从脾论治“环卧胞宫、金刃所伤”引发的宫环出血

李思慧，吴巧凤*

(1.成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610075；2成都中医药大学针灸与内稳态调节研究所，四川 成都 610075)

宫腔镜联合左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS, 曼月乐环)是目前治疗子宫内膜息肉并有效防止术后复发的重要手段，其能有效减少子宫内膜厚度，缓解患者临床症状[1-5]。但其仍有典型的不良反应如异常子宫出血，据报道发生率高达44%，严重影响着曼月乐的续用率[6]。尤昭玲教授认为这是一种中医妇科学独立的疾病，并依据“环卧胞宫”的特点，将这种因置环而致的异常子宫出血命名为“宫环出血”[7-8]。曼月乐环为外来异物，即“金刃”。金刃卧于胞宫，胞脉、胞络受损，血离经而成瘀，瘀血不去，新血不得归经，气血不和，血失常道而出血。因此“环卧胞宫、金刃所伤”是宫环出血的关键病因。因瘀致虚，局部瘀滞则新血不能再生；因虚又致瘀，气虚则统摄无权而瘀，或血行缓滞而瘀。中医认为，脾主统血，统摄维持血液正常流动运行脉中而不溢出其外。因此，对于这种“环卧胞宫、金刃所伤”引发的宫环出血，从脾论治是重要的临床诊疗思路。

1 子宫内膜息肉及术后异常子宫出血

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EMP)育龄期及绝经前后女性多见，我国发病率高达24%～25%[9]。其是由间叶组织良性克隆性增生形成的赘生物，目前认为，长期雌激素刺激是子宫内膜局部增生的主要原因[10]。曼月乐是一种小巧、柔韧的T型聚乙烯材料框架宫内装置，以20 μg/d的恒定剂量释放左炔诺孕酮(levonorgestrel，LNG)。宫腔内局部药物的高浓度能直接萎缩子宫内膜腺体，使子宫内膜间质水肿得到缓解，促使其周期性蜕膜状改变而变薄，进而预防息肉复发[11]。孕酮处于较高水平时，还可降低雌激素对雌二醇敏感性，缓解痛经并显著减少术后远期月经量[12]。研究提示应用宫腔镜手术联合曼月乐，是一种可靠、安全有效的选择。据报道，术后联合曼月乐环的复发率约为1.08%～5.66%[13-14]，口服地屈孕酮片复发率约为15.0%[11]，屈螺酮炔雌醇片约为6.67%～8.57%[15]，去氧孕烯炔雌醇片约为7.5%[15]，醋酸甲羟孕酮片约为8.65%[9]，口服活血化瘀等中药复发率约为6.5%～9.09%[16-17]。以上结果表明，联合曼月乐效果最优，其还具有起效快、局部药物浓度高、患者依从性高的明显优势[18-19]。此外，有关置入曼月乐后不同时期的研究发现，息肉切除术后3～6月，联合曼月乐可有效恢复子宫内膜厚度，降低C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及白细胞介素-4(interleukin-4，IL-4)水平缓解炎症[4,13,15]。楚光华等发现[9,20]，术后12～24个月，月经失血量(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)评分显著降低，血红蛋白水平增加，说明其可减少患者术后远期月经量及改善贫血状态。术后48个月，雌孕激素受体等水平较前均明显降低，说明其可明显改善卵巢功能[15,21]。

但是，尽管如此，曼月乐置入后仍存在多种不良反应，其中最典型的不良反应为异常子宫出血，严重影响了患者的生活质量以及曼月乐续用率。研究提示，在放置曼月乐后的3～6个月，约44%的患者会出现异常子宫出血[6]，约93.75%的患者会因发生异常子宫出血而取出曼月乐[22-24]。但目前置入曼月乐所致异常子宫出血的机制仍有待进一步深入探索。基于目前文献，推测发生原因可能与如下因素相关：(1)曼月乐对子宫内膜的持续性机械压迫和刺激，使局部产生无菌性炎症，导致内膜毛细血管受损，局部通透性增加，引发出血[25-26]；(2)子宫内膜损伤促使内膜前列腺素(prostaglandin，PG)合成增多、敏感性增加，促进子宫收缩，加重出血；同时PG还能扩张血管、抑制血小板聚集，导致子宫内膜修复障碍[27-28]；(3)纤溶酶激活物、溶酶体酶等多种生物介质的释放，导致局部凝血障碍而出血[29]；(4)曼月乐置入后17β-羟基类固醇脱氢酶2型(17β-HSD2)升高，雌激素受体合成受到抑制，激素水平不稳诱发出血[30-31]。此不良反应，发生率高，持续时间较长，是曼月乐续用的主要焦点矛盾。故如何有效减少术后放置曼月乐所致的异常子宫出血，已成为目前主要的热点问题。

2 中医对宫环出血的认识

术后放置曼月乐所致的异常子宫出血，中医学中并无相关论述。在治疗时多将其归为“月经失调病”的范畴，然而因其发生在置环后，又与常见的月经失调如崩漏、经期延长、月经过多等病有着本质区别。尤昭玲教授认为这是一种中医妇科学独立的疾病，并依据“环卧胞宫”的特点，将这种因置环而致的异常子宫出血命名为“宫环出血”[7,8]。尤昭玲教授认为，“环卧胞宫、金刃所伤”是宫环出血的关键病因[32]。曼月乐为外来异物，即“金刃”。金刃卧于胞宫，胞脉、胞络受损，瘀血遂生，瘀血不去，新血不得重归脉中，气血不和，而致血溢脉外，即异常出血。其病位在胞宫，“瘀、虚”为宫环出血的核心病机。所谓“瘀”者，因环卧胞宫，金刃为外来异物，一则直接损伤局部胞脉、胞络，血液离经致瘀，局部气血失于调和；二则离经之血不归经，久则又致瘀。所谓“虚”者，因“正气存内，邪不可干”，倘若素体气血阴阳不足，或宫环出血日久，气随血脱，致脾脏亏虚，脾不统血，血溢脉外。

3 从“脾”论治宫环出血

3.1 子宫内膜息肉患者体质特点

据文献调查显示，子宫内膜息肉患者中医体质的不同与其发病有着显著的相关性[33]。目前研究表明，有30.36%的患者为痰湿质，20.54%为血瘀质，15.18%为气郁质，均与“脾”密切相关[34]。《景岳全书·积聚》曰：“凡脾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”若素体脾虚，或后天饮食不节，或过于劳累，或忧思过度，都可致中焦脾虚，失于运化，水液停聚体内，久则凝结成痰湿等阴邪病理产物。痰湿等为有形之邪，停积结聚于冲任、胞宫，即成癥瘕(息肉等有形之物)。其次脾主统血，统摄维持血液正常流动运行脉中而不溢出其外。若中焦亏虚，一则推动受阻，血行缓滞；二则统摄不能，血液离经而成瘀血。结聚于冲任、胞宫亦可形成癥瘕。再者，中焦脾胃，为全身气机斡旋之枢纽。《外台秘要》曰：“女属阴，得气多郁。”或因素体亏虚，或久坐少动，易致气机运行失畅，郁滞中焦，形成有形实邪。

3.2 患者术后证型特点

采取手术治疗的患者均有宫腔镜操作及曼月乐置入史。《妇人大全良方》曰：“妇人胞中绝伤有恶血，久则结成瘕也”。曼月乐环，即“金刃”等外来之邪，这些均可致胞宫、胞络受损，血离经而致成瘀；再者这些外来异物会阻碍局部气血运行，亦致血滞胞脉，血室瘀阻。瘀阻既成，血失常道。此外，“正气存内，邪不可干”(《素问遗篇·刺法论》)；邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)，子宫内膜息肉患者本身就处于一个“正气亏虚”的状态，再加术后被外来“金刃”所伤，更致正气亏虚。气虚则易致统摄无权，血不循常道而出血；或如王清任所说有关“气虚致瘀”的言论，即元气虚致血管无气，无气则停留而瘀。脾者，维持血液正常流动运行脉中，故子宫内膜息肉术后患者“虚”“瘀”之特点与“脾”密切相关。

3.3 中药运用

基于已有文献报道，吕素媚[35]将放置曼月乐预防子宫内膜息肉复发的138例患者随机分为两组。68例给予健脾益气的中药治疗，70例在观察周期内不予治疗。试验发现，中药组的异常子宫出血发生率及出血持续时间显著低于对照组(P<0.05)。说明运用中药从脾论治能有效减少放置曼月乐后异常子宫出血的出血量及持续时间。陈梅竹[36]将宫腔镜术后放置曼月乐环的100例患者随机分为健脾中药组和对照组。术后3～6个月中药组非月经期的出血持续时间(P<0.05)和流血量(P<0.01)均少于对照组。说明中药应用可有效减少异常子宫出血的发生，提高患者使用曼月乐环的依从性。洪哲晶[37]发现中药组患者放置曼月乐后，在不规则阴道出血持续天数和月数、阴道流血量、突破性阴道流血的有无及次数等方面较对照组均有明显减少(P<0.05)。说明从脾论治放置曼月乐后出现的异常子宫出血切实有效。

子宫内膜息肉术后人群年龄多在30～50岁，经产，体质多为痰湿质、血瘀质及气郁质。这部分人群往往平素月经量大，经宫腔镜操作及曼月乐置环后，因“金刃”损伤正气，阻滞气血，更是呈现出多虚多瘀的特点，而从脾论治能显著减少出血量，缩短出血时间，控制出血周期。论其中医原理，若饮食不节，或过于劳累，或忧思过度，均可致中焦脾虚，水液失于输布，气机运行失畅，气不行血，气不化湿，久则凝结成痰湿、瘀血等有形病理产物。术中术后金刃为外来异物损伤正气，气血失和，脾统血无权则致瘀血不归经；出血日久，气随血脱，致脾脏更为亏虚，血溢脉外。健脾益气则中焦亏损得补，脾气健运方能推动瘀滞之血正常运行，统摄离经之血重归脉中。故从“脾”论治宫腔镜术后联合曼月乐所致异常子宫出血者切实可行。

4 小结

子宫内膜息肉为育龄期、绝经前后妇女临床常见病、多发病，宫腔镜子宫内膜息肉切除术联合置入曼月乐环是目前临床上有效预防息肉复发的手段，但曼月乐环置入后也有大量患者会出现异常子宫出血，严重影响曼月乐续用率。故如何防治置入曼月乐环后所致的异常子宫出血已成为目前临床工作的焦点。结合当前调查研究可知，子宫内膜息肉患者以痰湿质、血瘀质、气郁质为多，术后“多虚多瘀”，放置曼月乐后的宫环出血也以“虚、瘀”为核心病机，上述体质、病机特点均与“脾”密切相关。基于已有研究报道，从“脾”论治宫腔镜术后联合曼月乐所致异常子宫出血切实有效，具有一定的特色和优势。健运中焦方能使亏损得补，推动瘀滞之血正常运行，统摄离经之血重归脉中。故临床上可尝试对该病症患者进行中医治疗，以减少置环后异常子宫出血的发生率。但目前尚无大量数据支撑，需要较多高质量的临床随机对照试验，关于从“脾”论治的相关机制仍需进一步深入探究。