入性肺炎、支气管受压伴呼吸窘迫、心脏骤停和其他感染等[25]。

4.9 TIPS TIPS使门静脉血流入低压肝静脉，最终流入下腔静脉，以缓解肝硬化病人的门脉高压。其被用于管理肝硬化门脉高压急性或复发性静脉曲张出血和难治性腹水病人[43]。一项Meta分析[26]显示，与10 mm覆膜支架组相比，8 mm覆膜支架组1年或3年总生存率更高，疗效更优，肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)发生率更低(P<0.05)。TIPS支架置入时应优先选择8 mm覆膜支架。但目前为止，TIPS导致的HE还有待改善。Zuo等[27]的一项荟萃分析结果显示，通过左门静脉(portal veins，PV)进行的TIPS术后HE的发生率较右PV组更低。

4.10 BRTO BRTO是一种使用硬化剂来消除静脉曲张的介入手术。一项回顾性研究显示，BRTO组的再出血率低于CYA组，认为BRTO在预防胃静脉曲张再出血方面有效[28]。

4.11 TAE TAE可降低呕血病人再出血率，用于治疗难治性胃肠道出血，尤其是食管血管出血。

5 展望

老年人呕血主要分为非静脉曲张性和静脉曲张性呕血。目前对于老年病人呕血的药物及内镜治疗研究已经取得了一定的进展。但是内镜治疗前PPI的用药指征、肝硬化失代偿期呕血后NSBBs使用剂量以及内镜缝合装置置入部位等需要进一步的临床研究来规范治疗。对于CYA组织胶注射、止血粉治疗后可能发生栓塞，TIPS治疗后有HE风险及其他内镜治疗后所带来的并发症、死亡率、再出血率、住院费用的改变仍需更多的RCT研究来明确。