中医治疗尿毒症不宁腿综合征的研究进展

延小丽，李 婷，马 赟，赵 卓，张亚楠，赵炳武，李 洁，陈志强

(1. 河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011；2. 河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050030)

不宁腿综合征(RLS)是一种睡眠相关的运动障碍，常表现为膝、踝关节间的小腿深部难以忍受的如虫爬样、针刺样、瘙痒等不适感，不仅可发生在单侧或双侧下肢，还可发生在上肢，强迫活动后缓解甚至消失[1]。RLS的临床诊断虽然不难，但是需要注意鉴别诊断合并症(失眠、抑郁和焦虑症、疼痛)，因为治疗抑郁和失眠的某些药物会加重RLS的病情[2]。RLS分为原发性和继发性，其中继发于终末期肾病(ESRD)的称为尿毒症RLS，是继发性RLS的主要类型之一，在ESRD人群中患病率达30%，该病症状白天不明显，晚上加剧，导致睡眠障碍，使患者生活质量下降、情绪受损、疲劳、认知困难甚至无法参与白天的活动，此外还会增加心血管事件和中风的发生，提高ESRD患者的病死率[3-4]。目前尿毒症RLS的病因病机仍未明确，尚无特异性治疗药物，尿毒症RLS的治疗已经成为研究热点。近年来大量的临床研究证实，中医治疗尿毒症RLS可有效缓解患者的不适，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。现就尿毒症RLS的病因病机及中医治疗的相关进展作一综述。

1 病因病机

尿毒症RLS的确切发病机制尚不清楚，陆宗英等[5]总结了遗传易感性、多巴胺功能异常、铁缺乏或代谢异常、大中分子毒素蓄积[免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)]、周围神经病变、氧化应激和炎症、透析用水及透析液、低镁血症等因素与其发病的关系。此外有学者发现感觉运动皮层GMV的异常降低[6]、高碱性磷酸酶[7]、高镁血症[8]及高同型半胱氨酸血症[9]也可能与其发病有关。目前，这些因素都存在于质疑中，缺乏大样本的研究，故其发病机制需要进一步挖掘，从而为临床的诊治提供理论支持。

中医多将尿毒症RLS归为“痹证”范畴，是指由于正虚卫外不固，感受外邪痹阻肢体筋脉，导致肢体筋骨、关节、肌肉等发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一类疾病。痹证最早出现于《内经》中，称之为“痹”，《素问·痹论》中有:“风、寒、湿三气杂至，和而为痹”，《内科摘要》所说“夜间少寐，足内酸热。若再良久不寐，腿内亦然，且腿内似有抽缩意，致两腿左右频移，辗转不安，必至倦极方寐”，与尿毒症RLS的症状最为相似。陈静等[10]对王亿平教授治疗尿毒症RLS经验进行了阐述，王教授认为脾肾肝失调为本，湿热瘀互结为标，肝、脾、肾亏虚则精血化生不足，气血乏源，四肢肌肉、筋脉失于濡养，则出现瘙痒、麻木感；外感风寒侵袭内里，入里化热，不能外宣，加之脏腑虚衰，水液代谢失衡，浊邪留滞体内，湿邪入侵机体，湿浊互结，郁而化热，再者浊毒蕴结日久，阻滞气血运行，损伤络脉，易致血瘀，则有烧灼、疼痛感。侯小静[11]认为本病的发病机制为阳气虚衰、卫外不固，导致风寒湿邪气乘虚入体，加之本病病程冗长的特点，肾气亏虚越久则阳气也越虚，造成血运不畅，肢体缺失温养。兰聪颖等[12]从虚、风、寒、湿、瘀五个方面进行了探讨，认为脾肾、气血、阴液亏虚为本病的发病根本，由虚致湿邪内停，瘀血阻滞及由虚招致的风寒之邪的侵袭是本病发病的重要因素。笔者认为，其病因病机虽尚未完全统一，但本虚标实的基本病机得到广泛认可。

2 中医内治法

2.1古籍经方加减 虽然古籍中并无本病的明确治疗方案，但当代众多学者通过对经方独到的见解和病机的把握，在临床中应用经方均取得了满意的疗效。赵妍莉等[13]将本病归为“颤证”，在芍药甘草汤的基础上加木瓜、薏苡仁各20 g治疗本病，选取42例患者，对照组继续原治疗外加普拉克索，治疗组在对照组基础上予以加味芍药甘草汤，比较2组治疗前后的不宁腿综合征评分(RLSSG)、发作频率及匹茨堡睡眠质量指数问卷调查(PSQI)，4周后发现2组评分及发作频率均得到改善，但治疗组更显著，且现代研究表明芍药甘草汤可以治疗下肢腓肠肌痉挛。孙忠康[14]认为气血亏虚，气行则血行，气虚则血运无力，血虚生风、脉络阻滞是本病的主要发病原因，在充分透析的基础上予以补阳还五汤加减，达到益气活血、舒筋通络的功效，消除血液循环障碍和代谢产物堆积，抑制神经末梢的兴奋性，疗效确切，治疗组总有效率达83.3%，对照组为61.1%，2组差异具有统计学意义(P<0.05)。刘丽等[15]认为长期血液透析的患者，由于自身造血功能的减弱和透析过程中的失血，导致气血两虚，失于营养，以致精气不畅。在对照组基础上予患者薯蓣丸口服，以达到扶正祛邪、标本同治的目的，结果治疗组总有效率达90%，对照组为70%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肖敬玲等[16]以温补脾肾、补血活血为治疗大法，观察当归芍药散合干姜附子汤治疗尿毒症RLS的临床疗效，结果发现，当归芍药散合干姜附子汤可以明显改善患者的症状，减轻患者痛苦，使患者的睡眠及生活质量均得到提升。刘张红等[17]认为本病的病机以血瘀为主，将血府逐瘀汤加味与加巴喷丁作对照，发现血府逐瘀汤加味组可以更好地改善患者的临床症状及睡眠质量。王慧敏[18]认为肾阳虚衰，风寒湿外邪入侵，客于皮肤肌腠，阳气闭郁于内，血运不畅，肢体失于温养而致本病，根据多年临床经验，常用干姜附子汤加减治疗，并取得满意疗效。

2.2自拟经验方 张庆宏[19]以益气温经、和血通络为治疗原则，自拟益气和血通络方(白芍、黄芪、当归、桂枝、鸡血藤、蜈蚣、生姜、大枣、全蝎)治疗尿毒症RLS患者54例，对照组予血液透析及对症治疗，观察组在对照组基础上予以益气合血通络方，结果显示观察组总有效率为92.9%，对照组为69.2%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。夏艳等[20]以补脾益气、益肾壮骨为治疗大法，自拟益肾壮骨方(熟地黄、补骨脂、生牡蛎、杜仲、生龙骨、续断等)治疗尿毒症RLS，起到调节脏腑功能、平衡阴阳、健脾补肾、补精填髓、益气养血的作用，可以有效降低患者RLS严重程度评分，改善症状体征，减轻双下肢不适感。韩磊[21]认为脉管为气血运行的通道，长期接受血液透析会使其受伤，影响气血运行，加之患者卫外不固，邪气乘虚而入，寒湿阻滞，导致经脉气血壅塞阻滞，筋脉肌肉失养，从而诱发本病，湿邪久而化热，上扰心神而致失眠，故以活血祛瘀、散寒除湿、养血安神为治疗大法，自拟活血安神方(黄芪、桂枝、赤芍、鸡血藤、伸筋草、路路通、酸枣仁、夜交藤等)治疗尿毒症RLS，对照组予基础治疗+蔗糖铁，观察组在蔗糖铁基础上+自拟活血安神方，治疗后观察组总有效率为88.9%，高于对照组的69.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3中成药 中成药是以中药为原材料，在中医药理论指导下，将规定的处方加工成各种剂型的中药制品，因其有着服用方便的特点而受欢迎。王静等[22]认为肾阳亏损，久病阳损及阴，肾病及肝，肝肾阴虚，阴虚风动，导致本病，故在治疗时以滋补肝肾、平肝熄风为主，在西医治疗基础上应用百乐眠胶囊治疗血液透析患者的RLS，发现百乐眠胶囊可以明显减轻患者的RLS症状，改善患者的睡眠质量，从而提高了生活质量。健脾生血颗粒是在“四君子汤”和“参苓白术散”的基础上制成的，以益气生血为主要功效的中成药，涂小刚[23]观察其对维持性血液透析并发RLS患者的临床疗效，发现其不仅减轻了患者RLS的症状，还提高了血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度及血红蛋白的水平，且安全无不良反应。

3 中医外治法

3.1针灸治疗 针刺治病是通过针灸来刺激体表经络腧穴，调节人体的脏腑气血功能，从而达到预防和治疗疾病的目的。陈建等[24]认为尿毒症RLS是由外感邪气，内伤积损，导致心、肝、脾、肾受损，外在表现为筋脉淤阻，四肢失于濡养。治疗时从心、肝、脾、肾及经络论治，在脏腑辨证的同时还注重奇经八脉中二维、二跷的辨证，选取了三阴交、足三里、内关、金门、筑宾、申脉、照海穴，诸穴合用，达到疏通经络、调理阴阳平衡的效果，且在临床中应用这一理论取得了满意的疗效。毛君来[25]选取足三里、手三里、委中、三阴交、阳陵泉、合谷、承山穴治疗尿毒症RLS，纳入24例患者，随机分为血液透析组、血液透析滤过组和血液透析滤过+针刺组，结果显示，血液透析滤过+针刺组的RLS评分及iPTH、β2-MG的下降显著优于前两组(P<0.05)。高云等[26]选取督脉上大椎至腰俞穴段，隔生姜泥和督灸粉(肉桂、川芎、菟丝子)进行艾灸，起到助阳益气，散寒除湿，活血通络的作用，愈显率达58.8%，高于对照组的22.9%。

3.2足浴 足部与人体有着密切的联系，中药足浴是利用中药配方熬成药水来进行足浴，药物的有效成分借助热力，渗透入皮肤，充分发挥药效，促进下肢血液循环，从而达到调理身体机能、治疗疾病的效果。谢艳玲[27]将本病归为“痉病”范畴，以滋阴清热、活血安神为治疗大法，将由丹参、茯苓、白芍、牡蛎、龙骨、夜交藤、桑白皮、鸡血藤、黄芪百合等药物组成的通络养神方制成热足浴液，嘱患者浸泡30 min，连续4周，治疗后发现，患者的下肢麻木、胀痛等症状得到缓解，睡眠中惊醒的次数也较前减少，肯定了通络养神方的临床疗效。李香茶等[28]认为气血运行不畅，筋脉失养，热扰心神为本病的主要病机，以养阴清热、活血安神为主要治法，自拟活血安神方(红花、桂枝、赤芍、艾叶、路路通、川芎、乳香、伸筋草、没药、透骨草)，并在此方基础上随症加减应用，神疲乏力明显者加太子参、黄芪；睡眠障碍者加夜交藤、酸枣仁；阴虚火旺者加知母、黄芩、生地、黄连、百合，将药物制成足浴液，借助药力和热力作用，使患者微微汗出，促进体内毒素的排出，减轻患者不适，降低了患者的PSQI评分，增加了血中铁离子含量。龚美富等[29]进行自拟温肾通络方(忍冬藤、淫羊藿、艾叶各30 g，安痛藤、伸筋腾各20 g，桂枝、羌活各10 g)治疗尿毒症RLS的临床观察，分为对照组和治疗组，对照组予以针刺阳陵泉、承山、足三里、委中等穴，并推拿或按摩下肢，治疗组予温肾通络方足浴，1个月后治疗组有效率为86.67%，对照组有效率为73.33%。

3.3按摩 按摩是指通过对身体各部位施以一定的按摩手法，达到疏通经络，调节气血运行，调整脏腑功能，治疗疾病的目的。Nasiri等[30]发现在血液透析期间，在患肢上涂10 mL橄榄油，并对足底至膝盖以下部位施以按摩手法，时间为5 min，可以显著减轻尿毒症RLS的严重程度。耿志英等[31]对双侧的膝阳关、犊鼻、三阴交、足三里、阳陵泉、阴陵泉、承山、委中进行穴位按摩，达到滋肾养肝、活血通络的目的，减轻血液透析患者的RLS症状，有效率达93.33%。王和平等[32]发现对阳陵泉、足三里、委中、阴陵泉、绝骨穴施以指尖点穴疗法(揉、捏、点、按、拍)，可以缓解患者的腿部不适，减少并发症，将患者满意度由33.3%提高至66.7%。

3.4穴位贴敷 穴位贴敷是以中医经络学说为理论依据，将相应的中药直接贴敷于穴位，利用透皮吸收的原理，达到防治疾病的效果。朱亚瑾等[33]认为肝肾阴虚、气血不足为透析患者并发RLS的基本病机，用陈醋调和吴茱萸粉至膏状，贴敷于患者双侧涌泉穴；吴茱萸具有升阴降阳之功，且其气味剧烈，有利于皮肤的吸收，增强对穴位的刺激，药力与穴位的共同作用，达到良好的治疗效果，临床总有效率为87.5%，与对照组的62.5%相比差异具有统计学意义。黄雯静等[34]将肾衰方(大黄、黄连各7 g，山药、泽泻、熟地黄、牡丹皮、太子参、茯苓、丹参、紫苏叶各15 g，黄芪20 g，山茱萸10 g)制成粉末，与姜汁调和，贴敷于足三里、三阴交、阳陵泉、肾俞、承山、血海，达到补益脾肾、清利湿毒、舒筋活络的功效，有效率达88.0%，对照组为68.8%，治疗组疗效显著优于对照组。

4 综合疗法

吕勇等[35]将腹膜透析并发RLS归为“痿证”，认为其基本病机为脾胃亏虚，在“治痿独取阳明”理论的指导下，重视调理脾胃功能，以健脾化湿、温经通络为治疗大法，制定了口服加味参苓白术散+晚睡前艾灸双委中和承山穴+肉桂和附子粉贴敷于双足三里、三阴交、涌泉穴的综合治疗方案，与口服盐酸普拉克索作对照，发现中医综合治疗方案组，除可明显改善患者RLS症状及睡眠质量外，还可以改善患者的营养状况，提高免疫力，在抑制炎症反应方面明显优于对照组。刘莱莱等[36]巧用李东垣基于“阴火”理论创立的升阳散火汤和具有“阴由阳出”治疗作用的“阳三针”，临床治疗中予以维持性血液透析并发RLS患者口服升阳散火汤，梅花针扣打肾俞、气海、关元穴即“阳三针”，效果满意。朱丹等[37]根据“肾主骨”的理论，以益肾补骨、活血安神为治疗原则，予患者益肾补骨汤(茯苓、当归、熟地黄、续断、骨碎补、白芍、何首乌、党参等)口服，配合由酸枣仁、艾叶、川芎、红花制成的足浴液，睡前足浴20 min，发现两者联合应用，可以调节患者的钙磷代谢、骨代谢，从而减轻患者的RLS症状。吴爱纯[38]以补气养血、活血通络、祛瘀止痉为治疗原则，予患者自拟中药足浴方(白芍、桂枝、当归、黄芪、鸡血藤、红花、伸筋草、熟地、艾叶、丹参、川芎、怀牛膝、甘草)进行足浴，并对双侧的犊鼻、委中、阳陵泉、承山、太冲、涌泉、阴陵泉、三阴交、足三里穴进行穴位按摩，以缓解疲劳及肌肉痉挛，加速下肢血液循环和毒素的排出，使患者的腿部不适及睡眠质量，均得到改善。

5 结语及展望

近年来，随着生活水平的提高，ESRD患者不断增加，尿毒症RLS也越来越受到大家的关注。在尿毒症RLS的临床治疗中，中西医均有着至关重要的作用。西医以药物治疗、透析疗法、肾移植为主，常用药物包括多巴胺能药物、苯二氮类药物、抗癫痫类药物、阿片类药物以及维生素和铁剂，虽能在短期内减轻患者症状，其均具有一定的毒副作用，长期疗效也有待研究；透析疗法主要通过改变透析方式，增加透析充分性，但有研究显示透析充分性与RLS无关[39]；肾移植可改善甚至消除RLS症状，但肾源缺乏，费用较高，风险大，且移植后RLS的患病率仍能达到14.8%[40]。中医的内治法、外治法及综合疗法的效果均得到了临床肯定，且经济简便、无明显不良反应，但中医病因病机及辨证分型较多，显得并不规范；用药复杂，实验研究较少，其作用机制不明确，缺乏理论依据；临床研究样本量小，周期较短。所以还需要将中医理论与现代研究相结合，进一步探索最优治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。