老年人常见创伤的临床特点及治疗

宫铭 张成普

根据世界卫生组织的报告，预计全球老年人口将在2050年增加到世界人口的22%[1]。我国老年人口(≥60岁)的绝对数量和占比均不断升高，第7次人口普查数据显示，我国65岁及以上人口达19 064万人，占总人口比重的13.50%。预计在2050年，中国老年人口占总人口比例将达到四分之一[2]。随着年龄的增长，老年人身体机能下降，进而导致其对损伤的反应能力下降，同时老年人群中的常见药物可减弱或掩盖损伤反应，因此，老年病人创伤严重程度及复杂性较青年病人显著增高，老年人创伤的问题愈发不容忽视[3]。了解老年人常见创伤的伤情特征及诊疗流程，在临床工作中采取及时有效的治疗措施，有利于改善病人预后，提高病人生存质量。

1 老年人常见创伤及流行病学

老年人常见创伤包括骨折、挫伤、瘀伤、开放性伤、内脏损伤、颅脑损伤、跌倒后综合征等，其中死亡率最高的为颅脑损伤(TBI)[4]。老年创伤病人的受伤位置以下肢和头部为主[5]。严重创伤是全球性的重要死亡原因[6]，其对功能性残疾和生产力损失的长期影响将导致严重的个人和社会负担[7]。在我国台湾地区，老年人重大创伤占国民健康保险(National Health Insurance ，NHI)赔付的重要部分。文章指出，2003～2015年共发现71 731例成人重大创伤，男性的发病率明显高于女性。不论男女，65岁及以上人士的发病率均较其他所有年龄组高约2～3倍，老年人的1年病死率约为31%～61%，远远高于其他所有年龄段[8]。在英国，创伤审计与研究网络(Trauma Audit and Research Network，TARN)的一项研究表明，75岁以上的创伤病人比例从1990年的8.1%增长到2013年的26.9%[9]。欧盟预测65岁及以上的人口将从2018年的1.01亿增加到2050年的1.49亿。因此，预计老年创伤的负担也会随之增加[10]，如何让老年创伤病人恢复至病前状态，减少家庭和社会的负担是未来面临的重大挑战。

2 老年人常见创伤的临床特点

2.1 老年创伤病人的生理特征 衰老导致老年人生理机能下降，从而导致其对损伤做出反应的能力较青壮年明显减低[11]。部分老年病人存在神经系统功能的减退和异常[12]，可表现为痴呆、脑卒中、视力及听力下降及对疼痛敏感度降低。这些原因可以导致步态不稳，从而导致发生低能量跌倒[11]。大多数老年病人可能合并高血压和冠心病等心脑血管疾病，这些基础疾病导致病人对儿茶酚胺的敏感度下降。此外，他们还可能服用一种或多种影响心率及血压的药物，从而减弱血流动力学受损病人对损伤的反应[13]。研究表明，血压和心率不能作为老年病人损伤严重程度的良好预测指标[14]，因为患有多种合并症的老年病人服用β受体阻滞剂等药物会导致血压和心率下降，在对老年病人进行复苏的时候必须保持警惕，避免因对病人严重程度评估不准确而导致治疗效果不佳。一项老年创伤病人回顾性研究表明，静脉乳酸比传统生命体征更能预测病人的死亡率[15]。根据年龄调整的休克指数(心率/收缩压×年龄)对评估老年创伤病人的休克具有良好的敏感性和特异性[16]。

老年病人的呼吸功能由于不同的机制受到损害，如功能残气量降低、黏液纤毛清除细菌功能下降、咳嗽减少和肺顺应性降低[17]。这些因素导致呼吸做功增加，呼吸衰竭风险升高，需要机械通气比例升高、呼吸机相关性肺炎患病率上升和重症监护室住院时间延长。类固醇激素通常用于慢性阻塞性肺疾病病人，其可能影响伤口愈合及诱发肾上腺损伤[18]。

随着年龄的增长，老年人肾小球滤过率及肾小管功能下降，限制休克的老年病人实施大剂量液体复苏的治疗方案，且对造影剂清除功能的下降也限制了部分影像学和介入学的检查和治疗手段[19]。一项针对中国大陆成年人群的横断面研究显示，40岁及以上男性人群骨质疏松症患病率为5.0%，女性为20.6%。老年病人通常会出现骨质疏松症，骨质疏松和跌倒倾向增加了髋部骨折的发生率，这是导致老年病人(主要是女性)外伤的最常见原因，老化的骨骼更容易因轻微创伤而骨折[19]。部分老年病人服用抗血小板药物或抗凝药，这类药物的使用会显著影响创伤病人，尤其是颅脑损伤病人的预后，而新型抗凝剂的广泛使用可能会使这种情况下的管理和治疗更加复杂[20]。

2.2 疫情下老年创伤病人特征的变化 在全球性新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)爆发后，中国政府实施了多方面的预防措施，限制人们的行动，避免与疑似病例接触，这些措施已被证明非常有效。与非疫情期相比，我国创伤性骨折的损伤机制和流行病学特征发生了巨大变化。一项来自中国的多中心回顾性研究比较了中国11家医院在疫情爆发最严重的1个月内与去年同期的骨折数据，结果显示疫情爆发期年龄、骨折部位、骨质疏松性骨折、骨折类型、创伤严重程度、损伤机制、发生地点、发生骨折的部位和治疗方式与非疫情期间有很大不同[21]。疫情期间的老年人创伤中股骨骨折占32.7%，其次是胫腓骨骨折(15.1%)、手足骨折(14.3%)，而非疫情时期，股骨骨折占25.8%，其次为手足骨折(18.1%)、胫腓骨骨折(17.2%)；疫情时期骨质疏松性骨折比例(32.5%)明显高于对照组(26.9%)[21]。同时，研究发现新冠疫情导致老年创伤病人中骨质疏松的发生率明显升高[22]。老年女性跌倒和受伤比男性更常见。在典型的老年人合并症中，骨质疏松症导致女性的骨折患病率增高[23]。全球范围内因户外发生的道路交通碰撞、运动伤害等原因造成的创伤均呈下降趋势[24]。我们还发现，低能量损伤的比例，尤其是在家中滑倒、绊倒或跌倒的比例，明显高于非疫情时期[25]。

跌倒是老年人损伤最常见的机制，是创伤性死亡的主要原因[26]。在老年人中，低能量跌倒更常见，大多数创伤是由间接暴力引起的[27]。在骨质疏松症、肌肉萎缩和其他并发症的存在下，低能量的跌落将可能导致严重损伤[28]。2020年一项中国的回顾性研究显示，在新冠疫情期间，老年病人的创伤性骨折中高达61.1%是由站立高度或低高度(<1 m)跌落所致，而非新冠疫情期间，老年人创伤性骨折多由机动车事故导致，占比为51.2%[21]。跌倒的发病率和死亡率与老年病人的虚弱状态密切相关。Joseph等[29]计算了地面水平跌倒后所有老年人的虚弱指数，发现其中38%的人存在虚弱状态且这部分老年人更容易发生骨折。对低能量跌倒后的老年病人进行评估发现，超过三分之一以上病人再次入院或在1年内死亡[30]。关于跌倒风险的综述归纳了可用于预测跌倒的六个危险因素，分别是跌倒史、独自生活、辅助步行、抑郁状态、认知缺陷和同步服用大于6种药物[31]。

3 老年人常见创伤的治疗

院前急救和分诊是影响老年创伤病人预后的重要影响因素，若未能识别出重伤病人，可能会导致病人被转运到非创伤中心进行治疗，从而导致治疗效果降低和远期预后不良。尽管创伤发病率不断增加，但目前的院前分诊系统可能无法识别大部分患有严重创伤的老年人，这些老年人表现为分流不足、死亡率增加和恢复较差等[32]。老年创伤病人的分诊和评估面临许多挑战[26]，包括如何理解低能量跌倒对老年病人的巨大伤害，及一些可能存在的不容易被察觉的虐待老人引发的创伤[33]；老年病人生命体征具有伪稳定性，老年病人的休克阈值低于年轻病人[34]；一些额外因素导致送医延迟[12]；一些常见的老年合并症成为评估中的混杂因素，包括抑郁状态[35]、充血性心力衰竭[36]及抗凝剂等药物的使用[35]；合适的分诊方法及对病人预后的预测[37]。

目前对于急性创伤的评估多基于创伤严重度评分(Injury Severity Score，ISS)和格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)。常见的院前分诊标准主要用于评估损伤的严重程度或高能量机制，但不适用于伴有多种疾病和虚弱状态的老年创伤病人，这导致该人群的分流不足率很高。研究者认为，院前创伤分类中应整合虚弱评估，其可以预测老年创伤病人的不良后果[38]。一些研究修改了当前的创伤分诊指南，并为老年创伤病人制定了单独和特定的分诊标准。在院前急救中以收缩压<110 mmHg而不是<90 mmHg为标准对老年创伤病人进行分诊，可将分诊不足率降低4%[39]。在美国，老年创伤病人在符合分诊标准时，被运送到指定创伤治疗中心的可能性仅为年轻人的一半[40]。北欧具有免费的公共紧急服务，但接收院前转运的老年病人仍占少数，及时有效进行院前急救及转运仍是需要完善的综合性救治流程中不可或缺的一部分[41]。

老年创伤性骨折中大多数(93.1%)采取手术治疗，切开复位内固定是最常用的手术方法，其次是闭合复位内固定，有6.9%的老年病人接受了熟石膏固定或牵引治疗，无论是否处于新冠流行时期，全球范围内老年创伤的主要治疗方式仍是手术治疗[25]，非疫情期间仅1.8%采用石膏固定或牵引治疗方法。但疫情期间比非疫情时期更多采取微创手术的治疗方法(45.0%比34.8%)，这与在COVID-19爆发期间的特殊治疗策略有关，尽可能选择微创快速的方法进行骨折固定，例如闭合复位外固定或牵引固定，在恢复肢体长度和矫正畸形的同时，减少住院时间及院内感染的机会。对于老年人TBI的回顾性研究显示，TBI的发生率呈上升趋势，近些年，越来越多老年TBI病人选择微创手术进行治疗[42]。微创手术可显著降低病人死亡率，但对于病人功能改善效果未达到预期。作者认为病人年龄不是影响预后的最关键因素，除了挽救病人生命外，如何改善病人的功能预后，以及如何致力于建立包括神经保护疗法、康复医学和再生医学在内的综合治疗策略是提高病人生活质量的重要课题[42]。

4 老年人常见创伤的预防

初级保健提供者在保护老年病人免受独立性跌倒的威胁方面发挥着关键作用[43]。老年病人跌倒不仅可能影响病人整体生活质量，还可能是致命的损伤，所以预防跌倒在初级卫生保健工作中至关重要。对于有高血压、糖尿病等基础合并症的个体，应及时合理用药，避免同时服用多种药物，减少药物种类和剂量，减少或避免安眠药等精神药物的使用。在COVID-19的背景下，体力劳动减少、久坐不动的生活方式以及恐慌和抑郁的心理状态通常会使老年人发生跌倒和相关骨折的风险增加[44]。因此，在新冠肺炎流行期间尤其要注意预防骨质疏松性骨折。在中国，骨质疏松症的诊断和治疗以及骨折后的管理仍然不够完善[45]。为避免疫情期间发生骨质疏松性骨折，应积极采取抗骨质疏松治疗，包括及时补充钙剂及活性维生素D3，以促进钙的吸收利用。

美国老年医学会和英国老年医学会建议所有65岁以上的成年人每年进行一次跌倒或平衡障碍病史筛查[46]。美国疾病控制和预防中心开发了一种算法来减少老年人跌倒的损伤。该算法建议对有两次或多次跌倒或一次跌倒相关伤害的人进行评估和多因素干预。多因素干预应包括锻炼，尤其是平衡、力量和步态的训练；口服含或不含钙的维生素D补充剂；药物管理，尤其是精神类药物；家居环境改造；避免体位性低血压，对视力问题、足部问题和鞋类问题的管理。这些干预措施可以有效减少社区、医院和疗养院环境中的跌倒。

5 总结

由于老年人生理机能的下降和多种基础疾病导致老年创伤与青壮年创伤具有显著差异。在全球性新冠肺炎疫情蔓延的背景下，老年常见创伤特征发生较大变化。院前急救和分诊是影响老年创伤病人预后的重要影响因素。进一步优化老年创伤院前急救和分诊系统，致力于挽救病人生命及改善病人功能预后，恢复病人伤前状态是今后研究工作的重要课题。