基于“温经散寒、补肾活血”治疗痛经验案1则*

2022-11-27曲云青冯晓玲谷玥儒

天津中医药大学学报 2022年1期

曲云青，冯晓玲，谷玥儒

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科二科，哈尔滨 150040）

痛经，又名“月水来腹痛”“经行腹痛”“经期腹痛”“经痛”等[1]。西医即指行经前后或者月经期间出现明显小腹部或后腰骶部坠痛、胀痛，具有明显的周期性，伴有腰部酸冷或其他不适等症状，严重者甚至发生昏厥，影响生活质量[2]。

1 源流之考

汉代医家张仲景在《金匮要略》中记载“带下病，经水不利，少腹满痛……土瓜根散主之”，便对痛经进行了记载与描述[3]。至隋代，巢元方著《诸病源候论·妇人杂病诸侯·月水来腹痛候》言：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损伤冲任之脉……故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”探讨了经行腹痛的病因病机。唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载了较多具有破血功用的虫类药物，兼顾介绍了温通类药物的应用，使痛经的治疗有了进一步发展。宋元时期，痛经的病因病机及辨证治疗有了更进一步的发展，陈自明在“体虚风冷”学说基础上，于《妇人大全良方》中阐述“气滞血结”思想，以行瘀理气温通为法，所记载的温经汤及桃仁桂枝汤为后代医家所青睐[4]。朱丹溪在《格致余论》中根据经预行疼痛和经来后作痛，分虚实进行论治。明代张介宾继承朱丹溪的学术思想，于《景岳全书·妇人规·经期腹痛》中指出：“经行腹痛者，证有虚实，实则多痛于未行之前，经通而痛自减；虚则多痛于既行之后，血去而痛未止……大都可揉可按为虚，拒揉拒按为实。”清代傅山在《傅青主女科》中从脏腑辨证的角度阐明痛经的主要病机为肾虚肝郁，创调肝汤及宣郁通经汤[5]。历代医家对痛经的认识记载趋于完善，临证治疗效如桴鼓，为后世学者所研习。

2 病因病机

《素问·上古天真论》云：“（女子）二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，则月事时下，故能有子。”此时冲任两脉相资相助，血海按时充盈，则月事以时下。痛经的发生与冲任两脉及胞宫的周期性生理变化密切相关，值行经前后冲任两脉气血的生理变化短时急骤，若邪气内伏，肝经郁结、郁热，遂胞宫气血运行不畅，则“不通则痛”。若肝肾虚损、气血亏虚，不能荣养冲任、胞宫，即“不荣则痛”[6]，不外乎与情志不调、起居不慎、外邪侵袭等因素有关，而以寒凝血瘀型最为常见。病因病机方面，痛经之因于受寒者，多由行经期或行经前后冒雨淌水、受寒淋雨或游泳后感受寒湿之邪，或感寒饮冷、嗜食寒凉偏性瓜果，或冰雪凛冽、坐卧潮湿之地，或产后调养不慎遭受风寒、过早碰触冷水等，使寒湿伤于少腹，以致寒气稽留，客于冲任、胞宫，寒凝经脉，血因寒而凝滞，不能畅行，瘀血阻于冲任，不通则痛。《素问·举痛论》曰：“经脉流行不停止，环周不休，寒气入于经而稽迟，泣而不能行，客于脉外则血少，客于脉中则气不能通，故卒然而痛。”此类寒凝血瘀型痛经多表现为经前或经期少腹绞痛、冷痛或少腹两侧抽痛以及坠痛、酸痛，往往牵连及腰脊使人觉酸楚，且痛处固定不移，喜按揉，得热即舒，遇寒加重，经行量少，经色紫黯有血块，甚如黑豆汁，且常伴有肢冷面苍白，或兼夹胃脘部冷痛，或伴吐泻清稀水状，畏寒便溏稀，舌淡或暗苔薄白，或有瘀斑，脉沉紧或濡缓。经水临行，误食冷物，若寒滞于经脉，外寒所逆，或不慎寒冷，以致凝结不能行，则留聚为痛。

3 辨治特色

3.1 首辨虚实对于痛经一病，辨证施治时当先辨别其疼痛属性，并根据疼痛发生之时间、痛经的部位、性质和程度，结合月经的期、色、量、质、兼夹症、舌苔脉象，以及患者平素身体状况等辨其寒热虚实[7]。《景岳全书·妇人规》载：“经行腹痛……有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”由于前来就诊的痛经女性多喜揉按，故不以是否喜按或拒按作为评判虚实之依据。凡经前或经期少腹部冷痛拒揉按，得温热则疼痛减轻，或伴有月经周期后延、经量减少、四肢末端怕冷畏寒者，属寒证；凡经期少腹部灼热疼痛不喜揉按，经量增多或经期延长、经色红、质稠有血块者，属热证；凡月经将净或来潮后少腹隐痛而不胀，经量较多者，属虚证；凡月经来潮前或经行之初少腹胀、疼痛，月经量少色黯不畅者，属实证。临床中的痛经患者以寒凝血瘀型为多见。

3.2 次调气血痛经的治疗应当通调气血。妇人素以血为本，以气为用，中医理论认为气属阳，血属阴，气为血之帅，血为气之母。血液本依赖气的化生，且依赖气的推动运行，固摄血液循环于脉中；血能生气，亦能载气，血即气之载体，血盛则气亦旺，血亏则气衰少，若妇女经期产后失血过多，必然气也将失去依附，气病将会及血，血病必然滞气。《调经论》云：“气血不和，百病乃变化生。”因此，针对痛经，气血失于调畅乃为其主要病机，故其诊治当以调畅气血为主要，痛在经前，以痛为主症者，予《普济本事方》之琥珀散；痛于经前，以胀为主症者，予加味乌药汤；痛在经前，以下血块为主症者，予膈下逐瘀汤。与“通则不痛”之理相契合。痛经属虚证者，亦当辨证论治，若月经后腹痛，经血量较多者，宜用温经汤合黄芪建中汤，寓意痛经之因于寒者温补以调和气血，此即“荣则不痛”之理。正如清代高士宗所云：“痛经之通法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使之通，寒者温之使之通，无非通之之大法也。”[8]

3.3 标本同治在临床中对于痛经之辨治，还应注重标本缓急。痛经的治疗原则虽然应当首辨虚实，再行通调气血，但亦当急则治标，缓则治本，在行经前后，应首先重视调气血以止痛来治其标，此时减轻疼痛为其首要任务。对于寒凝血瘀者，速服温经汤以温经散寒，养血祛瘀。平素则应审证求因，补肾活血以治其本。肾为先天之本、封藏之本，肾内寓真阴，为五脏六腑阴阳之根本，妇女天癸、月水的产生与肾的关系尤为密切，故平时应养肾气以固本，冯教授给予补肾活血方以强壮腰肾，活血化瘀。痛经的治疗一般需要3～5个月经周期，且临床中夹虚者多，全实者少，遣方用药在通调气血之时应兼顾标本虚实[9]。

4 遣方用药

针对寒凝胞宫所致之痛经，血得寒则凝、得温则行，血行则疼痛止[10]。恰如张从正谓：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或平日不慎寒凉，所致凝聚作痛，而无虚者，须当祛寒，宜调经饮加姜、桂、吴萸，或和胃饮。”温经汤乃常用方剂之一，出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，认为“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也……其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”[11]。由上述可知，温经汤适用于治疗血瘀寒滞，少腹胀满，经脉失其调畅，拘挛冷痛所致的痛经。该书所载温经汤广为流传，其功用可以祛瘀温经散寒、养血调和气血[12]。冯教授总结，方中吴茱萸具有辛温热燥之性，性味辛、苦，用于散寒止痛，与桂枝共为君药，可增强温阳通脉、散寒止通之功，两者合用温经散寒、通利血脉。《神农本草经》云：“吴茱萸，味辛，温。主温中下气，止痛，咳逆，寒热，除风湿血痹，逐风邪，开腠理。”[13]《神农本草经百种录》言：“菌桂，主百病，言百病用之得宜，皆有益也……和颜色，调畅血脉，益在外也……辛香四达，引药以通经络。久服轻身不老，血脉通利之效。面生光华，媚好常如童子，血和则润泽也。桂性温补阳，而香气最烈，则不专于补，而又能驱逐阴邪。凡阴气所结，能与药相拒，非此不能入也。”[14]辅以当归、川芎均可入肝经，共柔肝濡养血脉，活血调经祛瘀；牡丹皮活血兼清虚热，三者既能养血调经，又可清血分虚热，合而为臣药。白芍酸苦微寒，柔肝止疼痛，养血脉敛阴；阿胶柔肝养肝血而滋补肾阴，配伍养阴清热之麦冬更具养血止血润燥之功，恰能制约吴茱萸、桂枝之温燥热性。人参、甘草益气补中，调气和血，使气血双补，以资生化之源；生姜、半夏温里散寒和胃，调经不离肝脾，阴阳调和则血脉畅矣。全方温经散寒止痛以活血通经，补养冲任而固根本，则月经调而病自除。此方在补虚基础上既温通又清热，有调补冲任之用，温中养虚，用平和之药牵制刚燥之品[15]。温清补消共用，大量温补之品与少数寒性药配伍，温而不燥，刚柔兼济。临床用药悉遵《神农本草经》，取吴茱萸大热大温之威烈峻猛，佐人参之冲和以安中气、姜枣之和胃气以行四末，专求阳明，实为绝处逢生之妙。

冯教授辨治痛经时推崇补肾固督务本，并侧重于调气和血治标，遣方用药考量精细准确，“治痛方药宜温补而不燥，宜调和而不过极”，忌过于温燥或大苦大寒，顺应血气生理，可避免滞气凝血之弊。所处方药药性平和，配伍得当，补益勿过于滋腻，理气勿过于刚燥，活血勿过于戕伐，避免“虚虚实实”之误判[16]。临床应用温经汤加味，若乳房、少腹胀痛者，适佐香附、红花等调气和血、畅达肝脾之品。舌紫黯，经血中夹有血块且较多者，用桃仁活血以祛瘀块。若更年期患者出汗多、乏力，可用黄芪益气补虚。肝肾阴虚重者，熟地黄、墨旱莲、女贞子滋阴润燥。肾阳虚重者，加巴戟天、牛膝、仙灵脾温阳以改善血液循环。痛经兼有月经不调者，用益母草散寒止痛调经。湿气重者，用茯苓健脾利水渗湿。面部出现色斑者，加红花、鸡血藤。若见脾胃虚弱、面色萎黄者，加用党参、白术以益气健脾。兼心肝阴血不足、头眩眼花、难眠多梦者，加用柏子仁、枸杞子等滋养心肝。可谓“临床病证错综复杂，痛经可见虚候，亦有虚实兼证，故治疗时医者应据邪正盛衰寒热虚实细加审辨，方不误治，才可药到病除”。

服用本方后，宜多食胶原蛋白类食物，如猪蹄、牛羊肉、鸡鸭鱼肉等。《金匮要略》中当归生姜羊肉汤亦可作为食疗方法[17]，妙用热性羊肉，其为血肉有情之品，配以生姜、当归，大补气血，温中止痛，乃“形不足者则温之以气，精不足者则补之以味”的典型范例。凡因血虚兼寒凝者，均可食用本方，以补虚养气血、散寒止疼痛。

《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》中记录有另一温经汤组成，“肉桂、当归、川芎、莪术、牡丹皮、芍药各半两，人参、甘草、牛膝各一两”。桂枝易为肉桂旨在增强散寒止痛之力，可见寒凝血瘀为两方所治之共同病机[18]。《金匮要略》中温经汤养血补虚寒之力更强，故适用于虚多瘀少兼虚热者，《妇人大全良方》之温经汤侧重于活血祛瘀止痛，用于虚少瘀多而寒重之人[19]。

5 典型病案

患者女性，19岁，学生，否认性生活史，于2019年7月15日首次就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科二科门诊。主诉：经行腹痛6年余。现病史：患者既往月经欠规律，13岁月经初潮，月经周期30～40 d，经期 5～6 d，经色暗红，月经来潮时少腹疼痛，可见血块。末次月经（LMP）：2019年7月1日。患者自述月经来潮时遇凉疼痛加重，呈绞痛样，少腹坠胀，痛时面色苍白，肢冷汗出，恶心呕吐。曾口服非甾体抗炎药布洛芬缓释胶囊，未经系统治疗。现睡眠欠佳，饮食尚可，便溏。舌体胖，舌质黯，苔薄白，脉沉细。2019年7月15日于黑龙江中医药大学附属第一医院查腹部超声示：子宫前位，大小约为39 mm×32 mm×40 mm，子宫内膜厚约 8.2 mm，双侧附件区未见异常，无盆腔积液，无子宫、盆腔等器质性病变。西医诊断为原发性痛经；中医诊断为经行腹痛，辨证属寒凝血瘀型。治以温经散寒，养血祛瘀。结合患者月经周期，此时为经间期、排卵期，应当调和阴阳气血以促排卵，于《金匮要略》之温经汤基础上化裁，处方1：当归10 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，赤芍 10 g，续断 10 g，白芍 30 g，山药 20 g，山茱萸 20 g，熟地黄 20 g，菟丝子 20 g，红花 15 g，百合15 g，茯神 15 g，生姜 10g。每日1剂，水煎 300 mL，分两次餐后温服，共7剂。处方2：服用完以上7剂中药后进入月经前黄体期，应补养气血兼调肝理气，上方去山茱萸、熟地黄、菟丝子、红花，加入炒白术 20 g，茯苓 10 g，巴戟天 20 g，紫河车 10 g，柴胡20 g，香附 10 g，延胡索 20 g。每日 1 剂，水煎 300 mL，分两次餐后温服，共7剂。服药期间嘱患者忌食辛辣刺激寒凉之品，注意生活作息规律，中药服完后复诊。

2诊（2019年9月2日）：患者诉疼痛有所缓解，睡眠改善，大便略稀。LMP：2019年8月31日，经期带血时治以活血化瘀，换方为：当归10 g，牡丹皮10 g，赤芍 10 g，延胡索 20 g，茯苓 15 g，泽兰 10 g，益母草20 g，制香附10 g，焦山楂15 g，柏子仁10 g，远志20 g，五味子10 g。每日1剂，水煎300 mL，分两次餐后温服，共7剂。嘱患者保持情绪舒畅，按时作息，规律饮食。

3诊（2019年10月7日）：患者服药后月经来潮时腹痛症状明显减轻，睡眠、大便尚可。LMP：2019年10月1日。此时为月经之后期，应滋肾阴、养经血，处方：党参 10 g，麦冬 15 g，槲寄生 10 g，炒山药 20 g，女贞子 20 g，知母 20 g，杜仲 10 g，墨旱莲 10 g，白芍 30 g，炒白术 20 g，茯苓 10 g，五味子10 g，菟丝子 10 g，百合 10 g。每日 1 剂，水煎 300 mL，分两次餐后温服，共7剂。嘱患者避风寒、调饮食、畅情志。

后随访患者3个月，自述月经来潮时腹痛症状消失，近3个月月经规律，恶心呕吐未作。

按语：痛经的治疗重点在于分辨寒热虚实，调畅气血。痛经症状既发作于经前又发作于经期，因经间期阴阳消长平衡转化不利，肾之阳气不足则不能维系子宫正常藏泻功用，瘀浊凝结日久则阻塞经血运行气机，疏泄不利故损络致痛。所以，痛经的治本之策在于调气血兼顾补肾。临床应当重视辨别疼痛程度及其性质，时而疼痛、时而歇止、胀甚于痛者，属气滞为主；持续疼痛、痛重于胀者，属瘀血为患；酸冷疼痛不缓解为寒湿所致；钻痛、绞痛、坠痛则为瘀滞或寒凝较重；少腹空痛、隐痛绵绵、喜按揉者则为虚证。同时宜重视标本同治，散寒调经止痛之余亦应补肾活血，以治其根本。