儿童变应性鼻炎中医治疗进展*

张圆 ，刘园 ，任勤 ，张勤 ，李丽

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学，天津 301617）

儿童变应性鼻炎（AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，临床以连续性打喷嚏、流清涕及鼻塞等过敏症状或体征为主要表现，可常年发病，也可呈季节性发作。全球儿童AR发病率为2%～25%[1]，中国儿童 AR发病率为15.79%[2]。儿童AR虽无生命危险，但不及时规范诊治可引起腺样体肥大[3]、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等并发症[4]。西医对本病尚无根治方法，一般采用阶梯治疗模式，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗、手术治疗等[5]。免疫治疗虽有减少用药、改变自然病程、减少哮喘等并发症优势，但是如皮下免疫治疗（SCIT）由于其有创性、不良反应多、疗程长及费用高等问题[6]，在儿科应用时更为慎重。AR属于中医“鼻鼽”范畴，中医疗法治疗本病历史悠久，已积累了丰富经验，具有一定优势。

1 病因病机

1.1 从内、外因角度辨证 儿童AR发病是内、外因共同作用的结果，外因责之于外邪、异气，根据儿童AR时作时止的发病特点，可以推断风邪是发病的关键诱因；内因则与小儿肺、脾、肾不足有关[7]。

肺开窍于鼻，鼻为气之门户，与肺气相通。尘螨、花粉、雾霾、尾气等属于环境毒邪范畴[8]。毒邪自口鼻而入，入体首先伤肺，肺脏受邪会出现宣发及肃降功能紊乱、津液输布障碍等病理变化[9]。肺脏受邪有寒热之别。《素问·至真要大论》在病机十九条中指出：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”早在《黄帝内经》中已对鼻鼽患儿打喷嚏、流清涕、鼻黏膜苍白水肿等症状及体征综合辨证为“寒”证。肺为娇脏，小儿肺常不足，更易受风寒外邪侵袭，而外感风热，肺气不宣，肺经郁热，亦可致本病[10]。

脾胃为后天之本，主升清、运化、统血。脾脏通过运化水谷精微而充养肺之精气，润泽鼻窍。小儿“脾常不足”，脾胃发育未完善，消化能力较差。若饮食不节，过食肥甘，脾虚失运，内生痰湿，痰浊凝聚，加之外感风邪引动体内痰饮，肺失宣降，泛溢鼻窍，则发为本病[11]。痰浊日久不化，形成宿痰聚鼻，为AR反复发作的“宿根”[12-13]。《四圣心源》分析AR病机首先在于肺气不清，肺气不能清降的原因责之于胃气上逆，而胃气上逆的根本是中气虚衰，土湿胃逆[14]。土湿的原因有二，一是中气虚衰，二是因为寒水上泛导致“寒水侮土”。因此AR的病机根本为脾气虚弱，中土湿寒，进而产生湿、浊、痰等病理产物，出现壅滞成肿（鼻塞）或清涕之症[15]。

肾为先天之本，主藏精纳气。《素问·逆调论》云：“肾者，水藏，主津液……”水液的代谢有赖于肾阳的蒸化、开阖作用，若肾气不足，纳气失职，则易导致肺气升降失常，而发生鼻塞、流涕、喷嚏等症状[16]。若肾阳不足，则清者不能转输于脾，浊者不能下输膀胱，水液代谢失常，寒水上泛，则鼻流清涕不止[17]。肾为一身之元气，肾气亏虚，正气不足，肺卫不固，易受外邪，致病程迁延[18]。

1.2 从气血水角度辨证 血水同源，属阴；气为血之帅，属阳。水赖气化，津能生气；气可行血，血能载气；血水并行，同源互化。因气血水在生理上联系密切，导致了其在病理上的相互为患。如《医碥》中言：“气水血三者，病常相因……”《血证论·卷一·阴阳水火气血论》记载：“水病则累血，血病则累气，气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血。”故气血水在病理上常互为因果。“血不利则为水”这一理论源自《金匮要略?水气病脉证并治》。基于《金匮要略》气血水理论，对于AR的辨治应动态平衡气血水的关系。肺气失于宣降是AR的主要病机，气滞水停、痰饮凝聚是AR病情发展的主要病理环节，久病入络、痰瘀阻络为重要的病理因素[19]。

综上，AR患儿常因外感风邪、异气等诱发。风邪为AR的主要诱因，风有外风、内风之分，外风可有风寒、风热或异气，与肺有关；内风有虚实之别，其形成与肝、脾、心等有关，或因肝气郁结、疏泄失常、气郁化火，或因心火上炎，致风阳上扰；或因肝肾阴虚，水不涵木，虚风内动；或因脾虚，气血生化乏源，脾虚生风。病变脏腑主要在肺、脾、肾，临床辨治过程中应动态平衡气血水的关系。风痰伏络为AR发病的宿根，风、痰、瘀、虚相互影响，外风引动风痰，导致疾病反复发作、病程迁延。

2 中医治疗

2.1 中药内治法

2.1.1 分期论治 钱乙认为“脏腑娇嫩，易虚易实，易寒易热，小儿肺常不足，脾常不足，肾常虚，阴常不足”，“发病容易，传变迅速”，小儿AR病机与成人不同，更偏向于先天不足、后天失养所致的肺虚卫外不固、脾虚不能行气化湿、肾虚不能温化寒饮[20]。据此，儿童AR临床多分期治疗。艾斯等[21]将AR分为发作期和缓解期，发作期以肺经伏邪为病机关键，治以疏风宣肺、通窍化瘀，临证选用醒鼻宣窍汤（蜜麻黄、苦杏仁、蒲公英、辛夷、白芷、蝉蜕、徐长卿、赤芍、丝瓜络等）化裁治疗；缓解期为气虚夹风痰，治以补肺益气、祛风化痰、健脾温肾，常选用玉屏风散或黄芪桂枝五物汤化裁治疗。韩慧珍等[13]针对小儿AR-哮喘综合征发作期治以温阳化饮、解表祛邪，采用自拟辛芷青龙汤化裁；针对该病慢性缓解期治以健脾补肺、益气固表，用参苓白术散与玉屏风散加减。笔者为全国第六批名老中医学术经验继承人，师从中医儿科专家任勤教授，任教授在临床中强调中医治疗“不治已病，治未病”，AR患儿易反复发作，故在未发作时亦应注重调理，体现了中医“未病先防”的思想。结合《中医治未病实践指南·鼻鼽》[22]中的辨体论治，针对AR防治提出发作期“辨证调摄”，缓解期“辨质调摄”的诊疗思维。根据其缓解期常有卫表不固、虚风内扰的病机特点，常以玉屏风散合过敏煎加减以益气固表，兼治内风。

2.1.2 脏腑论治 汪受传等[23]修订《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》，将儿童AR分为肺气虚寒证、肺经伏热证、脾气虚弱证、肾阳不足证4个证型，是目前被广泛认可的分型标准。鼻鼽为病，起于外邪，由于脏腑，外关经络，因此临床更应重视脏腑辨证。

2.1.2.1 肺有寒热 肺气虚寒证：儿童AR发病多因感受风寒之邪，风寒郁表，其发病多因寒邪或寒热错杂。刘铮等[24]采用小青龙汤合中医健康管理疗法治疗AR患儿，中药综合疗法组的总有效率、相关症状、全身情况、心理-精神状况、社会活动能力显著高于西药组及单用中药组（P<0.05）。因正气（脾阳）不足，肺气虚寒，卫表不固，内外合邪，发为鼻鼽。陈慧等[25]用温肺通窍方（苍耳子散合麻黄汤加黄芪、白术、茯苓、陈皮、桃仁）治疗肺气虚寒型AR患儿，结果显示试验组有效率明显高于单用氯雷他定的对照组（95.0%>76.3%）；2组患儿呼出气一氧化氮（FeNO）浓度均较治疗前下降（P＜0.01），且试验组比对照组FeNO浓度下降更明显；2组患儿内分泌型免疫球蛋白A（sIgA）浓度均较治疗前明显升高（P＜0.01），且试验组较对照组对sIgA浓度的升高作用更显著。对此证型辨治，应以益气固表、温肺通窍为法，常用黄芪桂枝五物汤合苍耳子散化裁。

肺经伏热证：小儿为纯阳之体，阳热内伏加之外感风热，肺经郁热上犯鼻窍而发病。梁嫄等[10]借鉴干祖望教授经验，自拟凉血祛风颗粒（黄芩、辛夷、紫草、茜草、墨旱莲、乌梅、蝉蜕）治疗肺经伏热兼有血分余热证的儿童AR，结果显示有效率、症状评分及中医证候积分明显优于西替利嗪对照组（P＜0.05）。针对此证型AR，临床应以疏风清热、宣肺通窍为法，采用银翘散合苍耳子散加僵蚕、蝉蜕，僵蚕、蝉蜕治外风亦兼顾内风。

2.1.2.2 脾气虚弱 脾处中央，灌四旁，养九窍。若中焦失运，精微不布，浊阴逆上，则会导致他脏、九窍病变。刘园等[26]提出健脾益气、补肺固表、祛风通窍治法，采用自拟健脾通窍汤（黄芪、白术、太子参、苍耳子、白芷、辛夷、细辛等）联合氯雷他定治疗肺脾气虚型AR患儿，结果显示联合用药组的炎性因子水平、中医证候积分、复发率显著低于单用西药组（P＜0.05）。

2.1.2.3 肾气偏衰 《素问·至真要大论》言：“诸寒收引，皆属于肾……诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒……”阴盛则寒，阳虚生寒，肾气虚衰，肾阳不足不能运化水液，寒饮上泛而发病。王瑞瑞等[27]通过研究整理高建忠治疗AR的临床经验，总结了其用《伤寒论》中治疗太少两感证的麻黄细辛附子汤治疗阳虚饮停型鼻鼽疗效甚佳，旨在通阳化饮、调畅气机。针对肾气偏衰甚至肾阳不足证，临床应以温肾升阳通窍为法，温补脾肾之阳气。阳气得升，水饮得化，清窍通利。选方以苍耳子散合真武汤化裁。

2.1.3 从气血水角度论治 AR病机复杂，病程迁延，临床需从整体出发，结合脏腑辨证，动态有机地权衡气血水之间的关系，分清主次，抓住病机关键辨证论治。AR早期为肺气宣降失常，应分清寒热虚实，调和气机升降，可选小青龙汤、温肺通窍方[25]、银翘散合苍耳子散等。AR中后期出现邪伤正气、虚实夹杂证，因肺、脾、肾气虚，痰浊内生，临床治以健脾化痰或温脾肾阳以利水，辨证选择五苓散、葶苈大枣泻肺汤、苓甘五味姜辛汤、麻黄附子细辛汤等。AR病程日久，部分患者出现腺样体肥大、用口呼吸等合并症，瘀血症状明显，证属久病入络，痰瘀阻络，以化痰通络兼治气水为法，多用苍耳子散及玉屏风散合通窍活血汤[19]、桂枝茯苓丸、脱敏汤等化裁。

2.2 中医外治法 中医对于儿童AR的治疗关键在于扶助正气、祛风通窍，除了内服中药，目前临床多选中医外治法如推拿、针灸、穴位敷贴、鼻部用药等。中医外治法治疗AR侧重标本兼顾，以期改善过敏体质与机体抗邪能力，减少疾病复发。

2.2.1 推拿 推拿治疗儿童疾病历史悠久，在儿科应用广泛，对呼吸系统、消化系统等疾病疗效尤著。荆丽娟等[28]采用邵英教授的鼻炎十二法（起式开天门、鼻局部按摩、通元四穴、双凤展翅、扫散胆经、点风池风府大椎、横擦头项之交、横擦项背之交、指击全头、拿五经、巧拍后枕部、拿肩井）联合孟鲁司特钠片、氯雷他定片治疗AR患儿，取得与单用西药治疗同样的效果，但观察组的症状发作次数及安全性均优于单用西药，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示在西药治疗基础上加用推拿治疗儿童AR疗效显著，且不良反应小，安全性高。

2.2.2 针灸 针灸治疗本病具有减轻症状、提高患者生活质量、减少药物用量、降低复发率等优势，但因儿童多畏针，治疗时伴疼痛，所以增加了针灸治疗儿童AR的推广难度。揿针、皮内针疗法，浅刺皮下，进针无痛，安全性高，儿童更易接受。黄文娴等[29]运用揿针（双侧合谷、双侧肺俞、双侧风池、双侧迎香、印堂）联合西替利嗪治疗婴幼儿AR，将75例患儿分为揿针联合西药组、单用揿针组、单用西药组，揿针联合西药组总有效率高于其他两组；治疗后揿针联合西药组鼻炎生活质量问卷（RQLQ）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、症状评分低于其他两组（P＜0.05），组间嗜酸性粒细胞比率（EOSR）指标差异无统计学意义（P＞0.05），发现运用揿针联合西药组疗效、复发率均明显低于单用西药组及单用揿针组，提示揿针治疗临床疗效显著，并可有效减少发病次数。儿童皮肤娇嫩，相较于成人经络腧穴敏感性更强，因此腕踝针浅刺络脉亦适用于儿科疾病。余韵诗等[30]用腕踝针联合西药治疗AR儿童100例，对照组根据指南予以西药治疗，结果显示治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗后两组患者组内症状和体征积分、血清IgE水平均较治疗前降低（P＜0.05）；治疗后组间比较，治疗组症状和体征积分、血清IgE水平低于对照组（P＜0.05）。随访3个月，治疗组复发率明显低于对照组（P＜0.05），提示与单纯采用西药治疗相比，加用腕踝针治疗儿童AR能更好地改善患儿的临床症状，降低疾病复发率。

2.2.3 穴位敷贴 穴位敷贴是常用的中医外治方法，具有疏通经络、调节气血运行的作用。顾红娟等[31]对冬病夏治穴位贴敷联合神阙穴闪罐与常规穴位贴敷治疗AR的疗效进行比较，结果显示前者的总有效率高于后者；治疗后两组患者T淋巴细胞亚群、血清IgE和白细胞介素（IL）-4、IL-5水平均较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗后研究组患者的T细胞亚群指标、干扰素-γ（IFN-γ）水平均高于对照组（P＜0.05），CD4+/CD8+、IgE、IL-4、IL-5 水平均低于对照组（P＜0.05）。可见，冬病夏治穴位贴敷联合闪罐治疗不仅能有效防治儿童AR，还能抑制IgE分泌，通过调节淋巴细胞亚群从而提高机体免疫力。

2.3 联合疗法

2.3.1 中药内治与鼻部用药联合 王帆等[32]治疗常见的耳鼻喉疾病如AR、腺样体肥大、鼻出血等，创立了中医鼻病序贯疗法（SST）外治法，总结出治疗鼻病的十多种具有疏风散寒、芳香通窍功效且含有挥发油成分的药物（如薄荷、辛夷、鱼腥草、鹅不食草等），使用药物蒸汽熏鼻、药物蒸馏液点鼻、口服。药物与上呼吸道黏膜接触，可促进鼻腔黏膜收缩及上呼吸道纤毛运动，且滴鼻后可使滴鼻液直接作用于鼻后孔的病变部位，有见效快、疗效佳、提高患儿用药依从性、避免手术的优点。

2.3.2 中药内治与穴位贴敷治疗联合 王巍等[33]采用益气养阴方（黄芪、南沙参、山药、地骨皮、黄精等）联合穴位贴敷（取双侧肺俞、膻中、天突、大椎、印堂）治疗气阴两虚型AR儿童122例，总有效率达93.44%，优于西替利嗪组的70.49%。两组治疗后IgE及IL-4、IL-33、外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）水平均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组降低更加明显（P＜0.05），提示益气养阴方联合穴位贴敷可提高儿童气阴两虚型AR疗效并减轻炎症反应程度，改善患儿免疫功能。

3 小结与展望

儿童AR是儿科常见病，预后相对较好，但本病易复发。相较传统西医疗法，中医治疗儿童AR临床疗效可靠、安全性高、复发率低、远期效果好、治法多样。如中医鼻病序贯疗法、揿针、腕踝针等简便验廉的治疗方式，开阔了AR防治思路，但相较于中医内治法仍存在问题，如缺乏大样本的临床随机对照试验及高质量的研究证据等。今后应进一步深入研究，更好地服务于临床，为更多患儿减轻病痛。