重症肺结核伴类白血病反应1例报告

王利芬,侯燕玲,刘晋萍

(太原市第四人民医院五病区,太原 030054)

在日常结核病的诊疗中,非血行播散性肺结核出现类白血病反应临床较少见,缺乏病例文献报道,临床医师易误诊为单纯合并细菌感染可能,需完善血骨髓象检查及血液科专家会诊。本文通过报告1例重症肺结核伴类白血病反应患者诊疗过程,从而提高该病早期诊断率,避免误诊,避免抗生素的过度使用,有利于患者的治疗与恢复。

1 病例资料

患者,男,70岁,因“间断咳嗽、咳痰6月余,加重伴胸憋、气紧1月余”于2021年3月9日入太原市第四人民医院五病区住院。患者既往体健,否认结核、肝炎病史,否认手术外伤史,否认药物、食物过敏史。2020年9月患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为黄白色黏液性痰,每日约30 ml,不易咳出,有发热、寒战,未测体温,伴乏力、盗汗。2020年9月8日就诊于山西医科大学第二医院呼吸科行胸部CT示:双肺野可见多发斑片状高密度影,右肺上叶可见大片状实变影,其内可见小空洞病灶形成,左肺下叶可见一钙化结节;纵隔内可见增大淋巴结;右侧胸膜增厚,右侧胸腔可见少量包裏性液体密度影。考虑肺部感染,化验血常规白细胞计数达18×109/L,给予对症抗感染治疗(莫西沙星、哌拉西林舒巴坦钠半月,继之依替米星、头孢哌酮舒巴坦钠10 d,具体用量不详),自诉症状好转,仍间断咳嗽、咳痰。2021年2月出现胸憋、气紧,活动后加重,再次就诊于山西医科大学第二医院呼吸科,化验痰抗酸杆菌涂片阳性,给予抗结核(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星方案)保肝治疗20 d,症状未见好转。2021年3月1日查血常规:白细胞20×109/L。

为进一步诊治,于2021年3月9日转我院。入院查体:体温36 ℃,脉搏84次/min,呼吸20次/min,血压110/65 mmHg,神志清,消瘦体型,颈软,全身浅表淋巴及未见触及。双肺呼吸音粗,右肺下叶可闻及湿啰音,无胸膜摩擦音。心率:84次/min,节律齐,各瓣膜听诊区心音正常,未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及包块,墨菲氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性。入院后于2021年3月10日查血常规:白细胞21.47×109/L,红细胞3.63×1012/L,血红蛋白94 g/L,平均红细胞血红蛋白含量26.0 pg,平均红细胞血红蛋白浓度308 g/L,血小板计数854×109/L,中性粒细胞绝对值17.93×109/L,淋巴细胞绝对值1.43×109/L,中性粒细胞百分比83.5%,淋巴细胞百分比6.7%。C反应蛋白74.4 mg/L,红细胞沉降率测定11 mm/h。生化:钾4.94 mmol/L,钠133.46 mmol/L,白蛋白32.71 g/L,丙氨酸氨基转移酶28.38 U/L,天冬氨酸氨基转移酶69.86 U/L,总胆红素79 μmol/L,直接胆红素41.2 μmol/L,间接胆红素3.78 μmol/L,肾功正常。凝血检查:部分活化凝血活酶时间50.8 s,血浆纤维化蛋白原测定445 g/L,血浆D二聚体测定0.47 mg/L。痰一般细菌培养:白细胞≥25个/LP,上皮细胞≤10个/LP,革兰氏阴性杄菌(+),革兰氏阳性球菌(+)。痰真菌培养有白色念珠菌生长,痰抗酸杄菌涂片阳性,痰结核菌培养阳性。入院诊断:双肺继发性肺结核涂(+)初治,右侧结核性胸膜炎,肺部继发感染,血电解质紊乱(低钠低氯血症),低蛋白血症,肝功能异常,肺部真菌感染。给予抗结核异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺方案、保肝、抗真菌治疗外加利奈唑胺抗感染治疗。于2021年3月15日复查血常规:白细胞30.74×109/L,红细胞4.00×1012/L,平均红细胞血红蛋白含量25.7 pg,平均红细胞血红蛋白浓度309 g/L,血小板计数888×109/L,中性粒细胞绝对值26.66×109/L,中性粒细胞百分比86.7%,淋巴细胞百分比4.7%,单核细胞百分比2.8%,C反应蛋白59.83 mg/L。2021年3月16日完善外周血涂片示:白细胞形态中幼粒以下各阶段细胞均可见,嗜碱性粒细胞比例偏高占9%;红细胞形态成红大小不等;血小板成堆、成片;未见寄生虫。骨髓穿刺细胞形态学分析示:骨髓粒细胞比例增高,外周血中可见中晚幼粒细胞。经全院专家讨论考虑除外血液系统肿瘤,白细胞异常增高系感染控制欠佳所致,建议加用美罗培南1 g/次,1次/8 h加强抗感染治疗。2021年3月18日患者出现腹泻,考虑抗生素使用所致的肠道菌群失调,遂停用美罗培南。之后继续规律抗结核治疗,于2021年4月19日复查血常规:白细胞19.31×109/L,红细胞3.95×1012/L,血红蛋白101 g/L,平均红细胞体积79.4 fl,平均红细胞血红蛋白含量25.5 pg,血小板计数649×109/L,中性粒细胞绝对值16.22×109/L,淋巴细胞绝对值0.70×109/L,中性粒细胞百分比83.9%,淋巴细胞百分比3.6%,C反应蛋白33.23 mg/L。查胸部CT:双侧胸廓不对称,右侧缩小气管纵隔略向右移位;双肺可见片状、结节状、索条状密度增高影,局部与邻近胸膜粘连双肺上叶可见多发空洞样透亮影,腔静脉内见导管影,双侧主支气管及其分支显示通畅;双胸膜增厚,右侧胸腔可见弧形液体密度影,纵隔4R、7R区及双肺门处见钙化淋巴结影,心影大小形态未见明显异常;左肺上叶斑结状病灶较前有缩小,右肺干酪病灶未见好转,右侧胸腔少量积液。

2021年4月29日患者症状好转,查血常规:白细胞20×109/L,红细胞3.08×1012/L,血红蛋白77 g/L,平均红细胞体积78.7 fl,平均红细胞血红蛋白含量25.0 pg,血小板计数684×109/L,中性粒细胞绝对值17.43×109/L,淋巴细胞绝对值0.84×109/L,中性粒细胞百分比86.7%,淋巴细胞百分比4.2%。遂出院回家继续抗痨、保肝治疗,出院诊断:双肺继发性肺结核涂(+)初治,类白血病反应,右侧结核性胸膜炎,肺部继发感染。随访患者于2021年7月10日复查血常规:白细胞15.31×109/L,红细胞3.10×1012/L,血红蛋白105 g/L,平均红细胞体积65.4 fl,平均红细胞血红蛋白含量25.0 pg,血小板计数469×109/L,中性粒细胞绝对值14.22×109/L,淋巴细胞绝对值0.8×109/L,中性粒细胞百分比69.9%,淋巴细胞百分比3.6%,C反应蛋白33.23 mg/L。本病例报告通过本院医学伦理委员会审查同意后攥写,且患者知情同意。

2 讨论

目前的重症肺结核标准是结核病灶范围总和大于一侧肺的50%,伴空洞或有明显渗出,痰抗酸杆菌涂片阳性,痰结核杆菌培养阳性,症状明显,主要包括严重的结核性胸膜炎、急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎及慢性纤维空洞型肺结核等,容易并发各种细菌感染[1]。

类白血病反应(leukemoid reaction,LR)的病例最早于1926年由Krumbbaar报道[2]。LR是机体的一种防御反应,由于某种因素刺激机体,导致造血组织引发白细胞过度增生及异常释放,表现为外周血白细胞数明显增多,并伴数量不等的幼稚细胞出现,发病机制考虑可能为细胞调控机制改变所致[3]。另外,免疫反应、某些毒素、化学物质及严重缺氧都可使部分幼稚细胞进入血循环,进而出现类白血病反应。类白血病反应通常表现为继发于各种疾病的一种综合征,常见病因有感染、恶性肿瘤、急性中毒、过敏及大出血等,其中感染多见于急性粟粒性肺结核、化脓性感染及败血症[4]。类白血病本身不需特殊治疗,积极治疗原发病,待病因去除后,血象可恢复正常或好转。一般来说,除了血行播散性肺结核以外,其余类型肺结核致类白血病反应较少,本例根据胸部CT不属于血行播散性肺结核,临床少见,特此报道。

肺结核合并类白血病反应是肺结核继发的造血功能异常反应。关于结核分枝杆菌感染后导致机体血液学异常改变的确切机制目前尚不很清楚,可能与结核分枝杆菌的多种细胞成分对人体单核细胞、淋巴细胞功能的损害以及其对造血过程的影响有关。肺结核合并类白血病反应的血常规化验酷似急性白血病,但通过骨髓穿刺细胞形态学分析、影像学检查等可以做出诊断上的鉴别。急性白血病患者的骨髓象提示髓细胞内核细胞增生明显活跃或极度活跃,表现为幼稚细胞或原始细胞水平超正常水平20%或占比达到半数以上[5]。从影像学检查上来说,重症肺结核合并类白血病反应以肺部本身病灶表现为主;而白血病则以胸腹部浸润脾和肺为主,当白血病细胞浸润胸膜时可引起胸膜增厚和胸腔积液。

重症肺结核可以作为类白血病反应发病的诱因,当重症肺结核患者血象中白细胞持续升高时,需警惕类白血病反应,有时易误判为白血病。本文报道的2021年3月9日在太原市第四医院五病区治疗的1例肺结核患者,在抗结核治疗中,白细胞持续反应升高,完善骨髓穿刺检查示骨髓象未见异常,给予加强抗感染治疗后,白细胞持续升高未见好转,继续规律抗结核后白细胞下降。考虑此病例为肺结核病合并类白血病反应。因此,在结核病的诊疗中遇到白细胞持续异常升高,要想到并非仅是合并细菌感染可能,应进一步完善骨髓穿刺细胞形态检查及请血液科专家会诊,避免误诊误治。