《金匮要略方论》酸枣仁汤功效新议*

欧阳广泽，周祎然，孟翔

（天津中医药大学，天津 301617）

酸枣仁汤一方，始见于《金匮要略方论》，原文言“虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。后世对其发挥颇多，现临床多用于治肝血虚、虚热内扰之失眠，方中重用酸枣仁补血调肝，清心安神，为君药；茯苓宁心安神，益气健脾，知母养阴除烦，共为臣药；川芎辛散，活血行气，调肝疏肝，与酸枣仁相伍，酸收辛散并用，补血行血，共奏调肝、养血、安神之功，为佐药；甘草和中缓急，调和诸药，与茯苓相伍健脾和中，与酸枣仁相伍滋养肝阴，为使药。诸药合用，共奏养血安神、清热除烦之功[1－2]。笔者临床观察，亦多有不寐属肝阴、肝血不足而投以酸枣仁汤无效者，故重新审视酸枣仁汤之主治，考据原文同时期本草、方书、著作，认为酸枣仁汤实为热病后期阴血内耗所设，其立方之意与今所言慢性虚损性疾病颇有不同，细察其遣方立法，尤重虚实阴阳之转化，可为临床处方提挈纲要。

1 组方用药，去邪为主

在解析处方功用主治的过程中，参考同时期本草著作十分重要。本草著作对于药物的认识深受时代特征影响，若以后世的本草认识参详审视前代之方药，则难免产生偏差。与《金匮要略方论》基本同时期的本草著作存世较少，《神农本草经》是比较难得可供的参考者，故从《神农本草经》看酸枣仁汤组成药物是正确理解其功效主治的必由之路。

酸枣仁汤由酸枣仁、川芎、知母、甘草、茯苓5味药物组成。根据《神农本草经》所述，酸枣仁“主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼，湿痹”，川芎“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛，缓急，金创，妇人血闭，无子”，知母“主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水”，甘草“主五脏六腑寒热邪气”，茯苓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满”，总体来说，功效侧重于“去邪气”，这与后人对酸枣仁汤为“补益”之方的一贯认识颇有出入。由此可以大胆提出假设，《金匮要略方论》中“虚劳”“虚烦”之“虚”，与今天所谓慢性虚损性疾病之“虚”的含义存在一定差异，而正是这一差异的存在，造成了后人对酸枣仁汤功效认知的偏差。

此外，就酸枣仁一味本身而言，虽《神农本草经》中并未明言生熟，后世就其炮制方法却颇有发挥，以本品生用治“好睡”，熟用治“不眠”[3]。笔者推测，《神农本草经》中描述的酸枣仁“主心腹寒热，邪结气聚”等偏于驱邪的功效是否为生用，取其“生泻”之性，而张仲景所创酸枣仁汤虽以生枣仁入煎，但久煮后已成熟枣仁，则与后世熟用治不眠之论暗合。如清代刘若金在《本草述》中所言：“按酸枣仁所治，有多眠不眠之异，然《神农本草经》主心腹寒热，邪结气聚一语足以概之。盖寒热即阴阳之分，所以结而聚者，即阴阳不得其和合，而为阴阳之偏，即为邪结气聚矣。其分多睡不眠者，正分于阴阳之偏也。虽阴阳各处其虚，而多眠则为阴胜于阳，宜以疏阴为先，若生用此味是也；至不眠则为阳胜于阴，宜以益阴为先，若熟用此味是也。”这种对于酸枣仁“生泻熟补”的推测，还有待于临床进一步观察验证。

2 虚实补泻，与今有别

敦煌出土的《辅行诀五脏用药法要》一书，为梁朝陶弘景所著。王淑民[4]认为《辅行诀五脏用药法要》和《伤寒杂病论》中方剂当同源于《汤液经法》，两书所载方剂中名异而实同者多达22首，故而《辅行诀五脏用药法要》对于研究《伤寒杂病论》具有重要的参考价值，主要体现在展示经方原本状态、辅助揭示经方配伍规律、补充经方配伍理论、完善经方构成体系等方面[5]。因此，在研究酸枣仁汤的功用主治及组方理论时，可以对照《辅行诀五脏用药法要》中的处方理论和原则进行推论。

《辅行诀五脏用药法要》序言中指出：“诸凡杂病，服药汗吐下后，邪气虽平，精气被夺，致令五脏虚疲，当即据证服补汤数剂以补之。不然，时日久旷，或变为损证，则生死转侧耳。谨将五脏虚实证候悉列于左，庶几识别无误焉。”从这一段可以看出，张仲景时代所谓的“五脏虚疲”，系感受邪气、服药治疗之后机体出现的被动反应，即大病或者经治之后，邪气渐去，精气亦不充盈的状态。这一状态如果不加以调整，就会慢慢发展为“损证”。可以说，到了“损证”阶段，才类似于如今所说的慢性虚损疾病，而“五脏虚疲”“虚劳”等状态则是在此之前的过渡阶段。通过这一段可以进一步推论，张仲景所谓的“虚劳”并非真正、完全的虚损状态，它是相对外感病前期的“邪实”而言的，实际上是疾病发展过程中邪渐退而正未充的转折期，同时也是疾病由实转虚的重要拐点。因此，对于“虚劳”病证特征及治疗要点的把握应结合上述理论，从邪正盛衰和虚实比例的角度出发重新审视。

在“虚劳”的治疗方面，《辅行诀五脏用药法要》指出“五脏虚疲”之证当服“补汤数剂以补之”，然观其辨五脏病证之论述与方药，其虽曰“补”，实则与今天所谓补益之品有很大出入，要使邪去而正自安。现以小补心汤为例，作简要说明。

“小补心汤（第一方），治胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者方：栝蒌（一枚，捣），薤白（八两），半夏（半升，洗去滑）。上三味，以白酨浆一斗，煮取四升，温服一升，日再服。一方有杏仁，无半夏。”

此方即《金匮要略方论》中用治胸痹不得卧之瓜蒌薤白半夏汤，考诸《神农本草经》，薤白“味辛，温，主金疮，疮败”，半夏“味辛，平，主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”，瓜蒌《神农本草经》未载，而《本草经集注》言其“主胸痹，悦泽人面”，均非如今中药分类中的补益药，实为祛邪而设，对于外感热病后期或经治之后，邪热已去，阳气未复，因之化生痰湿，痰凝气结，阻遏心阳，从而出现的“胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心”之疾[6]，当以此方施治。此病胸痹心痛者，虽由上焦心阳不振而发，然究其本，阳气尚未大虚，实则痰饮余邪所作，故以上3味涤痰开闭而阳自通，虽未补阳而心阳得充，故以“小补心汤”名之。其余5方亦以“补”名而非用补益者，皆用药精练，而且充分体现了中医辨证论治中的标本兼治，表里同治，子母补泻，祛有形之邪的思想[7]。

3 讨论

3.1 外感内伤，同名异义

3.1.1 从《伤寒论》到《金匮要略方论》——张仲景“三因”说 《伤寒论》以六经为纲，提纲挈领，并不过分着眼具体疾病，主要体现外感热病发展过程中病势的动态发展变化，六经是《伤寒论》的核心，六经又有十分具体的证治方药，这样就容易使人专注方证[8]。《金匮要略方论》则以病为脉络，截面式地体现具体疾病在部分或整个病程中的发生发展规律，并对相似疾病进行鉴别，对其不同发展趋势及预后转归进行归纳总结，一病之中可以体现六经变化的不同阶段，两者相互补充而互为依托。当前可以用现代疾病的知识思考伤寒，主要依据当然是《伤寒论》和《金匮要略方论》的原文叙述，由此又产生了如何看待文本的问题。这需要一个统揽文本、整体把握的方法，目光仅仅停留在原文叙述的细部是不行的。同时，既不能孤立地理解六经病证，也不能把伤寒和杂病完全分开[9]。

从《伤寒论》到《金匮要略方论》，可以比较清晰地反映出外感热病侵犯人体，从初期到逐渐治愈或转为迁延化的过程，即后世所谓的从外感热病到内伤杂病的过渡变化，这里的内伤杂病与后世所谓慢性病的虚损状态虽然在症状表现有相似之处，但推究其病机是截然不同的。这里所谓的内伤，是外感热病侵袭人体之后，邪正交争过程中正气势必不支，外邪入里耗损正常气血津液的过程，速度可快可慢，过程或缓或急，主要矛盾在邪盛，气血与脏腑机能的损伤是在邪盛状态下被迫反抗而产生的表现。《金匮要略方论·脏腑经络先后病篇》言：“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也……为外皮肤所中也。”以邪气入中的浅深层次分内外即是这一看法之明证。

3.1.2 从唐宋到当代——陈无择“三因”说《伤寒论》与《金匮要略方论》作为汉晋之际医学思想之集大成者，以邪气入中之浅深轻重分内外。随着时代变迁与思想文化之流变，对于外感内伤的认识亦产生相应变化，“内”与“外”的内涵逐渐改变。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中重新定义了“内因”与“外因”的概念，以疾病所发之因由分内外，不仅提出“七情”，还详细阐述了“七情”作为内因的致病特点[10]。从结果而言，其将张仲景所言“内”“外”之因合并，作为新的“外因”，以“六淫”之名概之，认为六淫为天之常气，自经络入脏腑，为外所因；七情为人之常性，先从脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其他不从情志和外邪所生者，为不内外因。这种对于病因的认识自产生至今，逐渐成为对病因认识的主流，提到内伤杂病就将其与外感疾病相对立，提到“虚劳”就将其与慢性病的虚损状态对应，而脱离了其本属于外感热病发展阶段的原意。

3.2 正本清源，划定范围 前文已述，从汉晋到当代，疾病谱发生了巨大的变化，中医学理论随之进化，而虚实内外的含义也因之演变，使得“虚劳”一病在古今语境中的内涵有所不同。正因如此，只有还归酸枣仁汤所处的本来环境，才能看清其证治原貌，划定其主治范围，从而在临床收桴鼓之效。

酸枣仁汤所治疗的“虚劳，虚烦，不得眠”，从六经所处阶段来看，大致骑跨于从三阳转为三阴的关键节点，与后世温病所谓真阴耗竭及复脉之辈所处理之烦截然不同。其虚劳、虚烦的产生，在于大病久病之后，与正气耗伤、阳气郁伏不得伸展密切相关。《黄帝内经》有言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”故知精神失养的病因非阴虚血耗一端，实则与阳气功能低弱不能摄神关系匪浅。纵观酸枣仁汤证在整个热病发生发展过程中所处的阶段，可以认为此处“虚劳虚烦”者，盖因正气内乏，神失所养，阳不得伸，阴无阳助，化生乏源所致，阴血耗损之虚热并非此证原因，而是结果。故而对于此类“虚烦不得眠”者，当于顾护营阴的基础上祛除余邪，兼通阳气，使阳入于阴而能寐。

从《金匮要略方论》原文来看，虚劳与血痹合为一篇，血痹病机为气血不足，感受风邪，阳气痹阻，血行不畅，治以益气通阳为法；虚劳是外邪入中，正气抗邪而有所损耗，阴阳气血亏少所致。两者在病机上皆重视阴阳两虚，治疗方面先强调甘温扶阳。故而酸枣仁汤中川芎的应用，不仅仅是为使诸阴柔之品得运，更有扶助阳气畅达伸展之妙，细味《神农本草经》所言，川芎其性辛温香窜，一以振阳气之馁，二则畅阴血之郁，三可制余药之缓，使阳气能出能入，而神气能与之并，其运用之妙，可谓绝矣。

综上可知，酸枣仁汤所治之“虚劳”“不得眠”，证属余邪留扰，阳不得展，阴血小亏，虽以虚证名，其肝阴肝血之亏损实则不甚。至于真正的肾精亏损、肝血虚甚、阴虚内热所致的失眠不寐，则非填补真阴抽添水火所不能治，用方当如黄连阿胶汤、加减复脉汤之类，而非酸枣仁汤之所宜。

3.3 古方今病，何以相能 纵览《伤寒杂病论》，不难看出，其中几乎很难找到关于情志致病的论述，而今天对于情志致病可谓非常重视，由于情志对心态存在影响，而心态又对健康存在影响，因此情志内伤病症对人们的生活和健康均带来了严重影响。笔者认为，产生这种变化的原因有二：一是西医在明末清初开始渐至中国，其影响波及中国文化的方方面面[11]。西医传入与西药的广泛应用，使得外感热病对于人类生存发展的威胁大大降低，中医在外感热病治疗中起到的作用也被逐渐弱化，与之相应；二是随着自然与社会环境的改变，疾病谱随之变化。工作与生活压力带来的慢性损耗及慢性疾病的迁延化，逐渐成为影响人们生活质量的主要因素，因此，对病因的关注自然从外感之邪向人体本身倾斜，如此，陈无择三因之说才在当今的时代背景下成为主流思想。

然而，不论病因学说发生怎样的变迁，人体应对疾病所产生的病理变化实则一脉相承，对病因病机探讨的目的最终在于为临床诊疗服务。张仲景之《伤寒论》与《金匮要略方论》经纬纵横，所构建的经方体系虽然非专为今时今世而设，但是其中对于疾病整体动态发展变化与疾病过程中每一截面处理先后次第的把握，对临床医生都是至关重要的。虽然疾病谱和人群发生了变化，但应该看到的是，邪正双方的力量对比与人本身之间的关系是联系古今之间的桥梁。对于古方和今病的揣摩，一方面要从古方古义出发，还原其本时代的临床处方背景，从而提炼出其遣方用药的根本线索；另一方面要细察今病与古称在内涵上的区别与联系，提取出当今时代疾病发展过程中与古义相合的病机关键，如此使古方之立法与今病之变化相适应，则古方在今天的临床中依然能够焕发强大生机。