论张子和“饮当去水，温补转剧”之治饮思想

陈 榆 莫迪麟

张从正，字子和，号戴人，金代睢州考城(今河南兰考)人，五十岁左右作为随军军医经历军旅生活，后曾短暂入召太医院，晚年在友人麻知几及门人协助下完成《儒门事亲》一书。《儒门事亲》成书于金大正年间（1224—1232年），共十五卷。从《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠十三》得见，张子和认为“非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也”[1]，当有邪气时，应速去邪气，使气血恢复通畅。攻邪可根据病邪位置，灵活运用汗、吐、下三法。若需补益，则应确保病邪已祛除，才可考虑以补剂助其元气恢复。同篇末段又曰：“使用药者知吐中有汗，下中有补，止有三法。”[1]指出攻邪与补益等法虽然名目各异，但“邪去正安”之核心思想始终一致。从《儒门事亲‧推原补法利害非轻说十七》一篇中，可见张子和提倡补益选用平和之品或日常饮食，反对盲目温补。张子和擅长医治各种疾病，对痰饮病尤有心得，故于《儒门事亲·卷三》中立《饮当去水温补转剧论二十四》一篇以抒己见。

1 张子和对“饮”的认识

在《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》的开首，张子和已开宗明义，指出“留饮，止证也，不过蓄水而已”[1]。从此句可知，“留饮”是储蓄在体内的不正常水液，其特点在于不随气化、停止于一处，亦因其静止的特性，会阻碍正常的气机运动。张子和亦引述“王氏《脉经》中派之为四：痰饮、悬饮、支饮、溢饮”及“《千金方》又派之为五饮。皆观病之形状而定名也”，指出不论是“痰饮、悬饮、支饮、溢饮”或是其他名字，总归是饮。此篇所讨论的“饮”为广义的“饮”，即不当有而有之水，下文统称为“留饮”。

班固的《白虎通德论》提及：“故水者，阴也，卑，故下。”张子和亦引用此概念，指出水的本质属阴，本应为人体一部分，但因各种原因而成为邪气。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》提到“入肾则为涌水，濯濯如囊浆，上下无所之”，指出水无属于自己的居所，会因哪里有空隙而流溢至该处，故水在不同人身上停留，就会衍生不同名称之饮病。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”张子和把水在身体滞留日久的影响总结为两大方面，正如《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》所言之“在阳不去者，久则化气，在阴不去者，久则成形”，留饮一方面会耗损阳气，另一方面会成为有形之实邪。

2 反对“饮为寒积”的理解

张子和认为：“今之用方者，例言饮为寒积，皆用温热之剂以补之燥之。”[1]本句之“例言”一词可见认为“饮为寒积”的医者极多，而张子和却不同意此观点。其提及水饮其来有五，“有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者，饮证虽多，无出于此”[1]。张子和根据以上病因，解释留饮形成的五个机理，曰：“夫愤郁而不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮。肝主虑，久虑而不决，则饮气不行。脾主思，久思而不已，则脾结，故亦为留饮。人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰，因而嗜卧，不能布散于脉，亦为留饮。人饮酒过多，肠胃已满，又复增之，脬经不及渗泄，久久如斯，亦为留饮。因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮。”[1]由此可见，水饮不单纯是寒引起的问题，也可因五行生克、情志、起居、脏腑特性等不同因素而诱发。即使是最接近“寒积”的“原因五”，亦有“隆暑津液焦涸”的先决条件，亦即暑热邪气伤津耗气后，过饮生冷成留饮，阴液本因暑气受损，假如温补岂不是更伤阴气？总括而言，张子和认为众医所持有的“饮为寒积”的观点流于表面，既未追溯水饮病的由来，亦未能全面反映水饮病的病机，并为下文作铺垫。

3 指出“温补转剧”的机理

《儒门事亲‧饮当去水温补转剧论二十四》中的一个主要观点，是抨击当时之医家以“温补治饮”作为主要治饮之法的做法。上述已说明留饮不一定皆为寒积，此段张子和更提出，即使真的是有“寒饮在中”，亦不应投温热药。张子和指出当寒饮在中焦，“以热药从上投之”虽看似合理，但反而会“为寒所拒”。这是因为病邪所在和药力所到之间存有差异，故出现“水湿未除，反增心火；火既不降，水反下注。其上焦枯，其下焦寒栗”[1]之弊。病痰饮者，阳气受寒邪压抑不利行散，怫结于内，本有病热的倾向，当温热药的药气欲经上焦到中焦时，便难免引动上焦心火，旧病未去之余造成新病。同时，因水“上下无所”，自然会流向低处、虚处，故上部有实火时水邪则下注，造成上热下寒的情况。张子和在下文中甚至提出“留饮下无补法”，因为留饮为有形实邪，气已经受隔塞，再补气则令气壅塞的情况加剧。而张子和所谓的“补”亦不限于药补，而是包括“燔针艾火”在内的一切温热之法。

4 张子和处理水饮的方法

4.1 治病核心在于气机治水饮当首先确保气机通畅。张子和在文中引用《素问·六微旨大论》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”之说，强调气的出入升降如常最为重要。虽然说人之气向来贵在通畅，任何疾病均与气机息息相关，但治水饮时气机通畅尤其关键。因为《素问·经脉别论》有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水作为有形之物，荡漾于六腑中，化则为津液，不化不通则为留饮，其害更甚于气滞。又《难经‧三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”当留饮堵塞于胃肠时，其实也阻碍了三焦在全身气血的流动。《金匮要略‧脏腑经络先后病脉证》曰：“腠者，三焦通会元真之处。理者，藏府肌肉之纹理也。”《灵枢‧本藏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”因为三焦和腠理的联系，留饮的影响亦不限于里，而往往影响肌表。换言之，留饮虽只在一处，其害却远播。但治疗上因留饮有形，相较于无形的气，更可以被明确地攻逐出人体。而攻逐留饮后，要评价气机通畅与否，可从饮食得知，因脾胃为气机升降的枢纽，《儒门事亲》多处皆以“思食”“食进”为邪去正安的证明。

4.2 “留者攻之”及用药的时机、位置与药性正如上文所述，张子和并不认为留饮是单纯的寒积，水固为寒，但留饮的侧重点在于其留结于内，故并不能以温补阳气之法祛除。《素问·至真要大论》曰：“留者攻之。”指出当病邪留滞不去，应以泻下、涤饮、攻瘀等法“攻之”。张子和在《儒门事亲‧饮当去水温补转剧论二十四》中曰：“况乎留饮下无补法。气方隔塞，补则转增。岂知《内经》所谓留者攻之，何后人不师古之什也！”[1]值得注意的是，“留者攻之”并不只限于攻逐留饮，而能推广至祛除一切有碍气血通流的因素，继而协助五脏六腑气机恢复正常升降。《儒门事亲‧凡在下者皆可下式十六》曾提到：“《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈去而肠胃洁，瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。”[1]可见，在攻的过程中，其实亦有补益之意。假如医者成功攻逐留饮，却因此败坏脾胃，这便有违“留者攻之”之意。因此，张子和从时机与药性两方面考虑，举例说明医者该如何“留者攻之”，具体如下。

治疗留饮时机方面，张子和认为邪未祛除时不宜补，新病宜峻药速攻，久病宜缓攻。《儒门事亲·汗吐下三法该尽治病诠十三》曰：“若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜而邪已交驰横鹜而不可制矣。”[1]可见，张子和认为有邪气积聚时不能急于补益，否则正气未曾得助，邪气便已受补药刺激而“横鹜而不可制”，并指出“惟脉脱下虚，无邪无积之人，始可议补”。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》中张子和以刘河间三花神佑丸为例，指出“新得之疾下三五十丸”能使“气流饮去”。同篇又引河内某人病饮一案为例，说明即使药不变，随时日而改变服法，亦有“补泻不同”。散较峻而丸较缓，散丸交替使用，先以前者涤荡肠胃水饮，十余剂后，丸剂则可在前者的基础上健脾化湿，如此重复交替，直到“肠胃宽润，惟思粥食少许，日渐愈”。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》续曰：“夫黄连、黄柏，可以清上、燥湿，黄芪、茯苓，可以补下、渗湿。二者可以收后，不可以先驱。”[1]可以看出，张子和并未完全反对治饮时运用温补药物，但要认清先后次序，邪去则可补。若尚有留饮未尽去，则需重复运用“苦葶苈、杏仁、桑白皮、椒目逐水之药”，待“伏水皆去”，则可温补。

药性方面，张子和非常重视寒热。即使同为攻下药，性不同则功效有别。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》曰：“前人处五饮丸三十余味，其间有矾石、巴豆、附子、乌头，虽是下攻，终同燥热，虽亦有寒药相参，力孤无援。”[1]批评了当时之人攻下之方过于杂乱，寒热同用，最终使攻下之力大减。因此张子和主张攻下之方需药性专一，方能中病，故在《儒门事亲·凡在下者皆可下式十六》一篇则提到，“水肿遍身、腹大如鼓、大小便不利”可以“泽泻、羊蹄苗根、牛胆、兰叶汁、苦瓠子”[1]等一派苦寒药分利水湿。可见，张子和认为即使药物的功效和发挥作用的位置恰当，寒热仍然非常关键，寒热错配，则攻邪之力大减，或失治病之最佳时机。

4.3 从病案看“留者攻之”的具体应用上文已提及张子和对“留者攻之”的理解和运用此法时该考虑的因素，接下来则会透过讨论《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》所载的医案，来理解该如何把握“寓补于攻”的尺度。

《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》载：“昔有病此者，数十年不愈，予诊之，左手脉，三部皆微而小；右手脉，三部皆滑而大。微小为寒，滑大为燥。”[1]病人病数十年不愈，张子和认为左脉三部俱寒而右脉三部俱燥可见病人病势遍及上、中、下焦，水饮积聚而津液未能布散，更有可能是先前曾用温补，加剧病情。因而此病为久病留饮，形气俱伤。

张子和认为第一阶段的治疗应先涌寒痰数升，攻逐在脏腑的水邪，大汗出能外泄在皮毛、腠理的水，再引导水液到腑中润其燥垢而使之能从下出，曰“余以瓜蒂散，涌其寒痰数升，汗出如沃，次以导水禹功，去肠胃中燥垢亦数升，其人半愈”[1]。就如河水泛滥，一方面可先把多余的河水直接抽走，另一方面，可以导引河水，借用水本身的特性，滋润堵塞于河道中的干泥，从而使水得以抵达下游，而中上游的水亦不再泛滥。因为水之成邪不仅仅是水液过多的问题，同时也是分布不均的问题。

张子和认为第二阶段的治疗可以用淡渗之品。经过先前大刀阔斧地攻逐水饮和处理燥热，气机已经大致恢复通畅，“然后以淡剂，流其余蕴，以降火之剂，开其胃口，不逾月而痊”[1]。因为想要淡渗利湿的话，首先要确保水有可以离开的通道，如若仍像一开始般邪实寒热壅塞三焦，则用再多的利水药也是徒劳，反而有机会更伤其枯燥之阴。连、柏降火，使胃阴得复而胃口开。上文提到气机通畅的证明视乎脾胃，因为脾胃位处中焦，是一身气机升降的枢纽，胃口复可见气机已通畅。

最后一个治疗阶段，若邪未尽去，仍可攻邪，但强调中病即止，不要攻邪太过，曰：“复未尽者，可以苦葶苈、杏仁、桑白皮、椒目逐水之药，伏水皆去矣。”[1]。因伏水深伏，有时饮邪未能尽祛，但攻邪之法终能伤及正气，故攻逐时必须留意中病即止，以防伤害脾胃之气。

总结以上三个治疗阶段可知，张子和的攻邪和补益并非互不相干。第一阶段祛邪同时透过输布津液而补益阴津；第二阶段透过清热利水药补脾胃，恢复脾胃受纳运化而验明全身气机通畅；第三阶段则提醒攻邪方法应该灵活，时刻注意药力，以免过犹不及。由此病案可知张子和如何攻中带补、寓补于攻，阐析了“留者攻之”的深度。

5 与仲景“病痰饮者，当以温药和之”之治饮法的联系

张仲景（150—219年），名机，南阳郡涅阳县（今河南邓州）人。曾为长沙太守，被后人尊为“医圣”，著有《伤寒杂病论》和《金匮要略》。古往今来，学医之人皆奉《伤寒杂病论》《金匮要略》为经典，其中《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》就曾详细讨论了痰饮病的证治，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治法。

人饮水入胃，但脾胃阳虚运化无力，水液不布而为痰饮。痰饮属阴邪，能阻碍气机，继而再伤阳。仲景所说的“痰饮”，即张子和所说的“留饮”。此病从病性看，当属正虚邪实。正气虚，故应用温药以温运脾胃；邪气盛，故应用温药以温散寒饮。用药的目的在于调和虚实，损有余而补不足。

5.1 “温药和之”不同于“温药补之”温药，一般指药性温，助阳气之品。和，指调和缓解。魏荔彤在《金匮要略方论本义》中说：“言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。”[2]魏荔彤指出，温药的含意并非温性药物之意，只要以和之方法祛除水邪亦可视之为温药，本句更注重“和”一字。而又从《伤寒论》中“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”一条，可看出“和之”不一定要用温药。况且“热则寒之”，仲景治疗饮热互结之证，亦会用到寒药，《金匮要略》就载有“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”的条文，方中防己、葶苈子、大黄皆为寒药。

由以上可见，张仲景“温药和之”不同于一般医者“温药补之”，虽然一般医者医治痰饮病时亦多用白术、桂枝等温性药物，但背后运用之理法有异。换言之，仲景和张子和的观点并非相互对立。

5.2 时代不同故所关心的亦不同上一部分已厘清了“温药和之”和“温补”的差别，仲景和张子和二人，实际上都以使气机通畅为目的，但这样并不代表两人治痰饮的方法一样。

张仲景“温药和之”的代表方为苓桂术甘汤，方能温阳化饮，健脾利水。方能使水邪从小便去，亦符合张子和对“攻邪”的理解，如直接引用仲景此方来论述“饮当去水”的观点原是更直接。只是，自宋以来医师普遍喜用辛温香燥之品，同时又潜移默化地受仲景“温药和之”思想的影响，以为饮就是寒，只能用温药以治之，而没有其他方法。故此，张子和反而引用“今代刘河间依仲景十枣汤，制三花神佑丸，而加大黄、牵牛。新得之疾，下三、五十丸，气流饮去”的例子去阐述“去水”之法。从《儒门事亲》书中多次引用仲景条文可知张子和熟读仲景医书，其明知苓桂术甘汤为治痰饮的第一方，却不用以此方解释此病，可能别有深意。三花神佑丸加了大黄、牵牛，泻下逐水之力更强，可以推断张子和更加重视邪气对气机壅室损伤的一方面。

上文提到，饮为阴邪。仲景的时代，死于伤寒者不计其数，而伤寒病是以伤阳气为主要发病倾向的，或而令仲景更关心的是阴邪阻碍气机，会进一步损伤虚弱的阳气。反之，张子和的年代，《太平惠民和剂局方》盛行，人们滥用香燥之药，伤于热的人很多，故其更担心阴邪阻碍气机，会使气郁化火，进一步伤害阴气。张仲景重视饮为寒邪，易伤阳气，阳气伤则阳虚气机不通；张子和则重视留饮为停留之邪，留而化热成实，阻碍气机。两者虽重点不同，但最终都以气机通畅为治病依归。张子和虽然不同意“饮为寒积”，却从未反对“饮为阴邪”，而“温补转剧”之剧更有可能是针对“气机阻塞”转剧，是针对留饮成实而言，而非寒邪直接恶化。对张子和来说，温药本身便离不开温运、温散之品，按“温补转剧”的机理来看，即使用温热药的目的不在补，亦有“水湿未除，反增心火；火既不降，水反下注”之风险。故张子和更希望以神佑丸为例子，说明甘遂、大戟、大黄、牵牛等寒凉之药亦能逐水助气机恢复运化，非定要以温运、温散之品，才能帮助脾胃。神佑丸又来自十枣汤，继承仲景逐水不忘顾护脾胃之意，又比十枣汤更为寒凉，以针对时弊，更能体现张子和能融会前人之言，而变通于今日之病。

6 小结

《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》论述了张子和对留饮的认识。首先，从何谓“饮”讨论张子和为何反对“饮为寒积”的观点，再说明“温补转剧”的机理。然后，提出张子和处理水饮最在乎气机通畅，“留者攻之”是恢复气机畅通的方法，并以病案说明“留者攻之”有不同阶段和层次，恰当使用能寓补于攻。透过比较张子和之“温补转剧”与张仲景之“病痰饮者，当以温药和之”的治痰饮思想，可知张子和提出之治法不但没有与仲景相违，而且继承了“温药和之”的治法，对饮邪久留这一方面的重视。