《本草纲目》黄疸病诊治特色浅析*

周涛 ，许杰 ，戚璐 ，徐俊 ，程良斌 ，3

（1.湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061；2.三峡大学中医医院，宜昌市中医医院脾胃病科，宜昌 443000；3.湖北省中医院肝病科，武汉 430061）

黄疸是以目黄、身黄、小便黄赤为主要症状的病证，与西医“黄疸”含义基本相同。《黄帝内经》最早记录了黄疸病名与主症，汉代张仲景在《金匮要略》中首次将黄疸分立“五疸”进行论治，北宋医家韩祗和于《伤寒微旨论》详述了阴黄证治，元代罗天益在《卫生宝鉴》中将阳黄与阴黄辨证施治系统化。《本草纲目》是到16世纪为止中国最系统、最完整、最科学的一部医药学巨著，书中所载的黄疸相关内容，除了明代以前的经验和方药之外，还包括李时珍个人的临床体会，本文将其一并整理与总结，以期探讨李时珍论治黄疸的特色，指导临床诊治。

1 以脏腑辨证，概括了黄疸的病因病机和分型

在卷一脏腑虚实标本用药式篇中，李时珍将诸湿黄疸归纳为脾所主本病，认为黄疸为五脏中脾脏功能失常之病变，即病位在脾，为脾脏之本病，且与湿邪密切相关。卷三黄疸条下载“（黄疸）有五，皆属热湿”，指出黄疸的病性以邪实为主，湿热多见。另提出“湿有外感，有内伤”，将湿邪的产生归纳为外感和内伤两个方面。外感之湿是指雨露岚雾、地气水湿，袭于皮肉筋骨经络之间；内伤之湿则由于水饮酒食不当、脾弱肾强而产生。在病机方面，若脾湿不流，湿郁化热，熏蒸肝胆，则发为阳黄；内伤不足，邪从寒化，则发为阴黄。即张介宾谓之“湿从阴者为寒湿，湿从阳者为湿热”[1]。李时珍将黄疸分为“瘀热、脾虚、食积、瘀血、阴黄”5种类型，在各主治药物和附方中论及。这种归纳分型体现了李时珍对脏腑辨证的重视，是对中医脏腑理论的继承，并且采用与病因病机相结合的科学研究方法，对后世黄疸的系统论治有重要的指导意义。

2 分虚实标本，总结了黄疸主治药及加减规律

李时珍非常重视疾病的主治药，在卷三黄疸条下系统列举了黄疸的主治药，涉及湿热82种、脾胃12种、食积12种，分别在各部介绍。李时珍虽未设专篇论述黄疸药物的加减原则，结合卷一脏腑虚实标本用药式篇中关于脾病的治疗总则，以及卷一十剂篇中按照“宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿”的药物分类，可将黄疸主治药的加减规律归纳如下。

2.1 土实泻之 在有关泄剂的论述中李时珍认为“五脏五味皆有泻”“脾实泻以黄连之苦”，故土实当以苦味药泻之。黄疸的泻法具体又分为吐法和下法。李时珍认为“凡上行者，皆吐法也”，吐法包括引涎、追泪、嚏鼻等多种形式，涉及的药物有栀子、瓜蒂、藜芦、苦参、赤小豆等。如治疗急黄喘息，胸中坚欲饮者，以瓜蒂与赤小豆研末口服，“一炊久当吐，不吐再服”；又以藜芦研末水服催吐，治疗黄疸肿疾。下法涉及的药物有大黄、芒硝、大戟、芫花等。如“大戟泄天行黄病”“伤寒瘀热发黄者，以大黄浸水煎服，取利”“治疗时疾发黄，以黄栝蒌绞汁，入芒硝服”。概括起来，其吐法适用于湿邪偏于上，使邪从上而出，继承了《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之”的观点；下法适用于湿邪在里在下，通过通腑泄热而退黄。

2.2 土虚补之 包括“虚则补其母”、补气和补血。李时珍强调“不特人参、羊肉为补也”“五味各补其脏”，如“甘草之甘补脾”，使气血生化有源，则正气荣复。黄疸脾虚者，补母可用桂心、茯苓，如茵陈五苓散。补气常用黄芪、葛根、甘草、陈皮、木香等，例如用黄芪、木兰皮末同酒服，或以葛根煎汤服，治疗酒疸；甘草同柴胡、白茅根煎水服，治疗湿热黄疸。补血则用白术、苍术、当归、大枣、蜂蜜，如“食劳黄”“血证黄肿”、血虚发黄皆以绿矾同枣肉作丸服；“面黄，色枯舌缩”，以当归同白术煎服。

2.3 本湿除之 对于湿邪困脾的治法，李时珍概括为“风药可以胜湿，燥药可以除湿，淡药可以渗湿，泄小便可以引湿，利大便可以逐湿，吐痰涎可以祛湿。湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之”，具体包括了“燥中宫”“洁净府”两大治法。“燥中宫”选用白术、苍术、橘皮、半夏、草豆蔻等，燥湿以健脾；“洁净府”用木通、赤茯苓、猪苓、藿香等淡泄之物，以“去湿热无形之邪”，使湿邪从小便而走。《金匮要略》提出的“诸病黄家，但利其小便”是对除湿法的概括，李时珍则是通过药物的属性对除湿法进行了具体分类。

2.4 标湿渗之 根据李时珍辨证和用药理论，伤寒发黄表热者属标湿表闭，阳气怫郁，不能外出所致，可采用“开鬼门”法，宜选用葛根、苍术、麻黄等轻扬之剂，发其汗以去闭，而表自解也。对黄疸初起邪尚在表者，或黄疸兼有表实证者采取发汗法，使湿邪从肤腠而出，既可解表以防表邪传里，又可起到治疗黄疸的作用[2-3]。标湿渗之，是李时珍在继承《素问·汤液醪醴论》“开鬼门”理论和张仲景汗法基础上的发展。

2.5 治黄疸之通用方药 《本草纲目》记载茵陈味苦、辛，微寒，入足太阳经，主治风湿寒热邪气，热结黄疸，“治通身黄疸，小便不利”。茵陈苦泄下降，性寒，善清利脾胃肝胆湿热，使之从小便而出，故为治黄疸之要药。现代研究证实，茵陈不仅具有保肝、利胆、解热、镇痛、抗炎、抗病毒、抗肿瘤等作用，而且具有一定的利尿作用[4-5]。若身目发黄，小便短赤之阳黄证，常与栀子、大黄同用，如茵陈蒿汤；若黄疸湿重于热者，可与五苓散同用，即茵陈五苓散；若脾胃寒湿郁滞，阳气不得宣发之阴黄，多与附子配伍，如茵陈附子汤；治酒疸，同栀子、田螺擂烂，酒服；痫黄如金者，同白鲜皮煎服；同生姜捣烂，擦胸前四肢，可治诸黄病。上方均以茵陈为君药，根据不同的证型佐以大黄、附子之类，即李时珍所说“各随其寒热也”。此外，白鲜皮、秦艽、瓜蒌根、苦参、白茅根、茜根、白英、白术等药亦可同时治疗多种黄疸，为治疗黄疸之常用药。

3 发明创新，丰富了黄疸的外治法

明代以前的医家大多不够重视黄疸的外治法，而李时珍收集整理了大量外治验方，并加以临床验证及发明创新，为黄疸病的治疗开辟了更广阔的途径。

3.1 擦药法 卷十五茵陈蒿条下最早记载了擦药法治疗黄疸：“遍身黄疸，茵陈蒿一把，同生姜一块，捣烂，于胸前四肢，日日擦之。”自张仲景创茵陈蒿汤以来，茵陈多是煎煮内服，而煎煮过程可导致其有效成分挥发油的丢失。李时珍提出的擦药法使药物有效成分通过透皮吸收，避免了煎煮所致的丢失和人体消化系统的破坏，有利于茵陈的有效成分充分吸收，是创造性的治疗方法[6]。

3.2 鼻腔给药法 此法最早见于《肘后备急方》的瓜蒂赤豆散，《本草纲目》中亦记载了滴鼻、纳鼻和鼻3种治疗黄疸的鼻腔给药法，主要涉及药物有苦瓠和瓜蒂。《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外。”李时珍言：“瓜蒂乃阳明经除湿热之药，故能引去胸脘痰涎，头目湿气，皮肤水气，黄疸湿热诸症。”因此通过用瓜蒂、苦瓠等苦寒之品鼻腔给药，可引脾胃湿热从鼻腔排出[7]。同时，李时珍还强调包括瓜蒂在内的所有涌吐药，在胃弱、病后及产后皆须谨慎使用。

3.3 灸烙法 自古有“热证忌灸”之说，然而李时珍记载了许多关于点烙针灸治疗黄疸的方法，可见其是支持“热证可灸”的。在卷五十牛条下记载了烙舌法治疗走精黄病：“用豉半两，牛脂一两，煎过油脂，绵裹烙舌。”足太阴脾经连于舌本，并散舌下，走精黄见舌上紫色，甚则舌面坼裂，及黑色，说明脾经热盛津亏。《中华本草》记录牛脂甘温，功效润燥止渴，止血，解毒，主消渴、黄疸[8]。豆豉咸寒，解烦热热毒，牛脂配豆豉烙舌，既能清热润燥又能解毒退黄。在卷三十八裆条下又记载了烙法和灸法联用治疗房劳黄病，“宜先烙上脘及心俞，次烙舌下，灸关元，下廉百壮”。灸烙法可以温阳除湿，对于黄疸虚寒证固然有效，但通过配合经络腧穴和特定手法，亦可以达到化瘀解毒的功效，故又能治疗实证黄疸[9]。

4 药食结合，注重饮食禁忌和食疗

营养不良常见于梗阻性黄疸及终末期肝病患者，且与其他多种并发症的发生密切相关[10-12]，目前临床上适合此类肝病患者的肠内营养制剂相对匮乏。李时珍认为，饮食五味入胃，喜归本脏，各有所利，应该根据四时、五脏和疾病之间的关系来指导饮食和治疗，并且提出了“有余之病，宜本味通之”，指出“脾欲甘”“脾病宜食粳、牛、枣、葵”“脾病禁酸，宜食咸：大豆、豕、栗、藿”。如用白茅根汁合猪肉作羹食治疗5种疸疾，用牛乳煮粥食治疗老年人黄疸。在饮食禁忌方面，强调“阴之五宫，伤在五味”，即饮食不能本味太过，以免出现本脏之味自伤和本脏之味伐其所胜也。运用李时珍的药食结合理论，对黄疸具体病情进行个体化分析，指导临床精准化治疗，有利于患者获益最大化。

5 察病之源，讲究服药方法和剂型

李时珍不仅对药物的功效所长掌握精细入微，而且善于审察病机，灵活化裁方剂，极其讲究服药方法和剂型的选择。这些服药方法和剂型，或实用便捷，或增加了药效，或保留了药物的有效成分，或纠正了药物原有的偏性，契合病机。

5.1 以酒服药 《本草纲目》对酒的运用是其一大特色[13]，治疗黄疸的各药条目的附方中多用到酒，例如“薏苡根捣汁和酒服”“田螺生擂酒服”“黄芪同木兰皮末以酒服”“老茄阴干为末以酒下”“麻黄煎酒服”“灯心根酒水各半煎服”等。李时珍认为药物归经和升降浮沉在不同情况下可以发生改变，治疗黄疸之药多酸咸苦寒之品，无升浮之性，难以直达病所，“沉者引之以酒，则浮而上至巔顶”，少量饮酒能和血行气，振奋脾胃之气，并使药物上浮。以酒服药治疗黄疸，反映了其对药性的重视及对酒的应用极其灵活。现代研究表明，酒可以同时溶解药物中水溶性和非水溶性的成分，有助于药物溶解吸收，同时少量的酒还可以促进血液循环、兴奋精神、增进食欲[14]。

5.2 善用丸药 李时珍记录了大量治疗黄疸的丸药，包括水丸、糊丸、蜡丸等，多涉及金石类药物，皆由张仲景治女劳疸之硝石矾石散变化而来。丸药具有用量小、吸收缓慢等特点，可延长药效，降低毒性、刺激性，减少不良反应，更适用于慢性病治疗或病后调和气血[15]。矾石能除风消痰，燥湿解毒，同青矾、白面作丸，可以治疗黄疸水肿；同硝石作丸，治疗女劳黄疸变成黑疸，腹胀如水者；同橘皮作蜡丸，治疗妇人黄疸。现代研究表明，矾石主要成分为明矾，具有改善肝内胆汁淤积作用[16-20]。绿矾具有消积燥湿，化痰除胀之功，同百草霜、当归作丸，治疗脾病黄肿；同百草霜、炒面作丸，治疗血证黄肿；同枣肉作丸，治疗食劳黄；同平胃散、顺气散作丸，治疗酒黄。李时珍常用伐木丸（苍术、黄酒面曲、绿矾）加平胃散治疗胀满、黄肿、疟、痢、疳诸疾。针砂是制钢针时磨下的细粉，具有消积、平肝、治黄的功效，用醋炒制，同干漆、香附、平胃散蒸饼丸，治疗脾劳黄病；同粳米、百草霜制成针砂丸，治疗湿热黄疸。现代研究表明，绿矾是一种亚铁盐，天然绿矾主要含硫酸亚铁[21]，针砂含铁元素大于98%[22]，均具有补铁效果，可以用于治疗缺铁性贫血，适合缺铁性贫血伴有黄疸或者表现为血虚萎黄浮肿的患者[23]。此外，还记载有如圣丸治疗脾劳黄疸；蟹烧存性研末，用酒糊作丸，治疗湿热黄疸；皂荚醋炙同巴豆作丸，治疗食气黄肿；五灵脂同麝香作丸，治疗酒积黄肿。

5.3 其他 特殊的服药方法还包括捣汁、研水、绞汁、米泔浸服等。捣汁服：如萱草根捣汁服，治酒疸。研水服：生蔓荆子研水服，治黄疸如金；发髲烧研水服，治疗伤寒发黄。绞汁服：如蔓荆子捣末，水绞汁服，治疗急黄黄疸、腹结不通；黄瓜蒌绞汁，与芒硝同服，治疗时疾发黄。米泔浸服：如盐麸子根白皮捣碎，用米泔浸一夜，平旦空腹温服，解酒毒黄疸。

综上所述，李时珍《本草纲目》中关于黄疸病的内容丰富，诊治特色突出。以中医脏腑辨证为基础，结合脏腑病位及虚、实、标、本等变化，为黄疸病的辨治提供了依据。在临证实践中，善于审察病机，立法严谨，用药得当，方式灵活，或化裁古方，或自组新方，或用民间验方，或药食结合，多有良效。李时珍以自己的实践经验为基础，在批判继承的基础上，推陈出新，形成了相对完整的黄疸论治体系，值得后人在临床中参考。