尹朝兰论治急性痛风性关节炎经验撷菁※

晏和国 杨 博 吴民松 刘峻承 指导：尹朝兰

痛风是以血尿酸水平升高为生理基础，尿酸盐结晶沉积于关节、肾脏等组织而引发的慢性晶体性关节炎，常引起关节的红、肿、热、痛，严重的可并发关节畸形、痛风石、痛风性肾病等。研究[1]显示，中国高尿酸血症总体患病率高达13.3%，其中痛风发病率为1.1%，成为继糖尿病之后又一大代谢性疾病。高尿酸血症和痛风危害严重，可累及全身多处脏器，是心脑血管疾病、慢性肾病、糖尿病等疾病的危险因素[2]。西医治疗以抗炎镇痛、降尿酸为主，可取得一定疗效，但常伴随肝肾功能受损、胃肠道反应等不良反应[3]。而中医药治疗痛风具有简、便、效、廉之优势，作用显著。

尹朝兰教授系云南省优秀中青年中医药学科带头人，昭通市名中医，师从于岭南名医、全国优秀中医临床人才指导老师范冠杰教授。尹师在前人的基础及长期的临床实践上，结合范冠杰教授“动-定序贯”临床思维，提出痛风发病主要以“脾虚湿阻，湿热瘀结”为主，治疗以“健脾利湿清热，活血利水止痛”为法，创立清热利湿通络方治疗急性痛风性关节炎取得了显著的疗效。笔者有幸跟随尹师学习，管窥其经验一二，简而概之，以供同道参考。

1 病因病机

痛风性关节炎急性期以关节红、肿、热、痛为主要临床表现，属祖国医学“痹病”“白虎历节”等范畴。梁代陶弘景《名医别录》最早记录“痛风”一词，其曰：“独活……主治诸贼风，百节痛风无久新者。”朱丹溪《格致余论·痛风论》载：“痛风者，大率因受血热，已自沸腾。”最早确立了痛风的病名，认为风寒湿是痛风的诱因。王焘《外台秘要》曰：“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛。”认为痛风的发病是由于湿热浊瘀痹阻经络，不通则痛。《三因极一病证方论》记载“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之”，认为脾虚是诸多疾病病机之根本。

尹师指出，痛风性关节炎急性期病因是长期饮食不节，湿热闭阻经络关节为基本病机，湿热贯穿始终；湿、热、瘀为其病理因素[4]。尹师认为，脾胃为后天之本，素体不足，或多进食肥甘厚味之品，或饮食不节，而使脾胃虚损，脾胃运化失常，升降失调，清阳不升，浊阴不降，气化不利，致使水液代谢输布、运化、排泄失常，津液不归正化而为痰、湿。痰湿之邪自内而生，蓄久化热，热盛化毒，流注于关节、经络，气血闭阻不通，瘀血阻络，湿、热、瘀互结，致关节红、肿、热、痛，活动不利。

2 治法方药

根据“脾虚湿盛，湿热瘀结”的基本病机，尹朝兰教授提出“健脾利湿清热，活血利水止痛”的治法，创立清热利湿通络方（药物组成：土茯苓、百合、土贝母、虎杖、苍术、黄柏、薏苡仁、车前草、车前子、茵陈、泽兰、延胡索、忍冬藤、生甘草）。方中土茯苓解毒、除湿、通利关节；百合养阴、生津、柔筋、消肿止痛，两药共为君药。土贝母性平、微寒，味苦，归肺、脾经，具有解毒、消肿之功，与土茯苓合用加强通利关节功效；苍术健脾燥湿；虎杖利湿，清热解毒，散瘀止痛；薏苡仁健脾渗湿利水，除痹止痛；忍冬藤专治风湿热痹，具有清热解毒，通络止痛之功，以上五味药共为臣药，共奏健脾利湿清热之功。《神农本草经》云：“利水道小便，除湿痹。”车前子和车前草淡渗利湿通淋，使湿邪从小便而去，且二者性淡，淡以通阳，古人云“通阳不在温，而在利小便”，阳气通达四肢，则湿毒自散；黄柏清热燥湿，泻火解毒，善清下焦湿热；茵陈清热利湿，擅长祛三焦湿邪；延胡索活血化瘀，通络止痛；泽兰利水消肿，以上六味共为佐药。使以甘草调和诸药。诸药合用，共奏健脾利湿清热，活血利水止痛之功。现代药理研究表明，清热利湿通络方中土茯苓、车前草具有降低尿酸、抗炎镇痛等作用[5,6]；百合可提取出秋水仙碱，是现代治疗痛风急性发作的重要药物[7]；薏苡仁、茵陈具有抗炎镇痛作用[8，9]；苍术、黄柏作为清热利湿常用药对，具有明显的治疗痛风作用[10-12]；虎杖治疗痛风具有显著疗效[13]；延胡索具有非甾体药的抗炎镇痛作用[14]。

在临床实践中，伴有腰膝酸软、小便频数等肾虚表现者，加用狗脊、续断、女贞子、旱莲草；伴有口干舌燥等燥热内盛表现者，加用石膏、知母、葛根、连翘；若伴有口干多饮、舌红少苔等阴虚内热表现者，加用生地黄、地骨皮、玄参、麦冬；伴见面红、舌赤或红绛、脉滑实等血分郁热表现者，加牡丹皮、赤芍、玄参、麦冬；伴肝气郁结表现者，常加用柴胡、郁金、芍药。

3 验案举隅

夏某，男，37岁，2020年7月27日初诊。主诉：反复双下肢多关节肿痛3 年余，再发3 天。患者于3 年前开始出现双下肢足大跖趾关节红、肿、热、痛，到当地医院就诊，诊断为“急性痛风性关节炎”，经西药抗炎镇痛、控制尿酸等治疗后好转。之后，患者仍饮食不节，长期饮酒、熬夜，不规律服用“秋水仙碱片、非布司他片”等药物，症状反复发作。3天前患者进食海鲜火锅后关节肿痛再发，遂前来就诊。刻下症：右足第一跖趾关节及右膝关节红、肿、热、痛，口干、口苦，纳可，寐差，大便稀，小便黄，舌暗红，苔薄白腻，舌底脉络稍迂曲，脉弦滑。查体：一般情况尚可，体型肥胖，腹部脂肪堆积，BMI：32 kg/m2,右膝关节及右足第一跖趾关节红肿，皮肤温度高，关节活动不利。辅助检查：血尿酸800.93 μmmol/L；血沉43 mm/h；甘油三酯2.43 μmmol/L；肝功能示“谷丙转氨酶56 U/L，谷草转氨酶61 U/L”；右足DR示“右足第一近节趾骨内囊状低密度影，考虑为痛风性关节炎”。西医诊断：①急性痛风性关节炎；②肝功能异常；③高脂血症。中医诊断：痛痹,辨为脾虚湿阻，湿热瘀结证。治法：健脾利湿清热，活血利水止痛。处方予清热利湿通络方加减，药用：土茯苓60 g，虎杖30 g，百合30 g，土贝母30 g，苍术15 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，车前草30 g，茵陈15 g，泽兰15 g，延胡索20 g，忍冬藤30 g，车前子30 g（包煎），炒山楂30 g，生甘草10 g。7剂，每日1 剂，水煎2000 mL，分8 次口服，每次250 mL。嘱患者调畅情志，低嘌呤、清淡饮食，多饮水，忌烟酒。

2020 年8 月4 日二诊：关节无明显红、肿、热、痛，口干、口苦症状消失，大便稀溏，次数较前增多约1～2次，睡眠较前改善。在原方基础上加用砂仁12 g（后下），生姜5片（自备），鸡血藤30 g，当归15 g，土茯苓减量至30 g，延胡索调整为10 g。10剂，每日1剂，水煎600 mL，每日分3次口服，每次200 mL。

2020 年8 月15 日三诊：大便正常，血尿酸降至572 μmmol/L。处方：百合30 g，车前草15 g。10剂，水煎代茶饮，并嘱其每日饮水2500 mL以上。半年后电话随访诉痛风未复发，血尿酸降至452 μmmol/L。

按患者中年男性，体型肥胖，长期饮酒、熬夜，饮食不节，喜食肥甘厚味，使脾胃虚损，湿热内生，流注于关节、经络，气血闭阻不通，瘀血阻络，湿、热、瘀互结，故致关节红、肿、热、痛。故用清热利湿通络方健脾利湿清热，活血利水止痛。二诊大便次数增多，故土茯苓减量，加用砂仁、生姜温中健脾和胃；无明显肿痛，故延胡素减量，加用当归、鸡血藤活血化瘀通络。三诊诸症消失，以百合、车前草代茶饮利湿。