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龚廷贤鼓胀病辨治特色浅析

2022-11-27李小燕葛来安

中医药通报 2022年6期
关键词:枳壳水液三焦

汪 朝 李小燕 葛来安

龚廷贤,明代金溪(今属江西)人,是盱江医学的代表人物之一。其继承祖业,自幼随父习医,博考历代医书,临证遵古却不泥古,治多奇中,名噪一时。且其著述甚富,如《寿世保元》《万病回春》《小儿推拿秘旨》《药性歌括四百味》等,在内、外、妇、儿科均有深厚造诣,尤其在鼓胀病的诊断治疗上颇具特色,因治愈鲁王张妃之鼓胀,被赞为“天下医之魁首”“医林状元”[1]。现浅析其对鼓胀病的辨治特点。

1 病名考证

“鼓胀”之名最早见于《黄帝内经》[2],经云:“有病心腹满,旦食则不能暮食,名为鼓胀。”其临床表现在《灵枢·水胀》亦有所记载:“腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”然龚氏于《万病回春·鼓胀》[3]云:“腹胀者,肚腹胀起,中空似鼓是也。”似与《黄帝内经》中“色苍黄,腹筋起”之鼓胀有所不同。后又于《寿世保元·鼓胀》[4]见“水病腹大如鼓”“以其外虽坚满,中空无物,有似于鼓”等论述。龚氏前言鼓胀之病中空无物似鼓,后又言水病腹大如鼓,似相互矛盾。其实,通过对其著作中与鼓胀病相关的理论阐释及代表方药的研究可知,龚氏所言之鼓胀乃是一种以腹部望之胀大,患者自觉满闷为主要临床表现的疾病,又因其症状表现的不同,可分为中空无物之气鼓,也可有水液停聚之水鼓,甚可有瘀血内结、腹中有硬物如石之血鼓。《黄帝内经》之鼓胀当涵盖于龚氏鼓胀定义之下,实为其所言鼓胀病之水鼓、血鼓范畴,是鼓胀之终末阶段,正如《万病回春·鼓胀》云:“脐突肉硬,肚大青筋,足背手掌俱浮,男从脚下肿上,女从头上肿下,并皆不治。”

2 病因病机

《寿世保元·鼓胀》[4]曰:“阴阳愆伏,荣卫凝滞,三焦不能宣行,脾胃不能传布,胀满之所由生也。曰谷胀,曰水胀,曰气胀,曰血胀,谓之四病。或寒或热,或虚或实,又不可以无别也。”指出鼓胀病发生的根本病机是三焦失宣,脾胃失运。此二要素贯穿鼓胀病发生、发展的始终,或因其病因寒、热、虚、实的不同,可导致其病机有寒、热、虚、实偏盛之异,或因饮食积滞而生谷胀,或因水液停聚而生水胀,亦可因情志郁结而成气胀等。不同之病因最终会导致三焦失宣,脾胃失运,因三焦为水液、诸气运行之通道,脾胃是一身气机的枢纽,如机体气机不得宣达,水液运行不畅,则可出现此种病症。

鼓胀之病因及兼夹有所不同,其形成之病机亦有差异。(1)食鼓:若脾胃之气虚弱,运化无权,或饮食失节,则饮食积滞于腹,酿生湿热痰浊,发为胀满。(2)寒鼓:若中阳不足,脾失于健运,因中焦为气机之枢纽,斡旋升降不利,则为虚寒胀满。(3)气鼓:若情志不节,或因暴怒,或因忧思,气机不利,则为气鼓。(4)血鼓:若气滞日久,或寒湿痰浊阻滞日久,气血凝滞,则成积聚,腹中坚硬如石,此为积聚鼓胀。(5)水鼓:若气机不得宣达,或脾胃受损,运化失司,水液代谢失常,停聚于腹,则为水鼓。(6)热鼓:若湿痰、气结、水饮蕴热,或脾、胃、肝、肾阴液受损,则内热炽盛,可发为热鼓。

鼓胀初起可见食积、寒凝、水停、血瘀等单纯病机,若病程日久,三焦代谢失常,脾胃运化不利,不仅会使诸多病理产物蓄积于内更加严重,更可造成水与热合、湿与瘀合等多种病理产物相互抟结,甚至可产生气、血、阴、阳亏虚的虚损性病机,并最终形成虚实互致互结的复杂病机。

3 辨治特色

3.1 脉诊为先,以明病性龚氏首重脉诊,在其论著中有大量关于脉诊的理论阐述与临床运用,并常将之作为疾病本质判断及转归预测的重要依据[5]。龚氏认为,胀满病如见脉弦,则其病机为脾受制于肝;如见脉洪数,则多为热邪壅盛而致;如见脉象迟弱,则多为阴寒邪气所致;如见脉浮者为虚,紧者为实。龚氏不仅以脉辨别鼓胀病的寒、热、虚、实属性,而且常将其运用于鼓胀病的病情预后判断。龚氏在《寿世保元》[4]中言:“胀脉浮大者易治,虚小者难治。水病腹大如鼓,脉实者生,虚者死,脉洪者生,微细者死。中恶腹大,四肢满,脉大而缓者生,浮而紧者死。”认为鼓胀病脉浮大而实者其病位表浅,病情较轻,预后较好;若脉虚小微细者病位较深,并兼正气虚损,其病势缠绵难愈,预后较差。

3.2 重视后天,培土为本龚氏认为,在鼓胀病发生、发展的过程中,脾胃受损,运化不利是主要矛盾。起始病因或寒或热,或虚或实,终可导致脾胃受损,而脾胃受损又可产生一系列的有形病理产物,从而加重鼓胀的严重程度。因而,龚氏认为在鼓胀病治疗中,当以健运脾胃为主,时时顾护正气[6]。《寿世保元》[4]言:“如见鼓胀而小便短涩不利,其病胶固,用分消汤加减以治之,健脾顺水宽中为要,切不可大用猛烈之药反伤脾胃。”故其处方用药多宗东垣之意,以白术、党参、甘草、茯苓、陈皮等药扶正为先,甚少以攻下破气之品妄损正气。《万病回春·鼓胀》附有一医案,斥他医不辨内伤鼓胀之虚实辄用下药,犯虚虚实实之戒,频频攻下以致患者元气大损,药石罔救。该案讲述了妄攻脾胃的害处,以此警醒后人鼓胀病治疗中顾护脾胃的重要性[7]。

3.3 症象鉴别,精炼实用龚氏在其著作中多处提及鼓胀症状的机理及鉴别要点,精炼而实用,为后世医家提供诸多参考。龚氏认为,气鼓者以气机郁结为主,多因情志不畅而发,故病位多在于肝,两胁疼痛者多见;血鼓者因气血凝滞于腹,故其腹部胀满且坚硬有块,如血不循常道运行甚可见身有血丝赤缕;又有饮食积滞作鼓者,因其饮食积滞于内,日久酿生湿热,湿热与腐食相结,腹气不通,故可见嗳气作酸、饱闷腹胀;水鼓病者,《黄帝内经》言“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,水液内盛,阳气不足,故以恶寒手足厥冷、泻去清水为鉴别要点等。

龚氏临证经验丰富,对于鼓胀病诸多异常表现亦作出释疑。若服药后,腹部鼓胀消失,而面、足肿胀不消者,此乃阳明经气虚,需倍用白术、茯苓以健脾运水;虚胀者,以补益药服之,初服其胀益甚,然久服则通,此“塞因塞用”之真意;若久病胃中寒而胀满,此非寒邪阻滞,乃阳气不足,温煦不利所致之虚寒;若脾胃虚,有二便不利,却非阻滞不利,乃气不运血不润,而当以大补气血为主,慎不可用下药等。此皆为临证经验之总结,为后世医家提供了宝贵的参考。

4 一证一方,灵活加减

龚氏临床经验丰富,在诊断、治疗鼓胀病的过程中,或沿用前人处方,或自创新方,已形成完善的鼓胀病辨证体系。其所用方药散见于多本著作,现将其整理如下。

4.1 水鼓——分消汤《万病回春·鼓胀》[3]言:“中空无物有似于鼓,小便短涩不利,其病胶固难以治疗,用分消汤加减,健脾顺水宽中为主。”此方由平胃散合四君子汤加疏理气机之陈皮、炒枳实、砂仁、木香、香附等,佐以利尿之猪苓、泽泻、灯草而成。此方标本兼治,健脾运水与利尿消肿并行,共奏消胀、除满、利水之功。

4.2 血鼓——四炒枳壳丸龚氏言此方主治气血凝滞,腹内鼓胀积聚[4]。此药独具特色,仅一味枳壳而成,然枳壳之炮制有所不同,分别以莱菔子、苍术、干漆、小茴香混炒枳壳,而后去诸辅料,将炒枳壳研末为丸以米汤送服。其炮制之法大妙,首以行气散结之枳壳为主药,以理气散结之莱菔子、燥湿健脾之苍术、破血逐瘀之干漆、辛散温通之小茴香相佐,又以丸成剂,米汤送服,充分体现了龚氏祛邪不伤正,顾护脾胃正气的特点。

4.3 气鼓——木香消胀丸龚氏言,“男、妇因于气恼,而心腹胀满,或痰嗽喘急者”[3],此即气胀,常予此方作治。本方主要用于因情志失调,肝气郁结而作胀者,以行气消胀为治法。方中木香、枳壳、陈皮、苏子、香附子、莱菔子诸理气药,配伍槟榔、大腹皮、桑白皮消胀除满,又恐诸气药迅猛伤正,故糊神曲为丸以峻药缓图。全方力猛效专,理气消胀之力尤强。

4.4 寒鼓——香朴汤《万病回春·鼓胀》[3]载:“治老人中寒下虚,心腹膨胀,不喜饮食,脉浮迟而弱,此明寒胀。”并处香朴汤为主治之方,此方由姜厚朴一两、炮附子七钱半、木香三钱、姜七片、枣一枚组成。方中厚朴、木香理气除胀,对气结之标;炮附子温阳散寒,除虚寒之本;又以生姜、大枣和胃,使药不致峻烈,故虚寒鼓胀用之效佳。

4.5 热鼓——中满分消丸龚氏言:“热胀腹有积聚者,宜分消也。”[3]此处言分消者即中满分消丸,此方由东垣所创,载于《兰室秘藏》。龚氏言其“治中满鼓胀、气胀、水胀、大热胀,不治寒胀”。此方由黄连、黄芩、厚朴、枳实、半夏、干姜、茯苓、泽泻、姜黄、人参、白术、甘草、猪苓组成。方中药物寒热并用,攻补兼施,然黄芩、黄连用量远大于干姜类,故以热胀为其所主。又恐处方寒凉太过反伤脾胃,故以干姜反佐之。

4.6 虚鼓——六君子汤《寿世保元·鼓胀》[4]载此方“治脾虚鼓胀,手足倦怠,短气溏泄者”。原方由人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏所组成,鲜生姜煎服,全方以补脾化湿为主要着点。龚氏指出,气滞湿阻者,可加当归、豆蔻、苏梗以调中化湿,不拘其定法。全方平和不峻,正合治中焦如衡之法则。故龚氏谓此方乃调治胀满王道之方,尤宜久病虚弱而见胀满者。

龚氏根据其所兼夹证之不同,亦常于诸代表方基础上予以加减。如胀甚者,可加莱菔子以消胀;胁痛面黑者,加青皮去白术以增强其破气消积之功;嗳气作酸、饱闷腹胀者,可加山楂、神曲、麦芽、莱菔子以消食积,去白术以免壅滞太过;恶寒手足厥冷、泻去清水可加官桂扶阳散寒;血虚甚者,加四物汤;兼夹痰者或见呕吐者,酌加半夏以燥湿化痰降逆等。

5 结语

鼓胀之病,其病因多样,病机虚实错杂。龚氏于鼓胀病治疗上谨守“三焦失宣,脾胃不运”的基本病机,以健脾为第一要义,并在健运脾胃,消胀除满的基础上,或佐以行气,或佐以消散,或佐以温通,常能桴鼓相应,一剂中的。其观点既体现了“调理脾胃为医中王道”这一重要的治疗思想[8],又体现“急则治标,缓则治本”的基本治疗原则,为后人在鼓胀病的治疗上提供了完善的理论与宝贵的经验,值得后人学习。

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