陈炜主任从“肺风”辨治慢性咳嗽经验

王丽雅，陈 炜

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

慢性咳嗽是指咳嗽时间超过8周以上，且胸片未见明显异常者，为临床常见肺系病证[1]。临床以咳嗽变异性哮喘及过敏性咳嗽多见，检查多提示气道反应性增高，表现为刺激性干咳。中医属“久咳”“久嗽”等范畴，典型症状为发病迅速、咽痒即咳、干咳频作，其发病特点符合“风善行而数变”的特征。我们将气道高反应性归为中医“肺风”范畴，“风邪伏肺”是其重要病理基础。

陈炜，主任医师，副教授，国家青年岐黄学者，师承于全国名中医韩明向教授，第五批全国名老中医药学术经验继承人，从事中医呼吸临床、教学及科研工作多年，临床经验丰富，对呼吸系统疾病有自己独到的见解，现将其从“肺风”辨治慢性咳嗽经验介绍如下。

1 “肺风”溯源

“肺风”病名最早见于《内经》，《素问·风论》中记载：“肺风之状，多汗恶风，色然白，时咳短气，昼轻夜甚。”张仲景秉承了《内经》的学术思想，将“肺风”的临床表现概括为：多汗恶风、咳喘短气、头晕目眩、肢体肿胀而重。

2 “肺风”的病机探识

“肺风”是指风邪犯肺所致，以多汗恶风、时咳短气为主证的外感病证，其病机为风邪迫肺，肺气上逆。《类经》曰：“肺主皮毛，病则疏泄，故汗出”，肺主皮毛，司开合，若肺失宣降，卫阳不固，腠理开阖故汗出。《素问·悬解》云：“肺气上逆，故短气时咳”，风邪犯肺，肺气上逆，故咳嗽气短。

2.1 外风引动伏邪

外风为六淫之首，具有善行、数变、开泄等特征。风为百病之长，其性开泄，肺为娇脏，易受风邪轻扰，肺气上逆而为咳。《素问·风论》中列举了由风引起的多种疾病，风居于六淫之首。清·刘吉人《伏邪新书》云：“伏邪有感六淫而不即病，过后方而发者；亦有内伤疾病日久，但邪气未祛，病邪潜伏于内者。”外风因失治误治等因素导致外风久久不能散去而稽留体内，肺气上逆而咳，后每遇外风触动伏邪而反复咳嗽，缠绵难愈。风咳病名早在《诸病源候论》就有记载。申春悌认为“风邪犯肺、肺失肃降”为风咳证的主要病机，治以疏风宣肺、降气止咳[2]。师艺航等[3]将慢性咳嗽的病机归纳为“风邪留恋，风气内动”，内风和外风共同作用，主张从风论治，内外兼治。韩明向教授认为，素体亏虚尤以脾肾虚寒为主，痰饮内伏加之风邪上扰，肺气遏阻而致咳嗽[4]。

2.2 肺气虚弱，营卫失和

“肺风”深伏，肺气虚弱是导致慢性咳嗽的直接原因。《素问·评热病论》指出：“若正气虚弱，机体抵抗能力下降，正气不胜邪气，邪必乘虚而入导致疾病的发生。”卫气是防卫于体表的阳气，营气是能营养全身的物质基础。营气、卫气运行于周身，布散体表，风邪袭肺，卫外阳气虚弱，卫表失固，则动辄汗出。

3 临证经验

3.1 以止嗽散加减化裁治疗外感咳嗽

叶天士首先提出“温邪上受，首先犯肺”之说。肺为华盖，居于高位，易受外邪侵袭，故温邪入侵，肺当先受之。肺为娇脏，不能耐受脏腑之病气，病气燥则呛而咳。吴鞠通提出了“治上焦如羽，非轻不举”的理论，组方选药多为味辛质轻之品。风为百病之长，肺主皮毛，通太阳膀胱，最易受风邪，风从寒化为风寒咳嗽，从热化则为风热咳嗽。故陈炜主任医师在治疗风邪致久咳时常选用清轻灵动之品，直达上焦，宣散透邪，临证时常以止嗽散为主方加减化裁治疗外感咳嗽。

证属风寒者，以咳声重浊、痰稀色白为主症，常伴有鼻塞、流清涕。陈炜主任医师多选用麻黄、荆芥、防风、紫苏叶旨在疏风散寒、宣肺止咳；紫苑、款冬花、白前祛痰止咳，其中紫苑、款冬花相须为用，温而不热、润而不燥，以增强祛痰止咳的功效。鼻塞流涕者加苍耳子辛夷、宣通鼻窍；咽痒甚者，加僵蚕、蝉蜕祛风止痒。证属风热者，以咳嗽、痰多黏稠为主证，伴流黄浊涕、咽痒，陈炜主任医师多用薄荷、桑叶、菊花直达上焦，轻宣肺气。口渴加石斛、芦根清热生津；心烦加淡豆豉、栀子以清宣郁热；便秘加牛蒡子、决明子泻热通便；咽痛加木蝴蝶、青果清热利咽。证属温燥者，多因初秋气燥，感之为病，症见干咳无痰，口干咽燥，陈炜主任医师遵《内经》“燥者润之”之法，用药以辛凉甘润、化痰为主，常选用南沙参、麦冬、玉竹生津润肺，浙贝母、枇杷叶化痰止咳。

3.2 善用虫类药物以祛外风、熄内风

风邪可分为外风和内风，风邪犯肺，若因肺气虚弱或失治误治等因素而致风邪不祛者，病邪由表及里，稽留体内渐成内伏之风，易与外风相感，影响肺之肃降，从而引发剧烈咳嗽。久病入络，络脉瘀阻，唯有虫蚁搜剔之药才能通达入络。故陈炜主任医师在治疗上善用虫类药物以祛外风、熄内风，常用药包括蝉蜕、白僵蚕、地龙等熄风止痉、通络散结之品。蝉蜕性寒，对于风热之证有显著疗效，其性轻扬，既可疏外风，也可熄内风，对咽干喉痒者有显著疗效。僵蚕入肝、肺经，既可祛风通络，又可清热化痰，以达到利咽止痛止痒的效果。僵蚕、蝉蜕配伍使用，不仅可以疏风祛邪，还可解痉止咳。地龙性寒，味咸，有清热熄风、通经活络、清热平喘的功效。现代药理学研究表明，地龙能缓解支气管痉挛、增加毛细血管通透性，具有止咳平喘作用[5]。僵蚕具有抗菌消炎、抗惊厥等作用[6]。蝉蜕具有解热镇咳、祛痰、抑菌抗炎等作用[7]。

3.3 补益脏腑为本

“肺风”本质在于肺脏虚损，故陈炜主任医师临证施治时不仅从风论治，善用风药，并且注重补益肺脏，临床上常选用党参、黄精、百合、麦冬等补益肺气。又基于“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”这一理论，咳嗽的发生虽责之于肺，但不止于肺，其他脏腑功能的失调也会影响肺的宣发肃降而导致咳嗽。五脏六腑受邪，传之于肺，导致肺失宣降而咳。陈炜主任医师指出，咳嗽日久，久病必虚，肺病及脾，可导致肺脾两虚，导致“久咳不瘥”，故临床常用补脾益气之品，如茯苓、白术、薏苡仁等。肺伤及肾，肾气虚衰，纳摄无权，则“由咳致喘”，正如《证治准绳》所言：“若肾气亏虚，纳摄无权，不能助肺纳气，肺气上逆而为喘；咳之日久，肺金肃降无权，累及肾水，肾气不固，摄纳失常，则气逆于肺，久咳变喘。”故陈炜主任医师谴方用药时以“补肾固本”为原则，常选用葶苈子、细辛、五味子等温肾纳气之品。

4 病案举隅

患者常某，女，46岁，2020年6月8日初诊。主诉：咳嗽、咳痰3个多月。现病史：患者3个月前因感冒后出现咳嗽，干咳为主，咽痒，夜间尤甚，时予口服消炎药及止咳糖浆治疗，症状有所改善，后每遇冷空气刺激诱发咳嗽，平素自行口服镇咳药物，效果不甚明显。查胸部CT未见明显异常。刻下症：阵发性咳嗽，痰少难咳，咽喉作痒，胃部不适，时有嗳气，纳寐可，大便偏干，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽(风邪犯肺证)。治法：疏风宣肺、熄风止咳，处方：桑叶10 g，牛蒡子8 g，白僵蚕10 g，荆芥穗10 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，桔梗10 g，炙百部15 g，白前15 g，陈皮10 g，紫苏叶20 g，薄荷6 g，木香10 g，枳壳10 g，法半夏9 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2020年6月16日二诊：患者诉咳嗽较前明显缓解，仍有咽痒，胃部不适症状好转，二便调，舌质红，苔薄，脉弦。原方去牛蒡子、荆芥、木香、枳壳，加炒山药20 g、炒白术15 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2020年6月24日三诊：患者咳嗽、咽痒不适症状明显缓解，无其他不适主诉，继以上方服用2周，随访至2020年8月12日，咳嗽未再复发。

按：本案患者因感受风邪而诱发咳嗽，患者咽痒难耐，提示肺风为患，伏邪留于体内，每遇外风而诱发，致使肺失宣降而咳。治宜疏风宣肺，熄风止咳。方中桑叶、薄荷疏散风热；紫苏叶宣散肺中伏风，使伏邪祛则气机畅，肺气得以肃降；桔梗、百部、白前宣发肺气，肺气得宣，则咽痒止、咳嗽平；紫菀、款冬花相伍，共奏温润止咳之效；荆芥祛风解表，表邪去则肺气宣，肺气宣则咳嗽宁；僵蚕、蝉蜕散风热之邪，熄内风，止咽痒之咳；陈皮、法半夏健脾和中，畅中焦之气机；牛蒡子可疏风散热，宣肺利咽，同时可泻热通便；加之患者胃部不适，时有嗳气，故加木香、枳壳行气消滞。整体从“肺风”论治，外疏散风邪，内熄脏腑伏风，同时顾护脾胃，风邪得祛，肺脏得以宣发肃降，咳嗽得止。

5 结语

近年来随着气候条件的改变，大气污染、雾霾问题愈发严重，慢性咳嗽的发病率也逐年上升，现已发展成为各种呼吸系统常见病和多发病。慢性咳嗽病情复杂且病程较长，病因也多种多样，因此慢性咳嗽治疗的关键在于明确病因[8]。西医针对慢性咳嗽尚缺少特效治疗药物和方法，而中医基于其“整体观”及“辨证论治”理论体系，在治疗慢性咳嗽方面有着独特的优势和特色，体现了良好的临床疗效。陈炜主任医师在治疗慢性咳嗽时，以“肺风”为出发点，着重抓住风邪的致病特点及临床证候，内外兼治，为慢性咳嗽的治疗提供参考。