阮诗玮脏腑正邪辨证辑要※

余永鑫 指导：阮诗玮

疾病正邪论缘于《黄帝内经》，经文谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。经后世医家不断补充和完善，正邪理论逐渐成熟[1]，如李东垣在《医学发明》提出“五邪相干论”；张子和在《儒门事亲》扩充汗、吐、下三法的应用，形成以攻邪法治病的特色；郑钦安在《医法圆通》指出邪气之阴阳的区别与正气之内外伤辨识；尤在泾在《医学读书记》提出“无正邪不显，正衰邪不争”。阮诗玮教授于20 世纪80 年代，在编著《寒湿论治》一书时首次提出正邪辨证模式[2]，指出“正邪斗争是疾病的基本病机”“扶正祛邪是治疗的根本大法”。经数十年发展至今，正邪辨证模式已逐渐完善，逻辑清晰，内容丰富，演变成为一种不同于八纲、三焦、卫气营血等辨证方法的新型中医辨证模式。本文基于正邪辨证理论解析各脏腑辨正气、辨邪气与临床辨治，以此说明脏腑正邪辨证的临床运用。

1 总论

人体是一个以五脏为中心，配合六腑，结合经络系统，外连四肢九窍而组成的完整的有机系统[3]11-12。五脏六腑保存有生命之精，此精又名脏腑之气，是人体一身之正气，为人体生理活动的发动机。当脏腑之气受到异气影响时，则表现为各脏不同的病理征象，此异气有内外之分，统称为邪气，病理征象的根本是邪正斗争。由于各个脏腑的生理功能不同，病理变化有异，故临床病证表现也是繁多芜杂，但总体辨证不离正邪二纲。临床运用从辨正气角度判定脏腑之气虚实，即生理功能正常与否；从辨邪气角度区别感染异气种类、多寡，即病理症状严重程度。再结合脏腑特性，因势利导，扶正祛邪，调节阴阳平衡，恢复和建立相对中和的脏腑结构及功能[4]。

2 各论

上焦病变首论心、肺。心为君主，肺为相傅，心主血，肺主气，二者为气血营卫运行之主司，是正气内存之营地，故病有虚实，邪犯则实，病久则虚。外邪难犯君主，故直犯肺，肺位高而非君，又以相傅行之，风、寒等外邪首先犯肺，故肺病多外感邪实，病久不治则虚。而君主之困，常由内生，相傅失令，将军不从，州都无度皆为内生之邪，此患本虚标实。另有因血脉不通，瘀而致病者，此为邪实，故言之心病多虚，唯有瘀邪为实。

中焦为气血生化之所。脾胃受纳运化，肝胆疏泄调畅，仓廪有存，则气血有源，疏泄有司，则情志调畅，是正气实而邪不干。若仓廪府库不足，将军横逆，中正不存，则内忧外患交加，是大祸乱，生于人体则见虚劳诸病、抑郁中风等。

下焦为水精代谢之地。肾主藏精，又主水液，其精内含水火阴阳，阳用则蒸腾气化，水液循环；阴存则水火交融，上下相通。倘若宅府失用，阴阳不交，则津液失运，封藏不固，阳亢于上，阴虚于下，常见水液、生殖诸病[3]120-156。

2.1 心系心为君主，位居胸中，主血脉，藏心神，为五脏六腑之大主，人体生命活动之中心。血脉不畅者，瘀也，心气不足者，神失养也，故心病多瘀多虚。实邪（瘀）客于心脏，则脉道不利，心痹不已；气血阴阳失荣，则心神不宁，清窍失利。

2.1.1 辨正气 心气足则主血脉，营周身；心血荣则安神魂，存意志。血脉流行全赖心气推动，结合现代医学理论，可类比心脏每一次射搏都是心气运动的表现，心气充足，射搏有力，则表现为心脏每搏输出量正常，射血分数大于50%，体现在人身，则面色红润，明润含蓄，舌体淡红，瘦薄适宜；心气虚则射血减弱，脏腑血脉营养不足，症见心悸胸闷，呼吸短促。心血充沛是心主神明的物质基础，气血旺盛则精充神足，任物存意，思维敏捷，反之，气血失荣则神魂不藏，精神异常，轻者见失眠健忘，严重者发为癫狂昏迷。

2.1.2 辨邪气 心为君主，不受外邪，若有风、寒、暑、湿之邪犯于心者，皆犯于心包膻中，如《灵枢·邪客》曰：“诸邪在于心者，皆在于心之包络。”但内生之邪相干，则君主为政需摄，有内火、水饮、痰浊、瘀血等。心为阳脏，其性属火，过食辛辣炙煿，有损津液，煽动火势，心火上炎，可见口舌生疮、小便短赤；或有因心血不荣、肾水不交而致阴虚火旺，常见心悸失眠、烦躁噩梦。心阳虚弱，机体各脏功能减弱，水液代谢失常，水饮痰浊停滞，凌犯于心则心悸眩晕、胸闷浮肿；闭阻心窍则神志呆钝、神识昏蒙；阻塞脉道则心胸窒闷而痛、咳喘痰多。又有诸因致血行不利，留阻心脉，久而成瘀，瘀血闭塞，脉管狭窄，心脏供血不足，气机不通，发为胸痹，症见心胸绞痛、唇甲紫绀、舌暗脉涩，急则短时去命，缓则频频加重。

2.1.3 临床辨治 正虚则补养心神，邪实则祛邪通脉。心病虚证为多，虚实转化常见，实邪痰瘀，速去为要，阴阳气血，缓补固本。心脉瘀阻者，可用丹参、红花、川芎等活血通脉，配伍桔梗，取血府逐瘀汤之义，可开肺通心，逐瘀通络；浊滞胸廓者，可用瓜蒌、薤白以开胸利气；心脉失养者，选用生地、太子参、炙甘草、当归以补养气血；心悸明显，可加甘松以定悸；阴阳失交，心神不安者，常用黄连、肉桂以交通上下，引火归元，佐之茯神、酸枣仁安神定志，玉竹滋阴养心。

2.2 肺系肺为相傅，与心同居胸中，主气，司呼吸，其位在高，气贯百脉，而为华盖。六淫外感首先犯肺，内伤诸病亦使之痿。外感实邪，肺气不宣则咳，肺气不降则胀，水液代谢不通则诸节肿满；虚病内伤，肺气不足则喘，肺津亏耗则痿。

2.2.1 辨正气 肺为生气之源，主一身之气，宣降开阖，气贯百脉而充养全身。肺司呼吸，为宗气出入之处，主治节，肺气流利，则呼吸通畅，声音洪亮，津液均布，皮肤润泽；若肺气不利，逆则咳嗽气喘，闭则喑哑失声，散而不布则皮毛干槁，而宣降失司，通调失常，可见水肿痰饮诸病。

2.2.2 辨邪气 肺脏通于天气，易感六淫，邪在肺卫，恶寒发热，咳嗽脉浮，各有偏颇，寒则无汗身痛，热则汗出痰黄，燥则痰少口干，暑则汗蒸疲乏。亦有内生诸邪，痰湿内蕴者，咳嗽声重，痰白量稠，化热则胸满痰黄，气粗咳喘；寒饮伏肺者，形寒怯冷，痰稀泡沫；痰瘀阻肺者，久病咳喘，胸部膨满，心悸面暗，唇甲紫绀，发则喘息不能平卧，静则喉间辘辘痰鸣。

2.2.3 临床辨治 正虚则培补生气，邪实则宣肺疏利。治肺宜轻，药味宜辛，如《温病条辨》曰：“治上焦如羽，非轻不举。”外感者，有风寒、风热、风燥、暑湿诸邪，寒者荆防葱姜散之，热者银翘栀豉清之，燥者桑梨枇杷润之，暑湿宜香薷豆朴，合用芦根荷叶，鲜者效佳。肺为贮痰之器，病则生痰，祛痰之法不可忘，二陈加减，清金化痰，寒饮麻桂小青龙，痰瘀肺痈苇茎汤。肿满因肺者，麻黄桑白瓜蒌皮提壶揭盖，咳者加杏仁；虚病喘甚，应治其肾，肾气丸主之；肺痿应润，麦门冬汤常用，清燥救肺汤亦可。

2.3 脾胃系脾胃为消化之所，主司受纳运化、统摄气血，为气血津液生化之源。脾升胃降，又为中焦斡旋之枢，若升降失司，则受纳失常，运化停滞，症见纳呆、呕恶、胀满、便闭或溏；气血生化乏源，又生虚劳诸病。

2.3.1 辨正气 脾胃为仓廪之官，脾主运化，胃主受纳，共举消化、吸收之功。胃气充实，脾气健运，则食谷得纳，水液得运，水谷精微得以转化为气血津液，再由脾气统摄，转输供养全身。若脾胃气虚，则消化吸收功能失调，症见纳差便溏、消瘦乏力；水液运化失调，不能上输于肺，肺津无以输布则无汗皮皱，不能下归于肾，肾气无以气化则无尿水肿，水液内停则化为痰饮湿浊等病理产物。

2.3.2 辨邪气 脾脏喜燥恶湿，胃为聚湿之处，故脾病多湿，胃病多实。仓廪谷气常壅，全赖脾胃气运，若食滞，则嗳腐吞酸、腹胀拒按；若生湿，则脘闷口黏、纳差便溏；若化热，则恶心欲呕、下利灼热；若腑实，则大便秘结、腹满而痛。寒湿水饮，阴肿为证，则见脘痞便溏、浮肿溺少；湿热内蕴，则见胃反嘈杂、口苦呕酸、便溏不爽。

2.3.3 临床辨治 邪实则调理脾胃升降，正虚则补益气血阴阳。脾宜升则健，胃宜降则和，脾病气滞多湿，胃病腑实，中焦治法重在健运。滞者理气，木香、陈皮、紫苏可投；满者行气，苍术、厚朴、枳壳善用；食积应消，神曲、山楂、麦芽效佳；热者泻心；有湿二陈；外感藿香正气散；内伤补中益气丸；寒湿痰饮苓桂术甘；湿热病中加减正气；更有甚者承气汤类亦不妨用；湿热病后升阳益胃、清暑益气皆是良方。

2.4 肝胆系肝胆位属中焦，辅助消化，疏泄情志，调畅气机。胆气中正，功在决断，藏肝余气，从肝而用。肝为刚脏，又为木贼，喜条达而恶抑郁，达则气血通利，郁则化火生风，故肝病尤以阳亢为多，且其性强直，其气横逆，病则乘犯它脏，克脏盗气，是为五脏之贼也。

2.4.1 辨正气 肝性易动而难静，为人体最积极之脏器，又名罢极之本，诸脏代谢、生命运动皆赖于肝。肝气疏泄正常，则气血调畅，情志调达，思维敏捷；若疏泄失常，肝郁气结，则经气不利，胸胁胀痛；木郁乘土，则运化不健，脘痞纳差；肝气抑郁而气机不展，化火则烦闷急躁，内滞则郁郁寡欢、精神不振。肝脏藏血养魂，荣筋主动，血气饱满，则五脏得养，调节血量，平衡阴阳；肝血欠乏，则百骸不荣，目涩眼花，肢节拘挛。血满而魂足，魂足而谋定，精血是神魂的物质基础，精血充满则神魂清明，谋虑周全，才思敏捷；血虚则反之，魂不守舍，惊骇多梦，精神抑郁，优柔寡断。

2.4.2 辨邪气 肝脏病证多因内生，且以本脏病邪为主，总体可归纳为肝气、肝火、肝风，三者关系密切，肝气最易郁结，继之郁而化火，则病肝火上炎；火盛又可生风，发展为肝风内动，气、火、风三者在转化过程中每常相兼，但病有主次，郁则气滞，症见情志不舒、胸闷胁胀、梅核气、乳胀生核；化火则上炎，病多头痛、耳鸣面红、胁痛呕酸；生风则震颤，症见眩晕昏仆、肢麻振动，甚者口眼歪斜、舌强不语。另有阴虚阳亢者，亦可动风，此为本虚标实，以肢节瞤动、颧红盗汗、口干少苔为临证表现。

2.4.3 临床辨治 邪实则清泄疏利肝胆，正虚则滋养补益阴阳。肝病变证复杂，上达头窍，下注会阴，横逆脾土，反侮肺金，又因肝体阴柔薄脆，疏泄则伤阴，辛燥则动风，故治之还需顾护阴液。气滞四逆，常备逍遥；郁而化火，再加丹栀；湿热流注，龙胆泻肝。有病黄疸，首用茵陈，寒湿阻遏，理当术附。胁痛鼓胀，柔肝散结，一贯滋阴，实脾利水，阳虚济生，合用五苓。肝病头症多晕眩，天麻钩藤饮治病，痰浊半夏天麻汤，瘀血通窍活血方，夹风夹火痰瘀阻，羚角钩藤汤法良。瘥后调复要健脾，归芍六君缓补效；余邪尚存，肝脾不调，当归芍药散可疗。

2.5 肾系肾为先天之本，是人身水火阴阳之宅，主水液，藏精元，肾元再分阴阳，是诸脏腑阴阳之本，为生命活动之根。生命之生、长、壮、老、已皆本于肾，肾精充足，则筋骨劲强，肌肉满壮，视听灵敏，精力充沛；肾元亏虚，则发堕齿槁，骨弱髓消，耳聋耳鸣，二便不禁。

2.5.1 辨正气 肾为水脏，是调节水液代谢的主要脏器。肾阳气化正常，则水精四布，五经并行，废水成尿，行经州都至体外。根据现代医学理论，即肾脏滤过功能与重吸收功能良好，肾小球将血液中的代谢废物（如肌酐、尿素氮）滤过，与部分水、糖、无机盐形成原尿，肾小管再将原尿中的水、糖、无机盐重吸收再利用，剩下真正的代谢废物排出体外。肾阳气化失司，则水液代谢障碍，滤过功能障碍则代谢废物堆积，浊毒内蕴；重吸收功能障碍则营养物质丢失，精气亏损，故病见癃闭、水肿。肾阴封藏有司，则精充髓满，骨劲筋强，耳聪目明，疏泄有度；但若封藏不固，则精关失守，即生殖道腺体、肌肉失约，精液非时而出，症见遗精、早泄[5]。

2.5.2 辨邪气 肾脏主水，亦病于水，代谢失用，浊毒内蕴，水湿、痰饮、瘀血错杂相兼，邪滞肾络而生诸病。如《素问·至真要大论》所言，“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸寒收引，皆属于肾”。肾病以虚为主，或有兼邪，病属本虚标实。邪实祛法，主在降泄，病水者为多，遍身浮肿，下肢为甚，面大腹满，小便短少，或咳或喘，痰多清稀；病浊毒者亦不少见，水聚成痰，日久结瘀，痰瘀互结，癥瘕既成，症见面色黧黑，皮肤甲错，腰痛如折，或血尿，或泡沫尿，舌暗瘀斑，苔厚少津，脉沉或细或涩。

2.5.3 临床辨治 正虚则补阳填精，邪实则利水泄浊。肾病多虚，牵连五脏，发则同病，治分阴阳。心肾相交，水火既济；肺肾相连，金水相生；脾肾互补，先后为本；肝肾同源，精血互根。故而治肾者培本，祛邪法多元。阳水在上宜宣，上焦宣痹汤、麻黄连翘赤小豆汤；阴水在下宜利，济生肾气丸、桃核五苓散。肾虚为病，阳有二仙、右归、肾气丸，阴用左归、地黄汤。浊瘀内阻为病机，自拟益肾降浊汤，功擅脾肾气虚证；另有益肾清浊方，肝肾阴虚合浊毒；兼夹消渴病日久，尚有益肾降糖饮。免疫多患无原因，狼疮火毒为内攻，方宜解毒健肾汤；紫癜辨证为血热，紫茜宁血可堪用[6]；诸病缘因气阴虚，清心莲子饮常服。

3 小结

正邪辨证体系是基于人体发生疾病后，分析正邪矛盾、双方斗争的动态辨证，从正气、邪气两个角度，辨识疾病当前阶段邪正双方主次，评估病情程度、病势发展。脏腑气血阴阳病证繁杂，虚实相兼，但总不离正邪二纲。邪正斗争是疾病发生的基本规律，扶正祛邪是治疗疾病的根本原则，故而合理运用脏腑正邪辨证，明辨脏腑正邪势力，以确定攻补治法用比，即可达到祛邪而不伤正，扶正而不留邪的最佳疗效，从而提高医者临床辨治能力，更好地造福患者。