不同疾病伴发的小脑中脚病变的临床与影像学分析

周晓影， 付胜奇， 张 津， 任雅芳， 宋 良， 张淑玲

小脑中脚又称桥臂(middle cerebellar peduncle，MCP)，是连接小脑及脑桥的重要结构及小脑的主要传入通路，由脑桥基底部对侧的脑桥核发出的纤维横行交叉后，向外逐渐缩窄，移行而成，在正常情况下，MCPs在MRI上表现为均匀的白质信号，当发生病变时，可在影像学上表现为异常信号，而且累及双侧MCP病变涉及病因较多[1,2]。

现报道9例小脑中脚病变患者，并探讨其病因、临床表现及影像学特征。

1 临床资料

例1，女性，75岁，因言语不清、左侧肢体无力3 m，头晕、行走不稳10 d入院。患者入院3 m前因言语不清、左侧肢体无力在我院神经内科诊断为“急性脑干梗死”(见图1A、B)，给予抗血小板聚集、强化他汀、改善微循环等药物治疗，病情好转出院。患者入院10 d前无明显诱因出现头晕、行走不稳，呈持续性，头晕与体位变化无关，再次来我院就诊。既往：患有“高血压病”10 y，平素血压控制达标。入院查体：血压：138/88 mmHg，意识清楚，构音障碍，真性球麻痹，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力稍高，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠准稳，Romberg征睁、闭眼均不稳。辅助检查：头部MRI(见图1C～E)：双侧小脑中脚可见对称性长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，处于WDⅡ期。临床诊断：桥脑梗死并双侧小脑中脚华勒变性。

例2，男性，54岁，因脑桥出血后头晕、行走不稳1 y入院。患者入院1 y前患者因突发言语不利、四肢无力1 d就诊于当地医院，诊断为“脑桥出血”，经内科治疗好转出院，出院后逐渐出现头晕、行走不稳，症状呈持续性，遂来我院就诊。既往：患有“高血压病”7 y，血压控制在150/100 mmHg。个人史：饮酒史20 y，每天约500 ml。入院查体：血压：138/85 mmHg，意识清楚，构音障碍，真性球麻痹，四肢肌力5-级，肌张力增高，腱反射()，双侧Babinski征阳性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。辅助检查：头部MRI(见图2A，发病6 m)：双侧小脑中脚对称性长T2信号；头部MRI(见图2B～E，发病1 y)：双侧小脑中脚异常信号消失，桥脑可见软化灶。MRA未见明显异常。临床诊断：脑桥出血并双侧小脑中脚华勒变性。

例3，男性，56岁，因头晕、行走不稳1 y，加重3 m入院。患者入院1 y前无明显诱因出现头晕、走路不稳，呈持续性，未诊治，3 m前行走不稳较前加重并出现向前跌倒发作，伴言语不利、饮水呛咳、吞咽困难，无尿便障碍、性功能减退。既往：患有“2型糖尿病”5 y，平时血糖控制达标。入院查体：卧位血压：135/80 mmHg，站立2 min血压：90/55 mmHg，行走需人搀扶，构音障碍，可见水平眼球震颤，真性球麻痹，四肢肌力5-级，肌张力增高，腱反射()，双侧Babinski征阳性。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征睁、闭眼均不稳。辅助检查：头部MRI(见图3A～D)：双侧小脑中脚可见对称性长T1、长T2信号影，FLAIR呈高信号，桥脑基底部可见“十字征”，双侧小脑萎缩，DWI呈稍高信号；矢状位(见图3E)：双侧小脑、桥脑萎缩。临床诊断：多系统萎缩(MSA-C型)。

例4，女性，65岁，因记忆力减退2 m，加重10 d入院。患者入院2 m前家属发现患者记忆力减退，表现为刚说过的话、吃过的饭不能回忆，易激惹，未诊治。患者10 d前出现行走困难、言语不能，进食不能，伴大小便失禁，来我院就诊。既往：患有“类风湿关节炎”4 y，未正规治疗。查体：意识清楚，表情淡漠，近记忆力、远记忆力、计算力、定向力、理解力均减退。构音障碍，洼田饮水试验阳性，双侧咽反射减弱。四肢肌力5-级，肌张力正常，腱反射()，双侧Babinski征阳性。MMSE：13分；MOCA：9分；CDR：0.5分；ADI：21分。双手腕、掌指关节、近端指间关节、踝关节、足跖关节畸形。前臂、肘突、跟腱可见类风湿结节。生化检查：ESR：87 mm/h，CRP：87 mg/L，SLO：380 IU/ml，dsDNA：130.30 IU/ml，ANA：1∶80，抗ENA抗体谱：SSA、抗着丝点抗体、核小体、Ro-52阳性。辅助检查：头部MRI(见图4A～D)：双侧小脑中脚、脑干、丘脑、基底节区可见多发片状长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI未见异常。头部MRI增强(见图4E)：未见异常强化。临床诊断：狼疮脑病。

例5，男性，38岁，因发作性四肢抽搐、意识丧失3 d入院。患者入院3 d前无明显诱因出现发作性四肢抽搐，伴意识丧失，口吐白沫，口唇紫绀，双上肢屈曲，双下肢强直，持续2～3 min缓解，共发作5次，来我院就诊。既往：患有“慢性肾功能不全5期”9 m，平时规律透析，每周2次；患有“高血压病”5 y，平时血压控制达标。查体：血压：135/80 mmHg。慢性病面容，双下肢轻度凹陷性水肿。左前臂动静脉内瘘可触及明显搏动。神经系统查体：意识清楚，言语欠流利，高级智能活动减退，四肢肌力5-级，肌张力正常，腱反射()，双侧Babinski征阳性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。实验室检查：肾功能：肌酐：864 μmol/L，尿素氮：32 mmol/L，血、脑脊液病毒全套、自身免疫性脑炎抗体均阴性。辅助检查：头部MRI(图5A～E)：双侧小脑中脚及脑桥可见长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，双侧小脑轻度萎缩；DWI呈稍高信号；MRA未见明显异常。临床诊断：(1)肾性脑病；(2)慢性肾功能不全5期；(3)高血压病3级，极高危分层。

例6，男性，32岁，因左下肢无力4 m，头晕、言语不利2 d入院。患者入院4 m前无明显诱因出现左下肢无力，伴肢体麻木，呈持续性，在当地按“周围神经病”治疗效果差。2 d前出现头晕、言语不利，伴有饮水呛咳，吞咽困难，来我院就诊。查体：血压：130/80 mmHg，意识清楚，构音障碍，真性球麻痹，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射()，双侧Babinski征阳性。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。辅助检查：头部MRI(见图6A～E)：双侧小脑中脚对称性长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI未见异常信号影；MRA未见明显异常。实验室检查：血及脑脊液AQP-4抗体阳性。血及脑脊液OB阴性。病毒二代测序均阴性。临床诊断：视神经脊髓炎谱系疾病。

例7，女性，25岁，因头晕、行走不稳15 d入院。患者入院15 d前无明显诱因出现头晕，伴行走不稳，症状呈持续性，来我院就诊。既往：患者因早产有输血史(为家属自行购买血液)。查体：血压：115/83 mmHg，意识清楚，构音障碍，真性球麻痹，四肢肌力5-级，肌张力正常，腱反射()，双侧Babinski征阳性。左侧指鼻试验、跟膝胫实验欠稳准。辅助检查：头部MRI(见图7A～E)：左侧小脑中脚可见斑片状长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI未见异常信号影；MRA未见明显异常。实验室检查：HIV阳性，CSF常规、生化正常，病毒二代测序阴性。临床诊断：HIV脑病。

例8，女性，20岁，因双手持物笨拙4 y，不自主抖动2 d入院。患者入院4 y前无明显诱因出现双手持物笨拙，自觉双手拎书包时费劲，先后多次曾就诊当地县中医院，给予中草药治疗，症状较前无明显改变。入院2 d前出现双手不自主抖动，表现为紧张及持物时明显，前来我院就诊。查体：意识清楚，表情怪异，构音障碍，饮水呛咳，吞咽困难，四肢肌力5-级，可见舞蹈样运动，肌张力减低，腱反射(+)，双侧Babinski征阳性。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。生化检查：铜蓝蛋白0.091 g/L，血清铜9.31 μmol/L，24 h尿铜为436.7 μg/24 h。辅助检查：头部MRI(见图8A～E)：双侧小脑中脚对称性长T1、长T2信号，左侧小脑半球萎缩，T2像可见中脑熊猫脸征，DWI未见异常。腹部彩超：肝实质回声增粗，脾大。临床诊断：肝豆状核变性。

例9，男性，41岁，因头晕、行走不稳3 m入院，患者入院3 m前无明显诱因出现头晕、行走不稳，伴言语不利、饮水呛咳，症状呈持续性，前来我院就诊。既往：患有“霍奇金淋巴瘤病”3 y，间断给予化疗药物及糖皮质激素治疗。查体：意识清楚，构音障碍，真性球麻痹，四肢肌力5-级，肌张力增高，腱反射()，双侧Babinski征阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征睁、闭眼均不稳。辅助检查：头部MRI(见图9A～D)：双侧小脑中脚对称性长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI可见高信号影，右侧为著；MRA未见明显异常，头部MRI增强(见图9E)未见明显强化。检验结果：CSF常规、生化正常，病毒二代测序阴性。临床诊断：霍奇金淋巴瘤合并中枢神经系统损害。

2 讨 论

小脑中脚又称桥臂(middle cerebellar peduncle，MCP)，是连接小脑及脑桥的重要结构及小脑的主要传入通路，由于其病因复杂多样，包括脑血管疾病、神经退行性疾病、毒性或代谢性疾病、脱髓鞘性疾病、肿瘤或副肿瘤等[1,2]。

华勒氏变性(wallerian degeneration，WD)是在轴突完整性中断或神经元受损后，远端轴突脱髓鞘和解体的过程，最常累及部位为皮质脊髓束，同时皮质脑桥束和脑桥小脑束也可受累[3]。Sylaia等[4]认为华勒氏变性分为4期：Ⅰ期约为4 w，为轴索和髓鞘结构的崩解，主要是轴索胞浆物质运输的终止，组织细胞毒性水肿，DWI上表现为高信号，ADC上表现为低信号；Ⅱ期为梗死后4～14 w，主要为髓鞘的破坏，T2表现为高信号；Ⅲ期为14 w～数年，主要为胶质细胞增生，T2与FLAIR表现为高信号；Ⅳ期为梗死发生数年之后，表现为白质纤维束萎缩，体积缩小。例1患者为脑桥梗死后影响脑桥的核和纤维束，导致双侧桥臂WD，根据时间以及影像学特点可看出其处于WDⅡ期。而脑出血与脑梗死所导致的远端皮质脊髓束华勒变性(corticospinal tract wallerian degeneration，CST-WD)机制不完全相同，血肿对脑组织的影响主要包括纤维的移位、血肿和水肿的压迫，进而导致CST-WD，而不是神经元的直接缺血坏死。且患者出血量越大对锥体束压迫及损害越严重，脑出血后并发远端锥体束急性华勒变性的可能性越大[5]。例2桥脑出血后6 m复查磁共振双侧桥脑华勒变性(见图2A)，1 y后复查磁共振双侧桥臂异常信号消失(见图2B～D)，符合这一病理生理过程。

多系统萎缩(MSA)是一种罕见的进行性神经退行性疾病，发病机制以神经胶质细胞胞浆包涵体(Glial cytoplasmic inclusions GCIs)为特征的少突胶质细胞变性，可能在神经元变性死亡之前导致星形胶质细胞和小胶质细胞增生、脱髓鞘和轴突变性。此外，α-syn、p25α从髓鞘到细胞质的重新分布可能是疾病发展过程中的早期事件[6]。而MSA是神经退行性病变的一种类型，容易发生变性和脱髓鞘改变，也易累及MCP[7]。本文中例3患者MCP受累考虑为神经变性及脱髓鞘所致。此外，临床研究将MSA分为两种形式：帕金森病变异(MSA-P)和小脑变异(MSA-C)，涉及纹状体黑质和橄榄体脑桥小脑及脊髓结构。其临床表现主要为自主神经功能障碍或排尿障碍、帕金森病样症状、小脑性共济失调及锥体束征。MSA的神经影像学以壳核、小脑、脑桥萎缩、脑桥基底部“十字征”、壳核背外侧缘“裂隙征”为相对特异表现[8]。但部分脑桥“十字征”或壳核外缘“裂隙征”不典型，少部分以壳核、小脑中脚、脑桥或小脑的MRI 萎缩为主要表现，这可能与疾病的不同时期及不同亚型有关[9]。

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematous,SLE)是一种复杂的免疫疾病，自身抗体可以形成免疫复合物，导致器官损伤和最严重的并发症。中枢神经系统的受累可表现为狼疮性脑病。症状可以从相对轻微的表现(如头痛)到更严重的并发症(如精神病)[10]。其临床表现复杂多样，主要表现为脑梗死(3%～20%)、认知功能障碍和痴呆(17%～90%)、周围神经病变(3.4%～7.5%)、头痛(24%～72%)、癫痫(2.1%～11.6%)，此外也有可逆性后部脑病综合征、中枢神经系统脱髓鞘、炎性脱髓鞘等多种神经病的报道[11]。NPSLE的神经影像学可表现为脱髓鞘样改变、脑梗死、脑出血、脑萎缩等，病变多累及双侧大脑半球、丘脑、脑桥、脑干和小脑。其中，脑白质病变最常见(约43.59%)，其次是皮质病变(33.33%)和基底神经节病变(24.36%)等[12]。例4患者突出临床症状表现为认知功能障碍，在磁共振上可观察到非对称性皮质下白质病变，以幕上为主，同时累及双侧小脑中脚及脑桥，可能是由于慢性炎症导致神经元损伤和/或脱髓鞘以及血管炎性改变等共同参与导致的影像学改变。

尿毒症脑病(uremic encephalopathy，UE)，是发生在急性或慢性肾功能衰竭患者由于毒素积累导致并发症[13]。其发病机制主要涉及激素紊乱、氧化应激、代谢物的积累、兴奋性和抑制性神经递质的失衡以及中间代谢紊乱等多种因素。临床症状多为可逆性，包括头痛、视觉异常、震颤、晕厥、多灶性肌阵挛、舞蹈症、癫痫、意识模糊、谵妄和昏迷。UE影像学表现主要分为3种类型[14]：皮质或皮质下受累、基底节区受累和白质受累，皮质或皮质下受累最常见，当影响到皮质时，可引起可逆性后部白质脑病，其主要表现为血管性水肿；基底节区受累多见于亚裔人群，其表现为细胞毒性及血管性水肿；白质受累多发生在幕上脑白质区。例5患者主要表现为双侧小脑中脚及深部脑白质，与经典UE影像学表现不同，考虑为神经毒性化合物和代谢性酸中毒可能在这种疾病的病理生理中起作用[15]。

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是累及中枢神经系统的自身免疫性炎症脱髓鞘性疾病，主要表现为视神经病变及脊髓炎，也可表现为极后区、脑干、间脑、大脑综合征。NMOSD患者中AQP-4阳性率高达87%，在AQP-4抗体检测阴性的NMOSD患者中，有42%的患者髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体阳性[16]。NMOSD的典型MRI神经影像学表现位于室管膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等，为T2序列或FLAIR序列的皮质下和深部白质中高信号[17]。例6患者主要累及双侧小脑中脚及第四脑室室管膜周围，考虑与AQP-4高表达区域有关。

HIV通过多核巨细胞 (MGC) 由受感染的巨噬细胞与小胶质细胞的细胞间融合至大脑引发HIV脑病[18]。患者早期通常无症状，中晚期可表现为头痛、头晕、共济失调、癫痫、认知障碍、双侧下肢无力和行走困难等，MRI多见于脑室周围白质、脑干和双侧脑桥，HIV 脑病可表现为不完全对称[19]。另外,对称性MCP亦可见于AIDS导致进行性多灶性白质脑病[20]。在例7患者磁共振出现左侧小脑中脚可见斑片状长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI未见异常信号影。

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)是因第13号染色体上的ATP7B基因突变导致铜沉积在各种组织中，主要是肝脏、大脑、肾脏和角膜[21]。HLD的神经系统症状包括认知障碍、肌张力障碍、步态异常和癫痫发作等。影像学表现为深灰质核团、中脑和脑桥白质的T2加权图像对称性高信号，常见的受累部位分别是壳核(45%～85%)、尾状核(30%～60%)、丘脑前外侧核(30%～60%)、脑桥(10%～80%)和中脑(20%～70%)。其中，累及中脑层面可见“大熊猫脸征”，即被盖部对称性高信号，红核、网状部和上丘信号较低；累及脑桥层面可见“小熊猫征”，中央被盖束低密度和第四脑室的导水管高密度，亦可表现为脑白质脱髓鞘(5%～60%)和脑萎缩(30%～45%)[22,23]。例8患者可见双侧小脑中脚对称性长T1、长T2信号，左侧小脑半球萎缩，T2像可见中脑熊猫脸征，这些病变部位考虑为铜离子过度沉积导致星形胶质细胞髓鞘脱失、神经元变性及坏死有关[24]。

霍奇金淋巴瘤(HL)通常起源于一个区域淋巴结或一组淋巴结，并沿着邻近的淋巴网络扩散。肺部和骨髓受累并不少见，但HL累及中枢神经系统的发生率为0.02%～0.5%[25]。例9的患者骨髓病理诊断为IVB期混合细胞性霍奇金淋巴瘤(HL)，经治疗后症状缓解，后复发并出现神经系统症状，在这种情况下，可以解释脑内转移的机制包括硬脑膜和/或骨性沉积物的直接扩散、软脑膜转移或颅内或脊柱旁淋巴结的直接扩散[26]。目前关于HL累及中枢神经系统的病例仍少见，还需进一步研究。

3 结 论

研究表明，MCP信号异常在HIV、SLE、MSA、UE、NMOSD和HLD脑病患者均可发生，部分患者亦可双侧MCP受累。双侧MCP病变表现为桥脑小脑横向纤维变性、弥漫性白质病变或病变从脑桥持续扩散。总之，MCP病变病因复杂多样，且神经影像学缺乏特异性表现，对于MCP表现的患者，应根据病史、临床表现、影像学表现、实验室检查综合分析，以减少临床误诊或漏诊。