老年人常见社区急性中毒的临床特点及治疗

李铭麟 李诞 骆涵泳 王佳贺

1 背景

中毒一直是人类生活中不可避免的一部分，其又分为急性中毒与慢性中毒，大多数病例属于急性中毒。急性中毒是指通过皮肤、黏膜、呼吸道、消化道等一种或多种途径在短时间内与毒物发生接触，并与体液、组织发生反应，导致机体内环境失衡，器官功能紊乱，乃至全身损伤。急性中毒类型多样且病情变化迅速，其特点是起病急骤、毒理复杂、反应剧烈、抢救艰难、死亡率高，是当前医疗卫生系统需要面对的严峻现实。随着急性中毒的原因和科学认识不断更新，相应的检测设备和诊疗技术如中毒标志物检测、毒物清除、新药品研制等日趋完善，急性中毒病人的治愈率逐步提高，住院时长及死亡率逐渐下降。

根据当前人口老龄化的发展趋势，60岁以上的人口数量在2050年将占全世界的38%，因此，人口老龄化是全球最重要的医疗和社会人口问题[1]。而当急性中毒发生在社区老年人群体中时，会更具特异性与复杂性。由于这一亚组病人有各种共病，可直接或间接影响病人服用毒物的药代动力学以及治疗药效学[2]。同时，可能有相当一部分社区急性中毒病人没有选择到医院就诊，因此，社区老年人急性中毒的诊治更加困难，后果也更加严重。关于社区老年人急性中毒的研究较少且一直未被总结。因此，本文对近年来社区老年人急性中毒的临床特点及治疗策略的相关研究进行综述，以期为制定社区老年人急性中毒防治对策提供参考。

2 老年人常见社区急性中毒的流行病学

截至2021年，仍有超过一半的世界卫生组织(WHO)会员国家没有建立毒物中心，目前仍无法完成基于全球的中毒统计。据不完全统计，每年意外中毒导致全球约86 400人死亡，死亡率为1.2/10万人[3]。全球疾病负担研究系统分析了1980～2017年195个国家和地区显示，2017年70岁以上的老年人群因药物不良反应致死人数为44.5/10万人，与2007年相比大幅升高[4]。

WHO最新的统计结果显示，在中国因意外急性中毒死亡的人数为1.79/10万人[1]；>60岁老年人急性中毒在所有年龄组别中的构成比是8.71%，而根据职业划分急性中毒类型时，农民与工人的占比超过一半，这也从侧面反映出社区或基层的急性中毒情况更加严重[5]。中国疾病监测点系统报告了2006～2016年67 713起中毒死亡事件，其中61%为男性，76%为农村人口，农村地区的中毒死亡率是城市地区的2.1～2.8倍[6]。

3 老年人常见社区急性中毒的原因和途径

3.1 意外和故意中毒 急性中毒的主要病因为对毒物无意或有意的暴露。研究表明，大多数病人是在无意中接触了毒物，因意外接触毒物导致死亡的病例逐年增加，其流行率的上升可能是由于工业化速度的快速提高以及可用化学品的数量和类型的增加[2,5,7-8]。因故意中毒(自杀)死亡的病例逐年减少，但是其比例仍然占很大一部分，而且故意中毒主要发生在成人，尤其是中老年人群[8-9]。根据之前的研究，大约90%的老年人自杀死亡案例都有潜在的精神障碍疾病[10]。各种慢性疾病、经济不安全感、社会忽视和抑郁等会增加老年人群自杀式中毒的风险[11]。

3.2 中毒途径和毒物类型 急性中毒可由消化道、呼吸道、皮肤、注射等途径引起，以消化道为主。全球疾病负担系统对195个国家和地区近40年的中毒类型分析显示，药物中毒是急性中毒的首要原因[4]。并且，单药中毒是急性中毒的最常见原因，极大部分的病例暴露与单一毒物有关[9]。急性中毒的趋势和原因因地理区域而异。在大都市，使用止痛药、镇静剂和抗抑郁剂中毒的报道更为常见，而在农村地区，农药中毒更为常见[12]。研究表明，在二级医院等基层社区医院，酒精中毒、药物中毒以及农药中毒为最常见的三种急性中毒类型[5]。

急性药物中毒最常见的药物主要是抗抑郁药、镇痛药、镇静催眠药、抗组胺药、心血管类药物等；急性农药中毒最常见的原因和病死率最高的是有机磷、百草枯[13-14]。其他的一些社区老年人中毒类型如一氧化碳中毒、食物中毒(毒蕈中毒等)、鼠药中毒等也不容小觑。此外，环境污染和职业暴露(重金属、杀虫剂、溶剂、油漆、清洁剂和工业气体排放)对意外中毒的发生和发展构成越来越大的风险[15]。

老年人急性中毒的机制具有特殊性，其表现形式和并发症与年轻人不同。研究显示，超过一半的老年病人患有并存疾病，同时服用多种药物，且大多数病人有药物滥用史[2]。这导致老年病人对药物的敏感性增加，并延长了它们的作用时间，特别是那些作用于中枢神经系统的药物[16]。因此，对于社区老年人群不仅要加强防控其意外中毒的发生，也要特别关注老年人的自杀式中毒情况。

4 老年人常见社区急性中毒的临床表现、识别诊断和紧急救治

急性中毒的症状和体征差别很大，包括心律失常、低血压、瞳孔缩小、中枢神经系统抑郁、谵妄、体温过低和呼吸系统抑制等，严重时足以导致多系统器官功能衰竭[17]。急性中毒综合征主要包括[13]：胆碱样综合征(包括毒蕈碱样综合征和烟碱样综合征)、抗胆碱综合征、交感神经样中毒综合征、麻醉样综合征、阿片综合征和戒断综合征；此外，还必须重视病人的某些特殊中毒表现，如阵挛性惊厥或癫痫发作，呕吐物或洗胃液的颜色异常，尿液颜色异常，皮肤颜色异常以及特殊气味等。如果及早识别和诊断中毒，并迅速启动适当的诊断和支持性护理，大多数病例的预后良好[18]。

4.1 药物中毒

4.1.1 抗抑郁药：抗抑郁药物虽然可以控制并改善病情，但抗抑郁药也可作为情感障碍病人完全自体药物中毒自杀的一种方法。(1)临床表现：抗抑郁药物中毒可出现抗胆碱综合征和戒断综合征。(2)识别诊断：病史询问结合症状体征、毒物检测、血液及尿液化验等。(3)紧急救治：目前没有特效解毒药，故主要采取对症、支持等疗法以降低中毒后对机体脏器的损害，尤其着重于对5-羟色胺综合征、癫痫发作、肝损伤、心律失常、神经肌肉震颤、酸中毒等的处理。

4.1.2 镇痛药：目前临床上的主流止痛药分为非阿片类镇痛药(以NASID为主)以及阿片类镇痛药两大类。引起急性中毒的主要是阿片类药物。(1)临床表现：阿片类药物滥用在临床实践中导致了很多不良反应，包括药物使用成瘾、过量、耐药性以及心肌梗死[19]。因过量服用导致急性中毒会表现出交感神经样中毒综合征、麻醉样综合征、阿片综合征和戒断综合征。(2)识别：可以通过针尖样瞳孔、失去意识和呼吸困难这三种体征和症状的组合来确定阿片类药物过量中毒。(3)紧急救治：如果病人能获得基本的生命支持并及时服用纳洛酮，阿片类药物服用过量导致的死亡是可以避免的。

4.1.4 抗组胺药：抗组胺药如苯海拉明、肌肉松弛剂如环苯扎林和膀胱过度活动症药物如奥昔布宁具有很强的抗胆碱能作用，这些抗胆碱药物在老年病人中耐受性差，常导致中毒。(1)临床表现：发热、头痛、烦躁不安、听觉障碍、视力障碍、口渴、厌食、呼吸表浅、心动过速、恶心、呕吐、尿频或排尿困难、血尿、便秘或腹泻、运动障碍等；严重时可出现惊厥、昏迷，甚至呼吸麻痹和心脏抑制。(2)识别：同镇静催眠药。(3)紧急救治：采用洗胃、催吐及导泻清除毒物，静脉补液改善酸碱失衡及促进毒物排泄、对症治疗、静脉注射解毒剂组胺；有抑制症状发生时，忌用中枢兴奋剂以防引起抗组胺类药的中枢激动效应而导致惊厥。

4.1.5 其他常用药物：老年病人过量服用降压药、降糖药、降脂药、强心药、利尿药及多药服用会导致急性药物中毒，主要表现为间歇性低血压、晕厥或跌倒，严重时甚至死亡。对慢性病用药过量导致的急性中毒仍需大量循证医学研究去证明治疗方法的有效性。目前更为强调的是通过改善生活方式去预防慢性病的发生，长期监测并调整治疗方案来预防药物中毒。

4.2 农药中毒

4.2.1 有机磷农药中毒：有机磷农药中毒在过去乃至现在仍是发展中国家农村地区的重要的疾病负担，故意中毒的占比更多，病死率高达15%。当急性有机磷农药中毒发生在老年人身上时，由于其身体机能降低或者多病共存、多药共用等复杂的生理病理情况，可导致更加严重的后果。(1)临床表现：胆碱能危象主要包括毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状；典型的中毒症状包括：呼出气大蒜味、瞳孔缩小(针尖样瞳孔)、大汗、流涎等。(2)识别：明确的毒物接触史；临床表现及体格检查：具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现；辅助检查：胆碱酯酶活力明显降低或血、尿、粪便或胃内容物中检测到有机磷农药或其特异性代谢产物成分。(3)紧急救治：现场抢救，注意及时评估并保持生命体征平稳，尽快隔绝毒物暴露，条件允许时应尽快予以解毒药处理或及时转移至有抢救条件的医疗机构；毒物通过皮肤或眼部吸收的应立刻进行全面清洗，接触途径是消化道的应尽快予以洗胃、吸附、导泻等；解毒剂如肟类复能剂(氯磷定)和抗胆碱能药物(阿托品)早期、足量、足疗程应用；血液净化治疗；脂肪乳剂；输血治疗；并发症的防治；全身及脏器功能支持治疗等[20]。

4.2.2 百草枯中毒：百草枯毒性强，目前仍未研发出特效解毒剂，病死率高达50%～70%。(1)临床表现：百草枯的局部接触就会造成严重的接触性皮炎和黏膜化学烧伤。而经消化道中毒者可出现严重的消化道症状如口腔、食管黏膜糜烂溃疡及呕血，严重者并发胃穿孔等。各个系统相关的严重症状均可出现，其中肺部损害尤为明显且最剧烈。大量口服者，常在数天内因急性呼吸窘迫综合征死亡；非大量摄入者呈亚急性经过，2～3周呼吸困难达高峰，病人常死于呼吸衰竭。(2)识别：百草枯服用或接触史，临床表现及血、尿百草枯浓度测定。(3)紧急救治：目前在医学上没有关于急性百草枯中毒的特效解毒方法。及时、主动地采取措施排除已侵入机体内的毒物是有效抢救急性百草枯中毒病人的关键。其余治疗措施包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等药物治疗肺损伤；血液净化治疗；补液疗法；输血治疗；并发症的预防及治疗；全身及脏器功能支持治疗等。

4.3 酒精中毒 酒精几乎能影响所有器官，但引起临床关注的急性酒精中毒的主要不良反应是神经、胃肠道、心血管和呼吸系统问题。(1)临床表现：可表现为戒断综合征。酒精中毒的临床诊断是基于显著的行为异常或心理变化，伴随着中毒的生理迹象，包括口齿不清、眼球震颤、结膜充血、注意力或记忆力受损、昏睡或昏迷、不协调、步态不稳等。(2)识别：明确的酗酒史，呼出气体或呕吐物有酒精气味并伴有上述临床表现、动作、行为或意识异常的其中一个。急性酒精中毒可分为轻、中、重度。(3)紧急救治：单纯的轻度酒精中毒可居家观察，注意保暖和防止误吸，病情严重时及时就医处理。对于中、重度病人，需要进行院前紧急急救，密切关注其生命体征，将保证呼吸道通畅作为重点，维持呼吸循环功能；随即用碳酸氢钠液或温开水洗胃，促进酒精排出，这一过程要注意气道护理，以避免呕吐物误吸；同时进行药物治疗：促乙醇代谢药物如乙醛脱氢酶活化剂治疗，并适当补液及补充维生素B1、B6和维生素C；促醒药物如纳洛酮；胃黏膜保护剂；血液净化治疗；应用抗生素；对症与支持治疗等。

4.4 其他 如一氧化碳中毒、急性食物中毒、急性毒蕈中毒、重金属中毒等。

5 总结与展望

综上所述，老年人群的社区急性中毒的发病率与死亡率虽然逐年下降，但是发病人数及死亡人数却表现出相反的趋势。大多数病人属于意外接触毒物中毒，但故意中毒的占比仍然很大。常见的老年人社区急性中毒途径主要是消化道，最常见的毒物类型为药物中毒、农药中毒及酒精中毒。由于身体健康状况较差，老年人可能面临更大的意外中毒风险，并且老年抑郁症病人的自杀风险更大。老年人社区急性中毒对医疗卫生系统造成的负担越来越大。通过评估并管理老年人群药物使用情况、宣传反对危险饮酒文化、倡导农药使用的管理与规范化及促进精神疾病的有效治疗等方式可有效减少老年人社区急性中毒的致残率及病死率。