基于“痰郁”理论刍议药源性肉芽肿性乳腺炎防治

朱 蓉，杨满英，陈雪珍，胡金辉

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous mastitis，GM)是临床常见的乳腺慢性炎症性病变，本病病程缓慢，迁延难愈，临床治疗十分棘手。GM的具体病因机制仍未明确，近年来诸多研究显示，GM的发生发展与临床药物使用密切相关，杜琳等[1]首次将该类GM称为药源性GM。Wong S C Y等[2]研究显示，部分患有GM的患者发病前有药物史，其重要发病机制是药物使用过程中导致血清泌乳素水平升高[3-4]，终致本病发生。现阶段临床治疗本病，更多地应用外科手术、免疫抑制剂、激素类药物进行治疗[5-6]，但效果不甚满意，且存在药物耐药、病情持续进展、易复发或对侧发病[7-10]等情况，令患者苦不堪言。近年来，中医药以其多靶点、多机制的作用特点，以及辨证论治的个性化诊疗在本病治疗中取得了较好的临床效果[11]，中医药在缓解症状、改善生活质量、减少复发率、保持良好的乳房外观等方面具有一定优势，本研究从“痰郁”理论入手，探讨“痰”“郁”在药源性GM发生发展过程中扮演的重要角色，认为治疗本病应从“痰”“郁”立法，以“化痰”“解郁”立方，兼顾健脾、疏肝、理气等法则，应用芩连温胆汤加减治疗本病，取得了较好疗效，并附医案一则以飨同道。

1 药源性GM病因病机认识

GM应属于中医学“肉芽肿性乳痈”“粉刺性乳痈”等疾病范畴[12]。《类证治裁》曰：“乳症多主肝胃心脾，以乳头属肝经，乳房属胃经”，提出女子乳房疾病治疗应从肝脾二经入手。丹溪立“六郁”之说[13]，提出：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，此“郁”并不囿于情志类疾病。“郁”者，常曰：“郁积阻滞”“停滞”，明代著名医家赵献可论述：“凡病之气，多在于郁；郁者，抑而不通之义”，又云：“为因五气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。”《明医杂著·医论》载：“气、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁”，强调“痰”“郁”相互作用、相互化生、终致痰郁互结滋生诸多罹疾。胡金辉教授根据药源性GM临床表现及发病机理，GM应为“痰”“郁”互结之症，盖因其痰气相因而致郁滞不通，病情复杂，变化多端，迁延难愈。以下分别从“郁久生病致痰”“痰多久病致郁”进行论述。

1.1 郁久生病致痰

《素问·生气通天论》载：“百病生于气”，《医碥》云：“百病皆生于郁……因郁而不舒，则皆肝木之病矣”，《丹溪心法·六郁》认为乳症发生以气郁为重，女子肝为先天，曰其“气常有余，血常不足”。《证治汇补》云：“惊怒忧思，痰乃生焉”，郁多为气结于局部，阻碍气血运行，气血不畅，久之痰、湿、毒聚于局部，终变生诸症，且气结易生痰，痰盛更致气结，形成恶性循环，不可胜数。《景岳全书》论述：“但察其情志郁怒而起者，多属少阳厥阴”，厥阴少阳互为表里，常由表及里，郁为蕴结则不畅达，结聚而难以发越。药源性GM发病往往因郁而病发，因郁而病进，《临证指南医案》谓之：“癫由积忧积郁……故气郁则痰迷，神志为之混淆。”情志失畅，肝木抑郁，郁结于内，乘于心脾，脾运失健，痰郁由生，正如丹溪在《局方发挥》中所指的“气郁为湿痰”，陈无言在《三因方》所述的“七情扰乱，郁而生痰”。胡金辉教授认为药源性GM临床表现多以乳房局部肿块为主，发病骤急，又病情迁延，常一处未愈，他处又起，或由单个象限蔓延至全乳，甚则对侧乳房发生传变。肿块具有难消、难溃、难敛[14]之特征，谓之曰“良性之癌症”，且本病患者多存在诸多负面情绪，往往加重病情，郁结愈发伤肝，气机阻滞则更加致郁，伤及五脏六腑，痰邪由生，诸多作祟。

1.2 痰多久病致郁

《痰证论》认为痰易结聚为痰症特性之一，且致病广泛、复杂、多样，它既是致病之因，又是病理产物，皆曰：“人知气血为病者多，而不知痰病尤多”“百病兼痰，怪病多痰”。《丹溪心法·六郁》曰：“凡郁，皆在中焦”。药源性GM一因情志致病，木郁克土，气之升降失常，因郁生痰；二因脾胃起病，患者思虑太过，忧思伤脾，脾失升清，运化失司，气血生化不足，或脾失健运，痰浊内生，因痰生郁。痰、郁两者互为化生、互为影响，正所谓：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”痰一旦形成，痰易化热，痰火互结，神不守舍，随气升降，上窜扰心，神机失用，则会出现癫、痫等神志障碍疾病[15]。若痰凝于乳络，运行受阻，气血壅滞，痰瘀互结，结于乳房而聚集成块，结者，为邪气积聚，难以消散的质硬产物，又因足阳明胃经贯行乳中，郁久化热，热盛肉腐成脓，按之应指，可扪及波动感，脓肿可自行溃波或切开后则不收口，易成瘘管，“怪病多痰”之先声王隐君以“痰之为病多端，其状不同，难以尽述”等细致描述痰病、痰症。痰之为病，临床表现多复杂多样，两者合病均出现慢性疾病迁延不愈，符合痰之为病的特点。

综上，胡金辉教授认为药源性GM的发生发展与肝郁痰凝证密切相关，郁症患者本身情绪不能疏解，痰郁互结导致病程长，反复难愈，复发率高，乳房外观缺损，心理负担尤重，则气机郁滞进一步加重，形成恶性循环。故从“痰郁”出发，治疗上宜疏肝解郁、化痰散结为主，体现了异病同治特点。

2 从痰郁论治药源性GM

中医外科大家王维德认为外科疾病应“以消为贵”，药源性GM无论何种辨证，常以实体肿块[16]为主要表现，肿块质地或硬或韧，应以消法使之消散于无形，临床多采用化痰散结法或软坚散结法治疗。“消”法如晨曦之阳光，融化痰郁之疴结，并可形成局部“护场”，如“防卫之城郭”，使邪毒不结聚、走窜、发展，即便未能完全消散，也可使之移深居浅，转重为轻。结合患者体质不同，其病机性质有别，消法应用有所侧重，如有表邪者解表，里实者通里，痰凝者祛痰，气滞者行气，血瘀者化瘀和营等，但其根本病机不离“痰”“郁”二字，治疗上应以“痰”“郁”立法，以“化痰”“解郁”立方。

人体中焦既为五脏六腑之居所，亦为气机升降出入之枢纽，更是人体气血化生、运行、转化之处，发于中焦的外科疾病大多与脏腑功能失调相关，在发病前往往存在情志疾病病史。药源性GM常因痰郁致病，在治疗上应以“痰”“郁”立法。张介宾提出：“肝气有余，不可补”，出肝气乘脾责之于脾虚，应舍肝救脾，强调脾的重要性，故治疗痰郁应“化痰” “解郁”为先，后调理中焦，顾护脾胃，健脾为本。《医学衷中参西录》道：“脾气上行则肝气随之上升，胃气下行则胆火随之下降”，提倡“实脾即理肝”之说，《丹溪心法·痰》指出：“实脾土，燥脾湿，是治其本”[17]，《外科正宗》云：“盖疮全赖脾土，调理必须端详”，强调治痰在于治脾，宜健脾燥湿，兼顾调理气机使气顺而痰亦消，正所谓治气不忘治血，治血不忘治痰，治痰不忘治郁。

而药源性GM发病以“痰郁”为根本，由此产生的气血痰瘀日久化热，郁愈甚，则火愈盛。临床上常多用芩连温胆汤加减治疗本病，其中陈皮、半夏理气燥湿而祛痰，枳实破气消积、化痰除痞，竹茹清燥开郁，使痰消火降，佐以茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源，甘草为使调和诸药，在温胆汤[18]理气化痰解肝胆之郁基础上，又通过燥湿健脾调养脾胃之气，进而调畅气机，再加入黄连、黄芩清热燥湿以除三焦湿热。对于药源性GM，痰浊为阴邪，最易阻塞清窍，又随气升降流注四肢关节，上者，可加菖蒲芳香化浊以通窍，菖蒲可“补五脏，通九窍”，配以胆南星清热化痰，远志祛痰宁心，痰热清则眠自安；下者，可加夏枯草、蒲公英、玄参、浙贝、牡蛎、橘核等清肝泄热，消肿散结；当肿块质硬难消者，久病必兼瘀，则加三棱、莪术破血行气以增强散结之效；泌乳素升高可能为本病发生的触发器，可加大炒麦芽剂量以回乳消胀。综观全方，使郁解痰消，热清而津复，气机通畅，津疏血通，脾得健运而诸症自愈。

3 验案举隅

患者刘某，女，24岁，2019年7月1日初诊，以双乳肿块伴疼痛1周为主诉就诊。当时未予以特殊处理，刻下：双乳肿块，伴疼痛，左乳甚，左乳可扪及波动感，可见红肿，皮温较高，情绪低落，沉默寡言，表情沉默，无恶寒发热，无下肢结节性红斑，稍口干口苦，纳寐欠佳，二便调；既往有抑郁症病史，现长期规律服用抗精神药物；查体：精神不振，表情淡漠，问之久可答，右乳6点乳晕下方可扪及4 cm×2 cm大小肿块，未见明显红肿，伴压痛，左乳全乳可扪及10 cm×5 cm大小肿块，可扪及波动感，伴红肿疼痛，皮温稍高，边界不清，质地较硬，活动度欠佳，双腋下未扪及异常肿块；舌红，苔黄腻，脉弦滑。完善相关检查：B超提示：①双乳低回声区，考虑乳腺炎并脓腔形成(左乳显著)；②双侧腋下低回声结节，考虑为淋巴结(左侧稍大)；查CRP+血常规：CRP：14 mg/L、WBC：14×109/L、NEUT：11.52×109/L、余(-)；泌乳素：73.75 ng/mL。脑垂体MRI未见明显异常；穿刺活检：(双乳肿块)镜下可见较多中性粒细胞浸润，考虑肉芽肿性乳腺炎；辨证为痰郁互结证，予芩连温胆汤加减：黄芩15 g、黄连5 g、陈皮10 g、法半夏10 g、茯苓15 g、枳实10 g、竹茹10 g、石菖蒲10 g、远志10 g、胆南星5 g、蒲公英15 g、夏枯草10 g、橘核10 g、麦芽30 g、甘草10 g，7剂。外治：考虑有脓肿及坏死肉芽组织，局麻下行脓肿切开引流术，放置引流条引流，外敷矾冰液(院内制剂，由明矾、冰片组成)湿纱布及加压包扎。根据辅助检查，予以口服左氧氟沙星片剂，2粒/次，2次/d，溴隐亭，1粒/次，2次/d。嘱患者一周后复查血常规、对症换药、规律服用精神类药物。

二诊(2019年7月8日)：其母代诉肿块未见明显变化，疼痛较前明显减轻，稍红肿，可见少量脓性分泌物溢出，情绪低落，舌红，苔黄腻，脉弦滑，复查血常规：(-)，停左氧氟沙星，守前方加醋三棱、醋莪术各10 g，15剂。

三诊(2019年8月19日)：患者精神状态较前明显好转，自诉切排口已结痂，仍有些刺痛，稍红肿，肿块较前变小变软，在原方基础上加玄参15 g、皂角刺10 g、山楂15 g，续服15剂，外治予如意膏(院内制剂)外贴以清热解毒、软坚散结。

四诊(2019年9月26日)及五诊(2019年10月31日)：患者诉肿块持续变小变软，未见红肿疼痛，纳寐尚可；查体：精神状态良好，双乳外观可，大致对称，左乳呈治疗后改变，左乳肿块可扪及大小约6 cm×2.5 cm，质韧，边欠清，活动度欠佳，右乳及双腋下未见明显异常，复查泌乳素：15.8 ng/mL，续服溴隐亭，逐渐减量至停药，予一诊基础上去蒲公英、橘核、麦芽加四物汤及黄芪10 g，15剂，外治如意膏外贴。

六诊(2020年5月7日)：患者诉左乳可扪及指甲盖大小肿块，右乳未扪及异常肿块，复查b超，提示左乳低回声区，结合病史，符合乳腺炎治疗后改变；予以疏肝消瘰丸合芥贝二陈汤加减，玄参15 g、浙贝母15 g、生牡蛎10 g、柴胡15 g、白芍15 g、枳实10 g、青皮10 g、橘红15 g、香附10 g、当归10 g、郁金10 g、半夏10 g、白芥子10 g、甘草6 g，外治阳和膏外贴。随诊，半年未发。

按：本例患者系药源性GM患者，胡金辉教授结合患者病史、症状等，运用痰郁理论进行辨治，该患者首诊，因郁起病，痰浊凝聚，遏阻阳气，致气血不能畅通，导致痰瘀阻遏而发热，则为肿为毒，见患者神情淡漠，局部肿块质硬，红肿热痛，脓已成，故内治予以芩连温胆汤加减，加石菖蒲、远志、胆南星开窍豁痰，醒神益智，治痰湿秽浊之邪蒙蔽清窍，加蒲公英、夏枯草、橘核以清肝火、散郁结，治痰火互结之乳房结块；外治以祛腐生新，以及疾病始终均强调保持积极之心理暗示。二诊肿块未见明显缓解，但疼痛减轻，《血证论》唐容川言：“疮科治溃，亦必先化腐而后生肌，腐肉不化，则新血亦断无生理”，然化腐须活血和营，加以三棱、莪术，破血行气，血行则气行，醋制又增加其止痛作用。三诊时乃疾病中期，郁结已久，火热毒邪愈盛，加以玄参、皂刺、山楂以清热凉血散瘀、冲散托溃。四诊及五诊：查此时患者元气已伤，正气虚损，正气无以祛邪外出，若仅用补益气血药物不足以扶助正气，以防助残邪扩散，故在前方基础上加四物汤及黄芪，补益气血，清补结合共祛余毒，补血而不滞血，行血而不伤血。六诊：仅可扪及指甲盖大小肿块，根据病情缓急及病程特点，为肿块巩固期[19]，未见明显红肿疼痛，前期研究已证实疏肝消瘰丸合芥贝二陈汤[20]加减对肝郁脾虚痰凝肿块期肉芽肿性乳痈疗效确切，外用阳和膏外贴以散结。

4 结语

肉芽肿性乳腺炎是一种发病率及复发率逐年上升的慢行炎症性疾病，药源性GM增加了治疗该病的难度，其发病多为年轻女性，乳房又作为女性的标志性器官，给患者带来一定的心理负担，这类患者多先天禀赋不足，后天饮食不节，肝郁气滞，痰湿内生，郁久生病，病久生郁，胡金辉教授通过对该病的临床经验总结，认为本病主要责之肝郁脾虚，兼痰浊血瘀，充分发挥中医药优势，可改善患者生活质量，缩小疤痕，提高疗效，减少复发，保证乳房美观，为临床治疗药源性GM提供了新方法。