张晓雪教授从“郁”和“虚”论治失眠经验

李 慧，张晓雪

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学 中医临床学院，山西 晋中 030619)

失眠指睡眠环境适宜情况下，出现入睡难(通常入睡潜伏期>30 min)、易醒(整夜觉醒次数≥2次)、醒后难以再睡、总睡眠时间减少(通常<6.5 h)等表现及对睡眠质量感到不满意等主观体验[1]。失眠对机体免疫系统[2]、心血管系统[3]、消化系统[4-5]、神经系统[6]等多系统均有影响，睡眠稳态关乎人类健康大计。失眠归属于中医学“不寐”范畴，张晓雪教授从事中医脑病临床工作36年，善用整体观念和辨证论治诊治失眠，提出从“郁”和“虚”辨治失眠的思想。张教授认为郁性失眠主要以气郁、痰湿郁、火郁和血郁为主，郁而不通致病；虚性失眠主要责之于阴血亏虚，虚而不荣致病。病程短者多为郁之实证，治以解郁；病程长者往往“郁”“虚”相兼，需详识郁型，分清缓急，选中时机，酌加解郁之品。现结合张教授临床经验，从“郁”和“虚”入手，探析失眠临证诊疗思路，以飨同道。

1 郁与失眠

1.1 理论阐释

《素问·六元正纪大论》载：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”这是郁证治疗大法的最早记载[7]。《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”朱丹溪认为，“六郁”即气、血、湿、痰、食、火郁，乃万病之源，而气郁当为六郁之首。

睡眠是机体顺应自然阴阳而产生的一种连续、自发的生理现象，是五脏六腑、阴阳气血和合，共同维系正常脑功能的综合反应。因情志所伤，或饮食不节，或感受外邪等，均可形成“郁滞”。张教授经过多年临证观察认为，情志刺激是导致失眠的最主要病因。情绪是人类进化过程中逐渐演变而成的一种高级大脑活动，与中医的“肝气”关系最为密切，肝主疏泄，条畅情志，调节一身之气，情志舒畅，则肝气调达，气血调畅，五脏六腑藏泄有度，故可适时而眠。若情志不舒，肝气郁结，气郁扰魂则发为不寐。气为阳，“气有余便是火”，气郁化火而发展为火郁，肝火引动心火，扰动神明则不寐。气为血之帅，气滞日久由气及血，则发展为血郁(血瘀)，血瘀心胸，心神失调而成不寐。肝气横逆犯脾胃，脾主运化水湿，湿聚成痰；或饮食不节伤脾，可导致痰湿郁结，痰湿阻滞气机，郁而化为痰(湿)火(热)郁结，扰动神明则不寐。不寐主要以气郁、火郁、痰湿郁和血郁为多，或单独为病，或相合为病，郁而不通导致不寐。临证紧扣病机，辨证论治，常效如桴鼓。

1.2 辨证分型

1.2.1 气郁 此类失眠较为多见，且多见于女性，失眠，伴有情志不畅、喜叹息，或胸胁胀满，脉弦为辨证要点，张教授经验用方解郁宁神汤加减：柴胡、郁金、枳壳、白芍、当归、合欢皮、炒枣仁、珍珠母等。此类失眠由情志刺激，肝气郁结导致，治法疏肝解郁安魂，用药宜轻灵疏导，切莫辛香燥烈，因肝体阴而用阳，肝郁易化火伤阴。

1.2.2 火郁 临证多以失眠，伴烦躁易怒、口苦口干、脉弦数为辨证要点，张教授经验用方丹栀逍遥散加减：牡丹皮、栀子、柴胡、黄芩、郁金、龙胆草、夏枯草、大黄、黄连、白芍等。此类失眠由五志过极，肝心之火炽盛；或感受六淫之邪郁久化火，冲扰神魂而成。肝火旺，影响肝的气机调达，不可单独清泻肝火，需加入疏肝解郁之品，如柴胡、郁金等。

1.2.3 痰(湿)火郁 临证多以失眠，伴胸脘痞闷，恶心，或口黏口苦，舌苔黄腻、脉滑数或弦滑数为辨证要点，张教授经验用方黄连温胆汤加减：黄连、清半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、大黄、瓜蒌等。此类失眠多由恣食肥甘，嗜酒过度，或情志不舒，肝气郁结，横逆犯脾胃，蕴为痰湿化火，扰动心神而成，治疗需在燥湿化痰降火的基础上，酌加化痰通腑的大黄、瓜蒌，还需加入重镇安神之品。

1.2.4 血郁(瘀) 临证以失眠，伴有面色晦暗、唇暗、舌质黯或有瘀斑瘀点、脉涩为辨证要点，张教授经验用方血府逐瘀汤加减：柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、丹参、合欢皮等。此类失眠多由长期精神刺激，情志压抑或躁怒，或寒冷，或发热等久病形成，治疗需在活血化瘀药的基础上加入疏理气机之品。

1.2.5 气郁痰(火)阻，枢机不利 临证多以失眠、抑郁、焦虑、舌红苔黄(白)腻、脉弦(滑)或弦细为辨证要点，张教授经验用方柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡、黄芩、姜(清)半夏、茯苓、桂枝、党参、龙骨、牡蛎、磁石、栀子、远志等。肝为气血之枢，可司表里之开合，主气血之升降，掌阴阳之运转，枢失转运，阳不交阴；或邪中少阳，枢机紊乱，阴阳失调，此类失眠患者多伴有抑郁、焦虑、恐惧等症，相对病机复杂，病程较长，疗程较长。治疗需用小柴胡类方和解少阳，通利三焦。

1.3 验案举隅

尚某，男，58岁，2020年1月8日就诊于山西中医药大学附属医院脑病科门诊。主诉：失眠1月余。患者自诉1月前因情志不畅出现入睡困难，眠浅易醒，醒后辗转难眠，日累计睡眠时长约3～4 h，伴口苦口干，纳可，大便偏干，1次/d，夜尿频。查：唇色暗，舌黯红，有散在瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。诊断：失眠，辨证：气郁痰火，瘀血阻窍。治宜理气活血，清热化痰，解郁安神。处方：柴胡12 g、麸炒枳实12 g、黄芩9 g、清半夏9 g、茯苓12 g、竹茹12 g、当归10 g、白芍12 g、川芎12 g、桃仁12 g、红花12 g，4剂，开水冲服。

2020年1月11日二诊，睡眠总体状况改善，夜间小便次数减少，大便调，舌黯红，有散在瘀斑，苔白略腻。处方：上方减麸炒枳实，加麸炒枳壳，余不变，7剂，后失眠诸症消除。

按：患者为中年男性，有情志不遂病史，结合其临床表现及舌脉特征，张教授辨其病机为气郁、痰郁、血郁和热郁相合，予柴胡、黄芩、半夏，和解少阳之枢，肝胆枢机得利，气郁得解；予当归、白芍养血柔肝，助肝体而致肝用，发挥其疏泄气机之用；予川芎、桃仁、红花、当归等理血之品，以解血郁；予茯苓、清半夏、竹茹等健脾和胃、清热化痰之品，以解热郁、痰郁。服药后，睡眠转佳，效不更方。因患者大便调，故以枳壳易枳实，继服7剂，收效满意。

2 虚与失眠

2.1 理论阐释

《景岳全书·不寐》指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”清代《冯氏锦囊·杂证·方脉不寐合参》指出：“壮年人肾阴强盛则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”张教授基于中医藏象学说，指出虚证不寐与肝、心、脾、肾关系密切，“肝藏血，血舍魂”，中医魂魄睡眠学说[8]认为，魂为阳神，清醒时司外界反应，睡眠中藏于肝而调控睡眠深度，若肝血虚，血不舍魂，魂游于外，则易发生多醒、眠浅等睡眠问题；心主血脉，藏神，若心血虚，血不养神，神明无主，亦可致不寐；若年老体虚或素体阴精不足，肝肾阴亏，相火妄动，上扰心神，则易见难寐、不寐；脾肾为先后天之本，相互既济，脾失健运，肾失温化，脾肾两虚，气血生化乏源，难以上养心神，亦见不寐。概言之，不寐病机重在心肝血虚，神魂失养；(心肾)阴虚火旺，神明被扰。此外，病程长，病情复杂者辨证属脾肾气血俱虚者亦不少。

2.2 辨证分型

2.2.1 心肝血虚证 临证以眠浅易醒、早醒后不易再睡，心悸，头晕，舌淡红、苔薄白、脉沉细弱为辨证要点，张教授经验用方养血宁神汤加减：当归、炒白芍、阿胶、熟地、桑葚、黄芪、炒酸枣仁等。此类失眠多由久病耗损，或禀赋不足，或年老，而致心肝血虚，神魂不安而成。治疗以补血为主，还需酌情加入补气药，但补气药不宜多，以补血为主，同时加入滋养安神药。

2.2.2 阴虚火旺证 临证以入睡困难，伴手足心热，或五心烦热，心悸，腰膝酸软，舌红瘦，苔少，脉细数为辨证要点，张教授经验用方龟甲滋阴安神汤加减：龟板、鳖甲、酸枣仁、柏子仁、桑葚、枸杞子、黄柏、生地、丹皮等。山西名医李翰卿老先生认为，失眠病久者病变脏腑多责之心肾。长期情志不舒，化火伤阴；或劳心过度，阴血暗耗；或房劳过度，肾阴耗伤，肾水不能上承于心，心火独亢，热扰神明，故而不寐。治疗不可单纯滋补，需少佐苦寒、甘寒之品，以清泻阴火，以固阴津。

2.2.3 脾肾两虚，气血不足 失眠顽固，伴有神疲乏力，消瘦，头晕，纳呆，舌淡，苔白，脉细弱。张教授经验用方为《和剂局方》的十四味建中汤加减：党参、黄芪、白术、当归、熟地、附子、肉桂、肉苁蓉、半夏等。此种类型的病机为脾肾久虚，气血不足，心失所养。病程较长，病情复杂，治疗不可过于温燥大补，以免伤及阴血，导致病情更为复杂。

2.3 验案举隅

杨某，女，64岁，2019年9月25日就诊于山西中医药大学附属医院脑病科门诊。主诉：失眠5年，加重1月。患者5年前无明显原因出现入睡难，每晚平均睡眠时间3 h左右，伴神疲乏力，自觉冬季手足凉，时有下肢轻度水肿，后服多种药物，效果不满意。近1月上述症状加重，伴面色萎黄，消瘦，头晕，心悸，纳差，大便2～3日一行，质不干，小便尚调。查：舌淡胖，苔薄白，脉细弱。诊断：失眠(不寐)，辨证：脾肾两虚，气血不足，治宜益气养血，补益脾肾。处方：党参9 g、黄芪15 g、白术10 g、当归10 g、熟地9 g、白芍10 g、川芎10 g、制附子9 g、肉桂6 g、肉苁蓉15 g、姜半夏9 g、麦冬10 g、龙眼肉15 g、炒酸枣仁15 g。7剂，开水冲服。

二诊：神疲乏力、纳差减轻，无不良反应，舌脉同上。继服14剂。三诊：上述症状减轻，但口干，舌淡尖稍红，苔薄白，脉沉细。第一方改制附子6 g、肉桂3 g、麦冬15 g。继服10剂。四诊：睡眠转好，舌淡红，苔薄腻，脉细。第一方减熟地，加陈皮10 g。继服5剂。

按：本例患者为中老年女性，虚弱症状明显，四诊合参，辨证为脾肾两虚，气血不足，故予四君、四物、麦冬等健脾益气养阴血，配附子、肉桂、苁蓉以谙阴中求阳，培补肾元，佐以龙眼、枣仁等养心安神，三诊出现口干化热征象，考虑用药偏于温燥，故减温热药量，酌增养阴麦冬药量。四诊眠渐好，减熟地，加陈皮，以防诸补益药滋腻碍胃。因其病程较长，且以虚为主，故疗程较长。

3 结语

“郁”和“虚”两大核心病机贯穿失眠发展的始终，郁性失眠乃诸郁壅塞气机，滞涩血运，气血津液运行不畅的结果，而虚性失眠为五脏本虚，气血运行原动力不足，滞留成瘀，神失所养的体现，临床以解郁与补虚为根本大法。有邪该“伐”则伐，有郁该“解”则解，有虚该“补”则补，找准时机，辨证论治，临证诊疗深谙于此，斟酌病机，谴方用药，细致考量，常能获效。