从肝论治肺癌

杨 婧，王 智，舒 译，曹建雄

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

肺癌当前是世界上发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一[1-2]。世界卫生组织国际癌症研究机构(International agency for research on cancer，IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据显示：全球癌症死亡人数为996万例，其中，肺癌位居癌症死亡人数之首，为180万例；中国癌症新发病例为457万例，肺癌占17.9%；死亡人数300万，肺癌占23.8%[3]，中国肺癌新发病例与死亡人数皆位居全球首位。因此，肺癌防治是中国恶性肿瘤防控的巨大挑战。

肺癌包括小细胞肺癌与非小细胞肺癌，非小细胞肺癌占新发肺癌患者总数的85%[4]，主要包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌。其治疗方法有外科手术、消融治疗、化疗、放疗及靶向治疗等，目前手术被认为是治疗的首选方式。根据2021年第1版美国国家综合癌症网络(National comprehensive cancer network，NCCN)非小细胞肺癌指南，手术治疗主要适于肺癌TNM分期中相对早期的患者，适用范围较窄。大多数患者在检查时已达到进展期，手术治疗预后差，影响预后的因素也更为复杂。多项研究均表明，伴有其他基础疾病的患者术后严重并发症的发生率显著上升，不利于术后康复及预后[5-7]。尽管化疗、靶向治疗及免疫治疗技术快速发展，但早期手术的肺癌患者生存获益并不明显[8]，部分肿瘤患者在化疗和靶向治疗过程中会产生耐药[9-10]，且化疗毒副作用可诱发严重的并发症。

相对于西医治疗肺癌方案的不完善，中医药治疗将辨证与辨病相结合可弥补这些劣势。根据患者病情中西医结合制定精准的治疗方案，在延长肺癌患者生存期、改善患者术后和放化疗后不良反应，以及提高患者生活质量方面效果显著[11-12]。湖南中医药大学第一附属医院曹建雄教授认为肺癌论治不可单独治肺，提倡从肝治肺，形成了独特的辨证论治方法。近年来的临床经验表明，此法疗效甚佳，现将曹教授治疗肺癌经验论述如下，并附验案一则，以飨同道。

1 肺癌溯源

肺癌属于“息膹”“肺积”范畴，其基本病机为人体正气不足，痰瘀胶结积聚于肺。初起客邪久滞不去，肺气愤郁，以致阴阳气血不和，脏腑经络功能障碍，痰凝血瘀，留阻经脉[13]。主要症状为咳嗽、咯血、胸痛、气急、发热。观历代医家论肺癌病因，大致可分为内外二因。内曰劳逸失度、脏腑亏弱、正气亏虚、年迈体虚、情志内伤等；外曰外感毒邪、烟毒袭肺、饮食失度等。《黄帝内经》指出：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”，积聚、癌病一类增生性疾病均与外感邪毒、正气内虚、劳逸失度、情志失调等因素密切相关。七情内伤与肺癌的发病更有着密切的关系，《黄帝内经》提出：“内伤于忧怒，而积聚成矣”，哀思忧怒则易气机紊乱，致使痰、瘀等各种病理产物互结于体内。随着时间迁移和病况发展，久而积聚成形，化为瘤体阻滞在脏腑之间，日久耗损正气，使机体功能失常，致阴阳离绝而亡。

2 病因证治

2.1 经脉连通

十二经脉是气血流通运行、脏腑连通之枢纽，起于肺经，止于肝经。《灵枢·经脉》云：“经脉流行不止，与天同度，与地同纪。”然气血流注有盛有衰，十二时辰与人体的经脉息息相关。丑时肝经盛，寅时肺经盛，肝在丑时将血液推陈出新，而肺朝百脉可助心推动新鲜血液送往全身，亦可见肝肺二经气血相通。足厥阴肝经向上注入肺，交于手太阴肺经[14]。肝与肺不仅经络相连，且皆循咽喉，从而使肝肺两脏腑联系愈加紧密。

2.2 气机升降

《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”，肺为气之主，朝百脉主治节，经呼吸调理周身气机，调水液之输泄。《读医随笔·卷四》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝为气之治，肝之疏泄，疏通调节人体脏器之气机升降。气有治有主，方使全身气机流通透达，津液输布顺畅，使脏腑生理功能得以正常施展。

“肝生于左，肺藏于右”乃肝肺升降气机之特质[15]。肝主气之升发，肺主气之肃降。肝木喜条达、舒畅，肺金喜沉降、收敛，肝升与肺降，既互相制约，又互相为用[16]。若气机紊乱，则津液输布不利，凝而成痰，痰阻脉络，日久炼痰为瘀，相互胶结。

2.3 胜复乘克

《素问·至真要大论》中论说了“胜复”，“胜”是指邪气过于充盛，对其他脏腑实行凌辱；“复”则是指受侮的脏腑奋起而报复，有胜气必有复气[17]。“夫所胜者，胜至已病，病已慑慑，而复已萌也。夫所胜者，胜尽而起”，肺癌的邪气过于亢盛，胜气凌辱肝脏，致使肝中复气萌生，对肺实行“报复”。

胜复亦有强弱之别，岐伯曰：“胜有微甚，复有少多，胜和而胜，胜虚而虚。”可见胜气重则复气重，胜气弱则复气弱。肺癌所生胜气峻猛，以致肝之复气亦峻，进而影响脾之功能。

金伐木荣，木和金清，两脏相克乘侮互制。肺金本应克肝木，金克木可使木火不燃，维持木气生长、升发之性，使肝木枝繁叶茂。木和金清，升降得宜。若金克木太甚则木气衰颓，反之金衰无法制约木气或木气过于旺盛反克，又可反侮肺金[18]。

经临床观察发现，肺癌以气虚证、阴虚证、气阴两虚证为主[19-20]，气虚多与痰、湿相联系，阴虚与热相关。肺癌病机要点在于虚、气、痰、瘀、毒。虚为本，气、痰、瘀、毒为标。其中，气、痰、瘀的形成均与肝密不可分，因而从肝论治肺癌具有较好的疗效。有研究证实，肺癌关涉脏腑中肝仅次于肺，肝气郁结在肺癌的发病及病况发展中起重要作用[21]。

3 肺癌从肝论治

由于肝、肺的生理、病理相关，肝在肺癌的发生及疾病发展过程中举足轻重。因此，曹教授根据临床经验提出从肝论治肺癌。

3.1 疏肝解郁

咳嗽是肺癌最为常见的症候，咳中带痰，痰黏难咳，色白或黄白相间，多伴情志不畅、多思善虑、咽部梗阻不适、胸闷胁痛等症状。痰乃人体津液代谢异常所生之病理产物，古代医家认为痰的生成与七情、气滞联系密切，如《医学入门》提出：“痰为积本七情”，《医贯》言：“七情内伤，郁而生痰。”患者因病情变化或骤然获悉病情导致忧虑过度，以致肝郁气结，升降失司，津液不布，水道不利，聚而生痰，此皆因肝郁而生，故曰郁痰[22]。《丹溪心法》云：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”故应以疏肝理肺为首，佐以益气健脾。纾解肝郁，使肝气调达，气机畅达，气行则痰亦行。

3.2 清金制木

肺为娇脏，喜润而恶燥，肺脏受邪，常易气阴不足。若肝火循经上逆犯肺则木叩金鸣而咳，此时患者以阵咳、刺激性咳嗽为主，无痰或仅有少量白色黏液痰，多在清晨或夜间加剧。咳甚咯血，时作时止，量可多可少，色或鲜红，或深暗，多兼泡沫，伴有性急易怒、口苦口干、大便干结之症。随着化疗周期的增加，胃气大伤，舌苔逐渐减少，甚至光剥无苔[23]。且肝火犯胃，则胃失和降，气郁脘部，郁而化热，则见吞酸嘈杂。肝胃蕴热，热伤血络而致血瘀，甚则损伤脉络，则有咯血、呕血之虞。肝喜条达，内寄相火，为风木之脏，易动风化火。故应以清金制木法，清肝火以清肺火。

3.3 柔肝养血

肺病及脾，子病犯母。脾虚生痰，阻滞气机，可内生痰浊血瘀，痰瘀胶结化热，燔灼阴液，以致阴虚。患者干咳无痰或少痰，或痰中带血，以心烦寐差、低热盗汗、头晕眼花、两眼干涩、视物模糊、肌肤瘙痒、舌淡、脉弦细等为常见症状。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃阴虚则运化无力，致精血亏虚。肝主藏血，肝贮藏足量的血液，才能化生涵养肝气，后天失养则肝气血不足。肺主皮毛，主魄门开阖。肺之气阴不足，则可见自汗盗汗不止，汗出则津伤。津液不足，肺失宣肃，难以上承咽喉，故见口渴引饮。汗为心之液，汗出则心神不宁，夜寐难安。肺藏魄，邪踞于肺，而魄无所归，夜梦、梦魇连连[24]。故应柔肝养血，辅以抗癌祛毒。血为气之母，肝血充盈可化生肝气，肝气旺则可使气血充盛。

3.4 滋水涵木

肾为“五脏阴阳之本”，肺阴不足，必累及肾。肾阴乃通身阴气之本，五脏之阴气，非此不可滋。肾阴不足，易出现肺肾阴虚之症候。患者常伴有声音嘶哑、咳声低弱、气短喘促、形体瘦削、恶风发热、吞咽困难等症状。气、血、痰、毒互结，久郁化火，灼伤阴津。肝体阴而用阳，全赖肾水以涵之。肾之阴津亏虚，不能制约肝阳，肝阳亢奋有余，则上逆而致咳喘[25]。肝肾亏虚，时有内风扰动，外风侵袭，易引动内风，可见震颤、眩晕。肺气阴不足，卫外不固外邪易侵，则往往因外邪侵害而致命。乙癸同源，精血互滋互制。肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚阳亢，水不涵木。肾虚久喘，精血俱虚，虚滞不畅，瘀阻脉络，亦影响肺气肃降而致咳喘[26]。此时应注意滋补肝肾，益气补肺。且患者阴虚至极，常伴有内热，可酌情佐以滋阴清热之物。

4 医案举例

患者夏某，女，56岁，于2019年9月体检查出左肺占位，CT示：左肺病灶，考虑LUNG-RADS 4A类，建议穿刺。完善相关检查后2019年10月行手术治疗，术后病理示：浸润性肺腺癌，未见转移。患者手术后未行放化疗治疗，未服用靶向药，且患者自觉西医治疗后症状改善不明显，遂于2020年8月28日首次于曹教授处就诊，自诉反复咳嗽咳痰11月余，咳痰量少，痰色白，痰黏难咳，活动或吸气时易诱发咳嗽、气急、声嘶。夜寐不安，伴多梦，早醒，常在清晨6点前醒来，纳差。大便不成形，1～2 d/次，小便黄。查体：左侧胸廓语颤减弱，呼吸音稍低。舌苔黄腻，舌边瘀暗，脉沉弦。可见患者情志抑郁，多思善虑，分析证型为肝郁脾虚型。选用痛泻要方合四逆散化裁，处方：柴胡10 g，芍药 10 g，黄芩炭10 g，防风10 g，海螵蛸15 g，浙贝母10 g，橘核6 g，山药15 g，浮海石15 g，白参10 g，灵芝15 g，龙齿30 g，竹茹10 g，珍珠母30 g，瓦楞子30 g，天麻15 g，甘草5 g，陈皮10 g，24剂。患者于2020年10月14日复诊，诉服上方后，饮食较前改善，食量增多，大便成形，1～2 d/次，但仍夜寐欠佳，多梦，舌苔薄黄，舌边瘀暗。守前方加用山药至30 g，鳖甲30 g，夜交藤15 g，龟板30 g，继服24剂以巩固疗效。

按：本案患者以反复咳嗽、咳痰11月余为主症，咳痰量少，痰色白，质黏难咳，活动或吸气时易诱发咳嗽、气急，伴声嘶。辨病为肺癌，辨证为肝郁脾虚证。肝气横逆犯脾，脾纳运失度，故见纳差，大便不成形；运化失调则痰浊内生，故见咯痰；木气过旺上逆，木火刑金，致咳嗽、气急。患者睡眠差，伴多梦，因邪踞于肺，而魄无所归，故见多梦；舌边瘀暗，脉沉弦为气滞血瘀之象。

故选用痛泻要方合四逆散加减，疏肝解郁，补脾宣肺。痛泻要方克制肝气过亢，改善脾胃功能。肝郁气滞上逆为咳，四逆散长于通中下焦，疏肝理气，使肺气通利，三焦宣畅，咳嗽自止。加用黄芩炭清热燥湿，浮海石、竹茹化解肺脏之痰瘀，白参、灵芝益气扶正，橘核理气散结，山药健脾补肺，甘草调和诸药。曹教授擅用血肉有情之品，如龙齿、瓦楞子、珍珠母，其药性多峻猛强烈，尤善搜剔通络，可入里入络，其效或破或消，直达病所，以之力挽沉疴，攻克肿瘤之顽邪[27]。二诊时患者症状较前改善，但仍夜梦连连，故加用夜交藤养心安神，鳖甲、龟板滋阴潜阳，山药加大剂量平补三阴。

曹教授认为“只见其病，不辨其症”是癌症现存的辨证论治误区。中医认识治疗疾病，需从整体出发，肝肺同调。咳嗽是肺癌的常见症状，应将其作为辨证重点，且应密切关注情绪对病情的影响。肿瘤患者病情复杂严重，常规方剂难以达到治疗效果，需用大方才可能针对多个病因病机。且对于某一药物超常规地加大剂量应用，其最终目的是达到阴阳及脏腑功能的协调平衡。