何训昌老中医运用温胆汤加减化裁治验

■林玉珍（广州中医药大学附属中山中医院呼吸与危重症医学科）

何训昌是广东省中山市中医院大内科主任，主任医师，曾获中山市科技“金菊奖”“中山市优秀专家、拔尖人才”“广东省有突出贡献专家”称号，享受国务院特殊津贴。从事中医临床工作50 余年，擅长中医内科，对月经不调、不孕不育症及各种疑难杂症的治疗有独到经验。笔者现通过回顾整理，仅将何老部分运用温胆汤加减的经验介绍如下。

一、郁证

典型病例：陈某，性别：男，年龄：50 岁，2011 年8 月19 日初诊。患者自诉数月来家事及工作不顺，心情郁闷，周身疼痛不适数月，尤其胸胁上腹疼痛，善太息，失眠，口苦，胃纳一般，大小便尚可，舌红，苔黄厚，脉弦滑，多方求医，曾使用多种安眠药、抗抑郁药治疗无效。何老诊为郁证，属痰气郁结，郁久化热上扰心神，治宜行气开郁，泻热化痰，黄连温胆汤加减。处方：法半夏15 克，橘红5 克，枳实15 克，云苓20 克，甘草5 克，竹茹15 克，川连10 克，浮小麦30克，郁金15 克，龙齿20 克先煎。7 剂，一剂两煎，共取400 毫升，分两次温服。1 周后复诊，胸胁疼痛较前明显减轻，睡眠改善，原方再服数周以资巩固，随诊症状好转。

按：郁证是由于情志不舒、气机郁滞而致病，以心情抑郁、情绪不宁、易怒善哭、胁满胀痛或咽有物梗等为主要表现之证。《内经》最早将郁作为病证加以论述，认为情志所伤是致郁的病机，并提出五郁的治则。宋·陈言在《三因极-病证方论》中提出七情致郁学说。朱丹溪《丹溪心法》中首倡气、血、火、食、痰、湿郁六郁之说。清·叶天士《临证指南医案》认为“七情之郁居多”。总括，郁证的发生是由于情志所伤，使肝气郁结，心气不舒，逐渐引起五脏气机不和所致，主要是肝脾心及气血不调而成。何老认为郁证由肝郁脾虚，聚湿生痰，或气滞津不能化，凝聚成痰，气滞痰郁化热，交阻于胸膈而成，中医证型大多可归结为痰气郁结、痰热内扰证。何老认为本证患者尚体实，正气未虚，主因气滞日久肝气犯脾，脾失运化，而挟痰挟湿，痰郁化热上扰而成，治宜黄连温胆汤加减，化痰清热，疏利气机。温胆汤主治胆胃不和，痰热上扰，何老随证加减用治今人郁证，行气开郁，化痰散结，痰郁化热者加黄连即黄连温胆汤加强清热之功。

二、不寐

典型病例：郑某，性别：男，年龄：45 岁，2011 年12 月16 日初诊。患者自诉近3 个月来因工作繁忙压力大而出现睡眠变差，入睡困难，即使入睡后多梦易醒。开始时自己认为工作紧张所致，未去就诊，但后来逐渐出现彻夜不眠，白天精神不佳，甚则头重头晕，嗳气，纳差，伴胸闷脘痞，心烦，口苦，目眩，大便秘结，舌红苔黄，脉滑。既往无特殊病史。曾服“谷维素”“安定”均无效。何老诊为中医不寐，属痰热上扰心神，治宜清化痰热安神，方以黄连温胆汤合酸枣仁汤加减治疗。处方：川连10 克，竹茹15 克，枳实15克，浮小麦30 克，龙齿30 克先煎，法半夏15 克，橘红5 克，云苓20 克，枣仁15 克，郁金15 克，甘草5 克。7剂，一剂两煎，共取400 毫升，分两次温服。2012 年1月13 复诊一次，症见心烦口苦减轻，未见彻夜不眠，舌淡红，苔黄腻。处方：上方去川连、竹茹，加佛手、百合，继续服用上方2 月，以资巩固，症状明显改善。

按：不寐病因可为多方面，但总与心脾肝肾及阴血不足有关，病位在心常见，病性有虚有实，实证多责之肝郁化火，或心火独亢，或脾失运化，痰热内扰，不寐常与痰热有密切的关系。饮食不节或劳倦过度等可损伤脾胃，运化失职，水湿停滞，酿成痰热，痰热上扰心神而致不寐。何老认为本证患者因工作压力大，劳倦过度，致心火亢盛，脾失运化，痰热内扰心神，故予黄连温胆汤加减清热化痰，并配以宁心安神之品。

三、眩晕

典型病例：李某，女，45 岁，2011 年2 月16 日初诊。患者一周前早起时突然头晕目眩，视物旋转摇动，不能站立行走，伴恶心呕吐痰涎，出汗，口苦咽干，纳差，在家自服止晕药无效，遂由家人送来诊。症见神清，能对答，但目不能睁，表情痛苦，恶心欲呕，舌红，苔黄腻，脉弦滑。何老诊为眩晕，证属痰热上蒙清窍，治以清热化痰，和胃止呕，方用温胆汤加半夏白术天麻汤加减。处方：陈皮10 克，法半夏10 克，茯苓20 克，枳实15 克，竹茹15 克，天麻10 克，菊花15 克，钩藤15 克，白芍15 克，白术10 克，生姜10克，甘草5 克。7 剂后恶心呕吐止，头晕好转，守原方7 剂后病情痊愈。

按：眩晕发作时的典型症状为头晕头重，如坐舟车，伴胸闷，恶心呕吐。自古以来，中医诊述眩晕病因病理的经典之论为风、火、痰、虚理论。眩晕病因多样，但人体在病因与体质因素的共同作用下可以彼此影响，互相转化，风、火、痰、虚在病理上有一定的联系，但临床又错杂兼见。病变主要在肝，但也涉及心脾肾。

四、闭经

典型病例：刘某，女，25 岁，2011 年1 月4 日初诊。患者于1 年前开始出现月经数月不行，既往来经经色淡红，质粘腻，量少，伴痛经，纳差，口淡不渴，易疲乏，大便溏，体胖。舌淡胖、苔腻、脉滑。中医诊闭经，辨证痰湿内阻，治宜化痰燥湿调经，方以苍附温胆汤治疗。处方：桃仁15 克，香附15 克，苍术10 克，法半夏10 克，川芎10 克，神曲15 克，胆星10 克，枳实10 克，橘红5 克，当归15 克，云苓20 克。7 剂，一剂两煎，共取200 毫升，分两次温服。后每周复诊一次，嘱首次方后每月经期均照服7 剂。2011 年7 月8日复诊，月经已来，但经期延后10 余天，痛经减轻，经行7 天干净。仍治宜化痰燥湿调经，方以原方去胆星、桃仁，加蒲黄10 克。7 剂，水煎服。每周复诊。2011 年9 月10 日复诊，服药后几个月可每月来经，但量少，色淡暗。治以苍附温胆汤加四物汤加减。处方：桃仁15 克，当归15 克，川芎10 克，熟地20 克，神曲15 克，胆星10 克，枳实10 克，橘红5 克，云苓20 克，蒲黄10 克。7 剂，水煎服。症状明显改善。

按：何老认为治疗妇科病需按体质分型辨证，肥胖之人，多痰多湿，痰湿阻滞，气血不畅，冲任雍塞，故月经停闭，如《女科切要》说：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”闭经，有为痰湿内阻所致，治宜化痰燥湿调经，兼多做运动减肥，方用温胆汤加苍术香附成苍附温胆汤，在原温胆汤基础上加苍术香附加强燥湿健脾，行气消痰，加当归、川芎养血活血通经，桃仁或蒲黄活血调经，使痰湿消除而经水得通而好转。

五、体会

何老认为多种急慢性病证尤其心脑病证与痰湿有着密切的关系，症见胸闷心悸、头晕目眩、恶心呕吐、心烦不眠等，常以温胆汤灵活化裁，屡屡获得很好的疗效。温胆汤出自宋代陈言《三因极—病证方论》，治症病机正如《三因方》所云：“气郁生涎，涎与气搏。”分析调畅气机化痰为温胆汤基本功效，其主要表现在疏调肝胃气机、和中降逆、化痰3 个方面，方由半夏、竹茹、陈皮、茯苓、生姜、大枣、甘草、枳实组成，其中二陈汤化湿祛痰，半夏降气和中，橘皮调和中气，枳实行气破滞、化痰散结；竹茹清胃化痰降逆；甘草、生姜益气和中、降逆止呕，诸药合用，共奏行气化痰之功。温胆汤主治胆胃不和，痰热上扰，辨证要点以胸闷心悸或头晕目眩、恶心呕吐、心烦不眠、咽红、口干、便秘、尿黄、脉数等为宜。运用本方时，可在辨证基础上配合其他方药，如肝郁化火，痰热内扰，心内烦热，可加黄连即黄连温胆汤加减治疗；痰湿内停，阻滞经络，可加苍术、香附即苍附温胆汤等治疗。