清营汤合青蒿鳖甲汤治疗疑难热病1则*

2022-11-27刘迅刘霖吕保江吴智兵

天津中医药大学学报 2022年1期

刘迅，刘霖，吕保江，吴智兵

（1.湖南中医药大学中西医结合学院，长沙 410208；2.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510403；3.广州中医药大学第一附属医院，广州 510403）

吴智兵教授为广州中医药大学第一附属医院脑病科主任，主任中医师，博士研究生导师，从事中医临床、教学和科研工作30余年，长期从事岭南温病兼脑病科的基础研究与临床实践，经验丰富。笔者有幸跟随吴教授学习，现分享吴教授临床诊治暑温病验案1则。

1 典型病案

患者男性，60岁，2009年9月16日因“发热3个月，神志不清22 d”入院。患者于2009年6月19日无明显诱因出现高热，辗转外院查胸部电子计算机断层扫描（CT）示双侧胸膜增厚；头颅磁共振成像（MRI）示双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死、弥漫性脑萎缩；血常规分析提示白细胞数量和中性粒细胞百分比轻度升高；生化检查提示低钠、低钾、肌酸激酶轻度升高；正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描技术（PET-CT）示左下肺支气管扩张并感染；痰培养示铜绿假单胞菌；风疹病毒抗体免疫球蛋白M（IgM）阳性；风湿、肿瘤相关指标阴性。予抗生素（足量足疗程）、糖皮质激素等药物配以纠正水电解质紊乱、营养支持等治疗，患者病情仍持续加重，8月25日后出现神志障碍、意识模糊。9月16日转入广州中医药大学第一附属医院治疗。现症见：意识模糊，精神疲倦，嗜睡，四肢无力，指端麻木，发热，口干多饮，纳差，导尿管通畅，尿量3 450 mL/d，大便失禁。查体：体温38.6℃，意识模糊，精神疲倦，记忆力、定向力、计算力差，肌肤甲错，双上肢肌力Ⅲ+级，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅱ+级，四肢肌张力增高，四肢腱反射减弱，双侧巴宾斯基征、双划征、查多克征阳性，余检查不能配合。舌红绛无苔，脉沉细滑。

西医诊断：1）发热查因。2）多发腔隙性脑梗死。因患者及家属拒绝进行下一步检查及抗生素治疗，西医方面给予营养神经、纠正水电解质紊乱等对症处理。中医诊断：暑温病；辨证：暑犯气营证。治以清营透热转气，方予清营汤加减。处方：水牛角（先煎）30 g，生地黄 30 g，牡丹皮 15 g，麦冬 15 g，玄参 20 g，连翘 10 g，淡竹叶 10 g，葛根 30 g，白茅根 30 g，水煎服，每日1剂，服5剂，早晚分服。

按语：初诊时，患者辨病属暑温，辨证属暑犯气营证。缘患者年高，正气渐虚，而夏季暑气当令，暑热病邪炎热酷烈，乘虚侵袭人体发为暑温。正如王安道所说：“暑热者，夏之令也……元气亏乏，不足以御天令亢极，于是受伤而为病。”该病患初起即见壮热，病至后期正气虚，邪气由气入营，故见舌红绛无苔，脉沉细滑。由于部分邪气仍流连气分，故尚有口干多饮多尿；气分暑热不能及时清解，暑气通于心，暑热之邪内陷心营，故见意识模糊、嗜睡；患者高龄，罹病日久，易累及肾脏，而肝肾同源，一损俱损，又因“肾主骨髓”“肝主筋膜”，故可见四肢肌力下降、肌张力增高、病理反射存在。综上，可知其证型与《温病条辨·暑温篇》“脉虚，夜寐不安……手厥阴暑温，清营汤主之”类似，故以清营汤清心凉营，透热转气。“清心凉营”是温病营分证的主要治则，而“透热转气”字面上可解释为“跳过营分转运至气分”，是营分证治疗中的一种辅助治疗方法，适用于温邪初入营分证，主要指在营分证中应用清营热、养营阴的同时，配以药物解除气营之间的障碍，将脉中之温邪透达至脉外，使营热外达[1]。故在初诊时主要，予水牛角清解营分之热毒，配以生地黄凉血滋阴，麦冬清热养阴，玄参降火滋阴解毒，三者既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒，此时加用连翘之品，轻清透泄，清热解毒，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营尤可透热转气”之应用。但因黄连苦燥易伤阴，患者已发热日久，且长期应用激素等温热药物致阴液大伤，故应在清热的同时固护阴液，便去除黄连、丹参等枯燥之药，改用牡丹皮清透阴分伏热，葛根解肌退热、生津止渴，白茅根凉血止血、清热利尿。

2诊（2009年9月21日）：入院第6天，患者呈觉醒状态，言语含糊不清，易惊恐，前日下午出现一过性幻觉，暂无发热，口干稍减轻，指端震颤、小便量较前减少，大便未排。查体：近两日体温维持在36.3～37.6℃，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，肌张力较前稍低，但仍高于正常。舌红绛，脉沉细。辨病辨证同前，方选清营汤加鳖甲（先煎）30 g。

按语：2诊时，患者呈觉醒状态，体温有所下降，但易惊恐，出现一过性幻觉，指端震颤，考虑为营热入里、真阴亏虚、阴虚风动所致。患者体温有所下降，说明对患者辨病辨证准确，清心凉营，透热转气之法有效。患者四肢肌力及肌张力均较前好转，亦说明辨病辨证准确，即在清营透热之余加用滋补肝肾之阴的中药（如处方中提及的水牛角、生地黄等）以达息风止痉之效，可有效改善患者四肢肌力下降、肌张力升高等情况。然患者罹病日久，肾损已极，《素问·痿论》云：“肾主身之骨髓。”《灵枢·海论》亦曰：“脑为髓之海。”故肾阴亏损，则髓海空虚，脑失所养，则易惊恐、出现幻觉。而肝主全身筋膜，与肢体运动有关，《素问·痿论》有言：“肝主身之筋膜。”《素问·六节脏象论》亦言：“肝者……其充在筋。”肝之阴阳气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活，若肝阴受损，经脉失濡，则见指端震颤。综上可见患者肝肾阴亏之甚，故2诊时加鳖甲30 g。此鳖甲为鳖科动物鳖的背甲，其味咸性微寒，为血肉有情之品，入肝、肾经，既善滋阴退热除蒸，又善滋阴潜阳息风，是治疗阴虚发热、骨蒸劳热、阴虚阳亢、头晕目眩、虚风内动、手足瘈疭、久疟之要药[2]。

3诊（2009年9月25日）：入院第10天，患者神清，精神疲倦，对答合理，口干多饮较前好转，额头可见微汗出，四肢无力较前好转，偶见四肢不自主震颤，小便量较前减少，大便未排。查体：近几日体温维持在36.7～38.0℃，以夜间低热为主，双上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力较前稍有降低，但仍高于正常。双侧巴宾斯基征、双划征、查多克征阴性。舌红绛少苔，脉沉细。中医辨证：邪伏营阴，耗伤阴液，方选清营汤合青蒿鳖甲汤加减。处方：水牛角（先煎）30 g，生地黄30 g，牡丹皮 10 g，麦冬 10 g，玄参 20 g，连翘 15 g，淡竹叶10 g，青蒿（后下）10 g，鳖甲（先煎）30 g，知母 10 g，赤芍15 g，天花粉15 g，水煎服，每日1剂，服2剂，早晚分服。

按语：3诊时患者四肢肌力、肌张力及病理征均较前改善，表明2诊时加入的鳖甲入肝、肾经，充分发挥了滋阴潜阳息风的功效。患者仍见反复发热，以夜间尤甚，既不同于邪在卫分之发热恶寒，也不同于气分之但热不恶寒或日晡潮热，且加之患者舌红绛，“其热在营，舌色必绛”，故其病位仍在营分，此由邪热入营，入夜阳气内归营阴，与热相结，故见身热夜甚，病机为邪伏营阴，耗伤阴液，治以清透营热兼滋阴生津，方选清营汤合青蒿鳖甲汤加减。该阶段加入鳖甲直入阴分，滋阴退热，配以青蒿清热透络，引邪外出，加强阴分伏热外达。正如吴鞠通所言：“邪气深伏阴分，混处于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪。以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出……”同时，考虑患者发热已久，阴虚口干，肝气郁结，还加用赤芍泻肝火、除郁热，天花粉生津止渴。

4诊（2009年9月27日）：入院第12天，患者神清，精神较前好转，仍有口干多饮，夜间明显，偶有四肢不自主震颤，小便量较前减少，大便1次。查体：昨日体温维持在37.2～37.4℃，夜间38℃，双上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力较前稍有降低，但仍高于正常。双侧巴宾斯基征、双划征、查多克征阴性。舌红绛少苔，脉细数。中医辨证：热邪伤阴，营阴受损，虚热内生，方选清营汤合青蒿鳖甲汤加减。处方：水牛角（先煎）30 g，生地黄 30 g，牧丹皮 10 g，麦冬 15 g，玄参 30 g，连翘 15 g，淡竹叶 10 g，鳖甲（先煎）30 g，龟板（先煎）30 g，知母 10 g，赤芍 15 g，天花粉 15 g，葛根 30 g，地骨皮15g，银柴胡15g，白薇10g，水煎服，每日1剂。另嘱患者以水果（如梨、西瓜等）或果汁代水，滋阴生津。2 d后患者无夜间发热，后症状好转出院。

按语：4诊时患者发热日久，且长期应用糖皮质激素等温热药物，阴液大伤，故口干欲饮明显；热在营阴，故身热夜甚；阴伤不荣肌肤则皮肤甲错；阴液耗伤，血液凝滞，不荣四末，则指端麻木；营气通于心，营热内扰心神，心为五脏六腑之主，心神受扰，膀胱失主，则小便失禁；舌绛红为营分证典型征象，由入院时无苔转为少苔提示患者胃气渐复。故仍需考虑患者久病体虚，热邪深伏阴分，阴液大伤，继续予清营汤合青蒿鳖甲汤治之。在原方基础上，加大麦冬剂量同葛根生津，龟板加强滋阴潜阳之效，地骨皮、银柴胡、白薇退虚热，并嘱患者以水果或果汁代水，滋阴生津。