药物涂层球囊在真性分叉病变中的研究进展

刘文 魏芳晶，2

(1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古 呼和浩特 010050；2.内蒙古医科大学附属医院心血管内科，内蒙古 呼和浩特 010050)

冠状动脉分叉病变(coronary bifurcation lesions，CBLs)作为复杂冠状动脉病变的亚组，在经皮冠状动脉介入治疗总量中占比较高(20%)[1]。现行指南及专家共识推荐：简单治疗策略[如必要时边支支架术(provisional side-branch stenting，PSS)]适合于绝大多数CBLs，而复杂治疗策略(各种双支架术)仅适用于处理少数复杂CBLs[2-3]。CBLs介入治疗策略的选择仍极具争议，新器械如药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)的应用有可能给CBLs的介入治疗带来新的获益[4]。

经皮冠状动脉介入治疗处理分叉病变最关键的是术中避免分支急性闭塞，保证安全，术后保证支架内再狭窄率降到最低，远期疗效良好(避免亚急性血栓和支架内再狭窄)[5]。分叉病变手术操作复杂，每个CBLs都有其独特的分叉角度、血管直径、斑块分布等特征，无固定统一的介入策略，需制定个体化的手术方案；边支血管容易受到斑块移位的影响，边支闭塞等并发症的发生率较高；与其他冠状动脉病变的介入治疗相比，分叉病变的介入治疗具有相对高的再狭窄率、心肌梗死发生率和支架内血栓发生率。分叉病变的介入治疗是冠状动脉介入治疗领域的难点[6]。随着DCB探索性治疗延伸至分叉病变，为分叉病变的治疗带来了更多选择、更多获益。现对DCB在分叉病变中的应用进行综述。

1 真性分叉病变

目前临床将分叉病变中Lefevre分型中Ⅰ型以及Medina分型中(1，1，1)、(1，0，1)、(0，1，1)分叉病变归类为真性分叉病变。根据DEFINTION分类法将真性分叉病变分为简单与复杂两类。分叉病变的经皮冠状动脉介入治疗技术与方法非常复杂，可扼要概括为双支架术、单支架术及介于二者之间的PSS[7]。DEFINTION研究提示，对于复杂CBLs，双支架术降低心源性死亡及住院期间主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)；而对于简单CBLs，双支架术则增加住院期间及1年MACE发生率。2015年，欧洲血运重建大会公布了一项随机临床研究结果，该研究比较了PSS(n=218)和双支架术(n=228)治疗具有较大边支的真性CBLs的临床疗效，结论是应用简单或复杂治疗策略治疗具有较大边支的真性分叉病变2年MACE发生率无显著性差异，但简单治疗策略显著增加8个月边支再狭窄率[9]。在较大边支真性CBLs简单治疗策略具有更高的再次干预率[10]。EBC-TWO研究[11]结果提示当治疗大边支复杂CBLs时，PSS与双支架术在1年死亡、心肌梗死和靶血管重建的复合终点发生率相似，欧洲分叉病变俱乐部及其他专家共识推荐对绝大多数真性CBLs(约占真性CBLs的85%)PSS应作为首选或标准的治疗方法。

尽管目前专家共识和指南都倾向于采用单支架术(补救支架术)治疗分叉病变，但对于严重真性分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失，提高手术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的重要策略[12]。单支架术降低了主支支架的再狭窄率和血栓发生的风险，但分支血管远期预后不佳。而如果应用双支架植入术则增加支架内血栓形成的风险[13]。鉴于双支架术增加了主支血管的血栓风险，手术操作复杂，手术时间较长，造影剂用量大、射线量高，更为重要的是在6个月、9个月MACE，支架内血栓靶病变重建等方面与单支架术无显著差异[14]。欧洲分叉病变俱乐部对于分叉病变处理策略的推荐是：对于绝大多数分叉病变推荐的策略是主支支架植入+近端优化技术，必要时边支支架植入[15]。分叉病变的边支血管的介入治疗和保护一直受到技术问题、围手术期并发症和长期疗效等的限制。

分叉病变的Provisional术式分支血管的保护处理目前有以下几种术式：(1)拘禁球囊技术(jailed balloon technique，JBT)与传统的分支导丝保护技术相比，JBT减轻主支支架释放后所致的斑块向边支的移位，降低了边支受累及急性闭塞的风险。如分支在主支支架植入后出现闭塞，则拘禁的球囊可很快打开分支，恢复血流，并方便进行下一步操作。对于复杂的分叉病变，JBT显示出更少分支丢失和远期心脏事件。(2)单纯球囊扩张治疗效果不佳，成功率为75%～85%，并发症发生率为8%～22%，而长期再狭窄率为40%～65%[16]。如何在真性分叉病变简单策略的手术中避免单支架术边支血管的闭塞及再次血运重建，降低单支架术转化为双支架术的概率，提高单支架术的有效性、安全性及远期疗效是目前亟待解决的临床问题。

2 DCB在真性分叉病变中的应用

近年来DCB探索性治疗已拓展至CBLs，为分叉病变治疗带来了更多选择。在分叉病变介入治疗中，使用DCB进行边支治疗已成为必要时T支架策略或双支架策略的替代方案[17]。分叉病变介入治疗的不良预后主要来源于边支的不良结局。为解决这一问题，研发了各种双支架植入策略。然而，绝大多数研究证实，必要时T支架技术优于双支架策略，而其缺陷在于边支口缺乏抗再狭窄药物。因此，边支口DCB的应用，可能使主支和边支均获得良好的结果[18]。其潜在优势可能表现为：(1)DCB有更均匀的药物释放，药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)仅在支架附近释放药物；(2)更简单的支架术式，不影响分叉处的解剖结构，同时也能减少因支架变形和贴壁不良而导致的支架内血栓发生；(3)可减少反复成形导致的支架表面聚合物破坏，造成药物的不可控释放；(4)分支开口无聚合物，降低了极晚期血栓风险。DCB的特点使其既可减少支架负荷，降低主支和分支的再狭窄率，又能简化手术术式和操作时间，使术者不再纠结于选择单支架术还是双支架术。

目前DCB用于分叉病变的治疗策略主要有以下三种：(1)主支和分支DCB+主支金属裸支架[19-20]；(2)分支DCB+主支DES[21-22]；(3)主支DES+分支DCB(与主支球囊对吻)；(4)单纯DCB策略[23]。PEPCAD Ⅴ研究[24]探讨了DCB在分叉病变中应用的安全性和有效性。这项研究共入选了28例左CBLs的患者，先对主支和分支血管应用DCB充分扩张，然后在主支植入裸金属支架，当分支血管血流75%或血流

综上所述，DCB在分叉病变中的应用策略倾向于单支架术，即使用DES处理主支，DCB用于边支。而如果在预处理充分且结果良好的情况下(满足残余狭窄≤30%，TIMI 3级血流，C型以下夹层)，主支血管也可应用DCB治疗，以真正实现单纯DCB的无植入物策略。探索安全有效、手术操作易行、经济适用的分叉病变治疗策略具有较高的经济价值及临床应用价值。然而目前关于DCB治疗分叉病变的研究仍较少，对DCB在分支中的使用策略无定论(在主支植入支架前还是支架植入后使用DCB、分支应用DCB前的预处理方式、主支及分支的处理孰先孰后、是否行对吻扩张及时机等)，期待更多高质量临床研究阐明这些问题。