鼻咽癌综合治疗后面部皮肤转移1例*

邱有玉 赵留芳 徐弘扬 张世文 云南省肿瘤医院头颈外一科，云南省昆明市 650100

鼻咽部肿瘤以鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)最多见[1]。鼻咽癌恶性程度较高，晚期鼻咽癌患者常继发局部淋巴结转移和/或骨、肝、肺等远处器官转移。鼻咽癌皮肤转移少见报道，面部皮肤转移的相关报道更是罕见。本文报道1例64岁男性鼻咽癌患者，经综合治疗33个月后继发面部皮肤转移的病例，并回顾相关文献。

1 病例资料

患者男，64岁，有40年吸烟史。患者于2016年1月因“流清涕、鼻塞半年，伴涕中带血1周”到医院就诊，CT提示鼻腔肿瘤浸润，鼻腔肿瘤取材活检病理诊断为非角化型鼻咽癌，于是到我院做进一步治疗。CT显示鼻咽部肿物，鼻腔浸润并侵犯蝶窦、双侧筛窦、上颌窦腔、右侧海绵窦内及枕骨斜坡、双侧岩尖骨质吸收破坏，左颈部淋巴结肿大，诊断为非角化型鼻咽癌(WHOⅡ型 T4N1M0 Ⅳa期)。患者拒绝治疗出院。半年后，患者病情加重，到我院接受放射治疗(DT62Gy/31F/31d)，鼻咽部病灶明显缩小。2017年9月，复查CT检查显示鼻咽部病灶复发，颌下淋巴结转移，左肺转移，予患者多西他赛联合顺铂化疗3个周期，肺部转移灶没有得到显著缓解，颌下淋巴结转移灶进展，随后进行放射治疗(50Gy)。原发灶得到控制，但转移灶仍进展。检测EGFR基因表达为阳性。予患者顺铂、氟尿嘧啶联合尼妥珠单抗化疗2个周期，原发病灶得到控制，但是右肺出现新的转移灶。

2018年10月，患者初步诊断为鼻咽癌33个月后，患者右面部皮下出现黄豆大小的红色无痛孤立性结节，挤压破溃后不愈合，患者未引起重视，3个月后病灶增大至约3cm。结合患者鼻咽癌病史，初步考虑为皮肤转移癌，行面部皮肤结节扩大切除术，术后病理提示非角化鳞状细胞癌，符合鼻咽癌继发皮下转移。患者术后3个月，先后在右侧鼻根部切口处、右侧面颊部口角处和右侧颏下皮肤出现新的红色无症状结节。随着结节的增大，开始出现瘙痒症状。此时CT检查显示原发灶一直处于稳定状态，肺转移灶进展。给予患者姑息性化疗，面部结节明显缩小。但患者病情反复，多次姑息性化疗结束后面部皮肤结节又再次复发，相继出现了右面部肿胀，面颅骨转移，呈阶梯性逐渐恶化。

2 讨论

目前报道恶性肿瘤继发皮肤转移的发生率在0.7%～10.0%之间，其中以乳腺癌和黑色素瘤最常见。鼻咽癌继发皮肤转移罕见。在既往文献报道中，鼻咽癌的皮肤转移可发生在皮肤的各个部位，其中以颈部、胸部最常见。皮肤转移癌病损可表现为结节、炎症、疱疹性病变、红斑、丹毒样皮损、溃疡、皮下水肿等形式，大多数以非特异性结节形式出现[2-4]。本例患者初期为单一的面部结节，逐渐发展为多个面部结节以及面部肿胀，阶梯性逐渐进展。鼻咽癌继发皮肤转移大多数为无症状的结节，少数伴有瘙痒、疼痛症状，本例患者最初为面部皮肤孤立性无症状红色结节，手术切除后，右面部皮肤再次出现新的转移灶，相继伴有皮肤瘙痒症状。根据相关病例报道，鼻咽癌继发皮肤转移的恶性程度与皮肤转移灶的症状无直接关系。对于有鼻咽癌病史的患者，当出现皮肤病变时，应警惕鼻咽癌皮肤转移可能。

皮肤转移癌通常表现为红色结节。部分报道显示，患者出现广泛皮肤肿胀、增厚，呈片状分布，甚至红肿等炎性改变，皮肤活检均显示皮下淋巴管内有恶性细胞，甚至癌栓，淋巴转移可能是其潜在的转移途径。本文报道的患者皮肤转移初为右面部单发结节，术后右面部皮肤出现数个新的转移灶，进一步发展为右面部肿胀，转移途径很有可能为初期皮肤结节以血源性转移为主，当病情进一步发展，面部淋巴管癌栓形成，淋巴回流受阻，表现为右面部肿胀。

诊断皮肤转移癌需要对皮肤病变进行活组织检查，皮肤转移癌组织病理学上与原发肿瘤相似[2-4]，少部分比原发肿瘤的分化更差。皮肤转移癌与原发肿瘤更高级的分期相关，其发生率也因鼻咽癌确诊时的分期增高而增加。

皮肤转移癌确诊后的患者多数短时间内死亡。当发生皮肤转移时，多数患者同时伴有或短时间内相继出现肝、肺、骨等远处转移，反映了肿瘤的恶性程度和全身肿瘤的负荷量。因此，发现皮肤转移时进行全面检查以排除全身受累是必要的。回顾文献，从初步诊断到出现皮肤转移的平均时间为32个月，范围为3个月～26年。从发现皮肤转移至患者死亡，平均生存时间约为5个月，范围为2周～26个月。从为数不多的病例报道中不难看出，皮肤转移是一种严重预后不良的信号。患者在初步诊断为鼻咽癌后，皮肤转移发生越早，皮肤病变进展越快，恶性程度越高，生存时间越短。若在鼻咽癌治疗期间出现皮肤转移，病情恶性程度也更高。本文报道的病例面部皮肤继发转移发生在初步诊断鼻咽癌后33个月，从继发面部皮肤转移22个月，患者仍带瘤生存，患者继发面部皮肤转移时间及生存时间均高于相关病例报道的平均时间，很有可能归因于其恶性程度相对于文献报道中的较低，以及多种治疗相结合，暂缓了病情的进展。虽然继发皮肤转移的鼻咽癌患者预后均很差，但是可以根据患者发生皮肤转移的时间及进展程度判断患者病情恶性程度，尽早采取有效措施，延长患者生存时间。

鼻咽癌继发皮肤转移是预后极差的征兆。单发皮肤病损手术切除、全身化疗能短暂地延缓病情的进展，并且往往伴随全身多发转移，目前的治疗方案疗效甚微，探索以全身治疗为主的有效方案是非常必要的。