基于子午流注理论治疗冠心病的研究进展

金 娟,宫明佳,张丽娜,李志鸿

(1. 黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学研究生院,黑龙江 哈尔滨 150040；3. 牡丹江市中医医院，黑龙江 牡丹江 157000)

冠心病在中医领域归属于“胸痹心痛”的范畴，病机以心肾阳虚为本，以气滞、血瘀、寒凝、痰浊为标[1]。我国心脑血管疾病现患人数为2.9亿，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病患者达到1 100万[2]。近年来，我国人口正在经历老龄化，冠心病的发病率和死亡率持续增加。预计到2030年我国冠心病患病人数将增长至2 263万[2]。根据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》[3]，2016年农村地区冠心病死亡率持续上升并高于城市水平,其中男性死亡率高于女性。目前，西医治疗以药物治疗为基础，但长期服用可能会引起不良反应，如抗血小板聚集药物可能引起恶心、腹痛、食欲下降等胃肠道症状，他汀类调脂药可能会引起肝功能异常[4]。子午流注理论根据人体各脏腑气血盛衰开阖的周期性，在治疗冠心病及相关方面积累了很多经验和独特的治疗方法，现总结如下。

1 子午流注理论研究及冠心病发作的昼夜节律机制

1.1子午流注理论研究 子午流注的理论思想最早来源于《黄帝内经》[5]。“子午流注”包括“子午”和“流注”两个方面，子午用来表示时间，流注是指人体经络中气血的运行灌注，其理论是以“天人相应”的整体观为依据[6]，子午流注根据十二条经脉在十二时辰中的盛衰规律，有序地联系起来，又通过人体的五脏六腑与十二经脉相配的关系，预测出脏腑经络的气血在某个时辰的盛或衰，从子时(23：00)开始,分别为子-胆经、丑-肝经、寅-肺经、卯-大肠经、辰-胃经、巳-脾经、午-心经、未-小肠经、申-膀胱经、酉-肾经、戌-心包经、亥-三焦经[7]。根据子午流注理论,选择相应脏腑经脉气血旺盛的最佳时间治疗,此时因病施治能达到最好的效果。

1.2冠心病发作的昼夜节律机制 人体的昼夜节律是由两种生物钟驱动的：中央时钟位于下丘脑内的视交叉上核(suprachiasmatic nucleus,SCN)，外周时钟位于体内几乎所有的组织和器官系统中[8]。有研究表明，在人体内，许多心血管功能，如内皮细胞功能、血栓形成、血压、心率和心肌收缩力等[9-11]，均由生物钟调节。此外，急性心肌梗死、脑卒中、心律失常等不良心血管事件的发生也表现出昼夜节律性[11]。如曾浩炜等[12]针对急性心肌梗死(AMI)的昼夜节律的回顾性分析中发现，在一天24 h中，按每2 h或6 h划分时，AMI共出现2个高峰期，分别在6:00—7：59、6:00—11:59时间段。Kumar等[13]一项研究显示，缺血性AMI发病多见于清晨，AMI患者出现症状的时间遵循昼夜节律；当血小板集聚增加和纤溶活性降低时，导致急性缺血性中风和AMI患者的血栓事件，易发在早晨；血小板聚集的变化与血浆儿茶酚胺水平的变化有关，而血浆儿茶酚胺水平在清晨增加。当轮班工作、睡眠障碍等导致昼夜节律扰乱时，会增加心血管疾病风险，加剧心脏重构并恶化预后，如生物钟失调会提高24 h血压水平和增加患者炎症标志物，包括白细胞介素-6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α[10]。

1.3冠心病发作的昼夜节律与子午流注理论的联系 天地万物无时不在变化着，人体生命活动也相应地运动着。如在一天之中，人的体温升降、心率快慢、血压高低、血糖含量、经络电位值测定等，都有不同程度改变。在冠心病发作的昼夜规律的相关研究中，发现冠心病日节律以子时(23:00—1:00)高发，月相节律以望月(13—18日)高发[14]，关于冠心病日节律的研究中，陈英等[15]观察520例冠心病患者中发生各类室性心律失常的高峰时间点均在子时(23:00—1:00)，符合子午流注时辰规律。孙习铮等[16]研究150例胸痹患者发现在一天之中病情改变或发病加重的时间以子时(48%)和亥时(26%)最多,另外在卯时再次出现一次小高峰。《灵枢·顺气一日分为四时》云“朝则人气始生，日中人气长，夕则人气始衰，夜半人气入脏，邪气独居于身”[17]，又有《素问·生气通天论》曰“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭[18]”，均说明人体阳气白天多趋向于表，夜晚多趋向于里，夜间子时阳气较弱，此时心经阳气受损，冠心病易发作。潘晓彦等[19]对299例冠心病患者的死亡时间研究结果显示, 冠心病患者死亡时间冬季集中在子时，夏季集中在午时，符合心经气血运行盛衰规律。李梦真等[20]总结了冠心病患者死亡时间节律，提出冠心病患者冬季病死率较高,多在夜半；夏季病死率偏低,多在日中，与《黄帝内经》关于心病时间变化的阐述：“病在心,愈在长夏;长夏不愈,甚于冬……心病者,日中慧,夜半甚,平旦静”一致，表明了冠心病发病时间及死亡时间多集中在子午时，为预防冠心病发生、发展及临床诊疗提供了理论指导。

2 子午流注理论在冠心病治疗中的应用

2.1择时中药汤剂治疗 午时即心经当令时间，也是人体气血阴阳交替转换的一个临界点。心脏是血液循环的动力器官，推动血液在脉管内运行到周身，维持各个脏腑组织器官的正常生理活动，目前已经有大量临床实验证明基于子午流注理论择时服用药物取得了明显治疗效果。

张兴等[21]结合《伤寒论》及子午流注，选用温散心阳的药物于午时(11:00—13:00)服用来治疗5：00—6：00发生的点多发胸痛，也取得了较好的疗效。牟大鹏[22]采用择时服药方法治疗夜间发作心绞痛 60 例患者时运用午时给药方法，治疗后心绞痛症状明显改善，两者均说明了在心经气血最为旺盛之时辰(午时)治疗心系疾病有着其良好的临床意义。李萍等[23]基于子午流注理论选择气阴两虚型心悸120例患者于午时(11:00—13:00)，心包经戊时(19：00—21：00)服用参脉饮治疗，结果显示，治疗组心电图、24小时Hottle早搏次数相比常规服药治疗均明显减少，中医症候总有效率优于常规治疗，因此寻求临床最佳干预时间服药，以此指导临床实践，能够提高患者疗效。

2.2择时针刺治疗 择时针刺是根据子午流注时辰规律推算脏腑经络气血的盛衰循行，而按时取穴的一种治疗。针法的运用在《黄帝内经》中也有相应的阐述，《素问·八正神明论》曰：“凡刺之法，必候日月星辰四时八正之气，气定乃刺之。”或“先知日之寒温，月之虚盛，以候气之浮沉而调之于身，观其立有验也。”[24]说明古人已经认识到运用针刺之法，需观察日月星辰盈亏消长及四时八正之气候变化，做到人与自然气候相适应以及顺应人身气血流注的周期性。近年来，根据现代医学的长期研究，发现子午流注针法在治疗冠心病心绞痛方面具有其客观的临床疗效。

尚韬[25]运用子午流注纳甲法治疗62例冠心病心绞痛患者的随机对照试验(RCT)中，对照组30例给予中药汤剂，观察组32例在对照组基础上应用纳甲法推算所开腧穴，主穴取神门、大陵、太冲、少府、太溪、间使，捻转补泻，留针30 min，治疗3个月后观察2组患者中医证候积分、心绞痛症状评分。结果显示2组患者治疗后各项指标均下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组总有效率为96.88%，高于对照组的80.00%(P<0.05)。说明在常规治疗基础上应用子午流注纳甲法能够有效减少心绞痛发作次数、持续时间，有利于改善患者预后。 杨颖[26]选取120例室性早搏伴失眠患者,对照组分别接受常规针刺、眼罩热敷、常规针刺联合眼罩热敷等治疗，治疗组予子午流注纳子法按时开穴(午时)。治疗后临床疗效、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、室性早搏次数治疗组均优于对照组(P<0.05)，达到了改善睡眠质量，缓解心慌、心悸症状,避免了抗心律失常药、安眠药的不良反应,患者更易于接受。王少峰[27]运用子午流注纳甲法逐日按时开穴联合冠心病辨证取穴治疗62例冠心病心绞痛患者，根据心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉等不同证型分别针刺不同的穴位，留针20 min，每日1次，治疗4个疗程(4周)后与口服复方氨氯地平阿托伐他汀钙片的西药治疗组比较。结果表明中西方案治疗组总有效率为95.16%，西药治疗组总有效率为66.74%，差异有统计学意义(P<0.05)。提示运用子午流注择时针刺可明显延长心肌舒张期，减慢心率，从而增强心肌收缩力，增加心脏每搏排血量，改善心肌缺血缺氧，减少心绞痛发作次数及持续时间，表明子午流注针法与心血管疾病存在显著的内在联系，其中纳甲法结合辨证取穴疗法与单纯药物治疗相比效果显著，对于治疗冠心病心绞痛有其临床应用价值。

2.3择时穴位贴敷治疗 穴位贴敷疗法具有针灸与中药治疗的双重作用，一方面以中医整体观念和辨证论治为基础,根据药物的不同属性,辨证用药,在相应的穴位上进行贴敷,通过刺激穴位可疏通经络气血，调理脏腑阴阳，另一方面通过人体体表皮肤，由外向内，渗入经络气血，到达病所，发挥其药理作用，提高疗效[28]。目前，穴位贴敷疗法已经广泛用于冠心病临床治疗中。

刘茜茜等[29]通过对48例阳虚血瘀型冠心病患者实行子午流注择时(午酉时)给予穴位贴敷治疗，每次3～5 min，每日3次，治疗2个疗程(28 d)。结果显示血脂水平、心绞痛发作情况(频率、次数、持续时间、心电图)均优于常规西药治疗,2组差异有统计学意义(P<0.05)，提示择时穴位贴敷可显著缓解冠心病患者的临床症状，提高患者生活质量。费凯等[30]纳入100例冠心病心绞痛患者，对照组在常规用药基础上予穴位贴敷(午时除外)，治疗组于午时进行穴位贴敷，选取内关、膻中、厥阴俞和心俞等穴位，疗程共20 d。结果显示治疗后胸闷痛症状、临床总有效率(对照组为66.00%，治疗组为90.00%)、指标(包括NO、Hcy、hs-CRP和NF-κB)水平，治疗组明显优于对照组(P<0.05)，因此，子午流注择时穴位贴敷能有效缓解心绞痛发作，降低冠心病危险因素，且成本低、操作方便，为冠心病心绞痛治疗提供可行性。穴位贴敷的时间多选在午时和酉时进行治疗，午酉时为心经、肾经所主之时，此时采用穴位贴敷，可通过对经络腧穴的刺激及人体对药物的吸收，使药物作用经气血循经至心经、肾经，达到阴阳气血调和，正如清代名医徐灵胎提出:“汤药不足尽病，用膏药贴之,闭塞其气,使药性从毛孔而入其腠理,通经贯络,或提而出之,或攻而散之,较之服药尤有力,此至妙之法”[31]。

2.4其他治疗 五行音乐疗法理论起源于《黄帝内经》，运用五行学说，将五音与五脏、情志之间联系起来，即把五音配五脏，如当过思、过忧过悲、过怒、过喜、惊恐过度时，影响脾、胃、肺、肝、心、肾等生理功能，可分别选取“宫、商、角、徵、羽”音来调整。目前临床上将子午流注理论与五行音乐疗法相结合治疗焦虑症、失眠等精神科疾病、消化系统疾病及疼痛类疾病等。如高静等[32]通过对慢性心力衰竭(CHF)焦虑患者施行子午流注择时五行音乐疗法，让患者于午时(11:00—13:00)聆听徵调式阳韵曲目,于酉时(17:00—19:00)聆听羽调式阳韵乐曲，共治疗4周。研究发现实验组PSQI、Flinders疲劳量表(FFS)评分均优于对照组，择时五音疗法可有效减轻患者日间疲劳严重程度，提高CHF焦虑患者的睡眠质量。于斯文等[33]将120例肝气郁结型抑郁症患者随机分为2组，对照组60例予米氮平治疗，治疗组60例予针刺膻中、内关、印堂等穴留针同时选取角调式音乐进行治疗，治疗后HAMD抑郁量表和抗抑郁药副反应量表(SERS)评分治疗组改善情况均优于对照组(P均<0.05)。因此，运用五音疗法能够舒缓患者身心，调节患者情绪，使人体达到气血调和，阴平阳秘。

3 子午流注理论治疗冠心病的不足

子午流注理论注重时间条件，以自然界周期现象与人体气血周流的盛衰情况相配合指导冠心病的治疗，在临床运用中取得良好的疗效。但研究中仍存在一些质疑:宋爱利[34]认为缺乏深入研究子午流注学说内涵及合理性，子午流注针法在理论和实际应用上仍存在一定纰缪，还有许多地方需要推敲，开穴方法和时间上存在概念混乱、方法繁多的问题，实验研究整体性不足，临床研究缺少严谨性，很少有严格周密的科研设计等问题。刘春兰等[35]通过分析相关病例研究报告,认为科研设计不严谨,样本量较小，缺乏对治疗机制的分析，很多文章未能用通俗易懂的语言表达子午流注理论精华，使得读者对子午流注理论研究困惑不解。

4 小 结

随着我国人口老龄化及人们生活方式的变化，冠心病成为中老年人常见的心血管疾病之一，根据2013年中国第五次卫生服务调查数据显示，老年冠心病患者患病率为27.8%，青年总体患病率达到10.2%[36]。90%以上的冠心病患者均有严重的冠状动脉硬化性狭窄，随着年龄的增长病变程度加重，多支血管病变，呈现复杂、弥漫、钙化性病变。由于药物治疗存在周期长、见效慢、不良反应较多等问题，需要更加有效且易为患者接受的辅助治疗，以增强疗效。子午流注理论根据人体十二经脉气血循行的盛衰变化选择相应的时间达到最佳的辅助干预效果，属于古代中医时间医学范畴。根据查阅大量文献得知，目前已经有相关学者运用子午流注理论指导下进行了较多临床随机对照实验，如择时针刺、穴位贴敷等对冠心病预防及治疗取得了一定的进展，无不良反应且疗效显著，具有长期优势。另外，在冠心病的临床防治工作中应辨证因时施治，在中医的预防原则中的治未病，包括未病先防和既病防变两个方面，古代孙思邈在《千金药方·论诊侯》中曾提出“上医医未病之病”的思想，因此运用的子午流注脏腑经络气血循行规律对人体进行调养可以增强正气以养生以及防止病邪发展传变。但文献中的随机对照试验均为小样本，较少考虑到个体体质差异和冠心病中医不同证型，并且一部分临床设计存在不合理、选穴操作不规范等问题，故临床研究的相关数据结果存在质疑。因此，运用子午流注理论治疗冠心病有待于开展更多的高质量、多中心、大样本的科研研究，需要更加重视加强子午流注疗法的理论机制研究，使其更具有应用性和科学性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。