基于时令探讨血证发病规律*

李晓虎，袁卫玲，王上，康帅

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

《素问·六节藏象论》云：“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁，而各从其主焉……终期之日，周而复始，时立气布。”五脏阴阳之气正是应时而变，中医学亦是因此而具有着明显的时相性特征[1]。节气变化时，人体生物学也会出现相应的改变，节气的阴阳转化与疾病的恶化有着非常密切的关系[2]。正所谓：“人与天地相参也，与日月相应也”（《灵枢·岁露论》）。探求人体的生理、病理节律对于人们养生防病，做到因时制宜具有重要意义，对于研究发展中医时间医学也具有积极影响。血作为构成和维持人体生命活动的基本物质之一，其生理病理变化也会表现出一定的规律性，其不循常道，溢于脉外，形成各种出血性疾患即为血证。血证发病也具有一定的规律，如：“凡物有根者，适时必发。失血何根？瘀血即其根也”（《血证论·时复》）。

1 春风内动血上干

春季为升发的季节，阳气由封藏转为升发，地气始升，自然界多风，故风邪致病在春季较为常见。立春和春分是春季阴阳之气变化较为明显的节气。立春标志着冬季的终结和春季的开始，寒渐解，气渐暖，阳气由冬至时封藏的一阳经四十五日转为升发的三阳。《格致余论·夏月伏阴在内论》云：“寅月三阳生，阳初出于地也，此气之升也。”春分以后，地面上阳气多于地面下的阳气，天气始暖，“故天道春不分不温”（《医门法律·秋燥论》）。肝在五行属木，与自然界的春气相通应，《素问·六节藏象论》云：“肝者……此为阳中之少阳，通于春气。”肝具有藏血和主疏泄的功能，肝应春指是肝的疏泄功能在春季增强，并处于主导地位，肝的藏血功能在春季相对较弱[3]。

春季，阳气由封藏转向升发，气为血之帅，气升发血亦升发，血液运行趋向体表和人体的上部，脉象为弦脉。在春季，随着肝的疏泄功能增强，藏血功能就逐渐减弱，故易引发各种血证，如：吐血、咯血、衄血等。春分以前，厥阴风木主令，自然界多风，肝气又与风气相通应，若平素肝肾阴虚，水不涵木，则肝阳易亢而化风，内外风相合而发病。因此，肝病多在春季发作。风邪致病具有易袭阳位的特点，“伤于风者，上先受之”（《素问·太阴阳明论》）。春季肝病引发的血证多表现为上部出血。肝气有余则易乘土侮金，春季发作的吐血与鼻衄多责之于肝，“春善病鼽衄”（《素问·金匮真言论》）和“吐血，阳盛阴虚，故血不得下行”（《丹溪心法·吐血》）即此之谓也。其病机为风动火发，治疗春季吐血与衄血必以滋养肝肾之阴为主，可选用酸甘咸寒类的药，如：白芍、熟地黄、玄参、知母等，可参考朱震亨《丹溪心法·虚损》中的大补丸进行加减治疗。现代研究表明：春季的血证发病主要表现为上部出血。有学者[4]研究气温与节气对上消化道出血影响得出的结论：惊蜇、雨水节气上消化道出血发病较明显。另有学者[5]研究认为：上消化道出血在惊蛰前后发病较高。有研究[6]从天人相应角度探讨上消化道出血相关规律得到的结论是：出血的高峰期出现在惊蛰前后。因此，受春季风邪的影响，春季的血证多发生在春分以前，且多表现为上部的出血。

2 夏暑灼络血妄行

夏季为阳盛的季节，阳气由升发转为浮盛，自然界暑热之气旺盛，故暑热之邪致病在夏季较为常见。立夏和夏至是夏季阴阳之气变化较为明显的节气。立夏标志着春季的终结和夏季的开始，阳渐旺，气渐热，阳气由寅月升发的三阳转为巳月浮盛的六阳。《格致余论·夏月伏阴在内论》云：“巳月六阳生，阳尽出于上矣，此气之浮也。”夏至以后，地面上的阳气渐旺，天气始热，暑气当令。《医门法律·秋燥论》云：“夏不至不热。”“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”（《素问·热论》）和“暑病者，热极重于温也”（《伤寒论·伤寒例》）说的就是夏至前后温热之气的变化。以气运变化浮盛至极的“夏至日”作为临界点，夏至之前，由升而浮，夏至之后，盛极当降[1]。夏至后，阳气虽降，一阴始生，但暑气仍旺。故云：“夏至阳降，必经小暑大暑之热，然后降”（《圆运动的古中医学·二十四节气圆运动详细说明》）。故夏至前暑不当令，夏至后暑气当令。心在五行属火，与自然界的夏气相通应，《素问·六节藏象论》云：“心者……为阳中之太阳，通于夏气。”心具有主血脉和藏神的功能，心应夏是指心在当旺的夏季，其主血脉功能增强，藏神功能相对较弱，前者功能处于支配地位[7]。

夏季，阳气外浮，血随气浮，运行于体表，脉象为洪脉。在夏季，随着心主血脉功能增强，藏神功能逐渐减弱，神不驭血则血易妄行，致使血液运行失常，或出血或血瘀。小满以后，少阳相火主令，暑热之气旺盛，心气与暑热之气相通应，平素心火亢盛之人易感暑热邪气而发病。因此，心病多在夏季发作。暑性升散，暑邪致病具有伤津、耗气、易扰心神的特点。暑邪伤津，煎灼血液，炼津为痰，阻滞气机，导致血瘀。暑邪灼络，迫血妄行，又易引发各种出血。如暑邪窜入肺中，可导致咯血、衄血，甚则口鼻向外涌血。《血证论·时复》云：“失血之病得于夏者，乃心经火旺”。又“夏暑发自阳明”（《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》），阳明多气多血，阳明温病的血分证必多有吐血和衄血。《素问玄机原病式·六气为病》云：“衄者，阳热怫郁，干于足阳明而上热甚，则血妄行，为鼻衄也……心养于血，故热甚则血有余而妄行。”其病机为热入血分，“入血就恐动血耗血，直须凉血散血”（《温热论》），故治疗夏季血证以凉血散血为主，选用生地黄、阿胶、丹皮、赤芍等甘寒之品，可参考孙思邈《备急千金要方·吐血》中的犀角地黄汤进行加减治疗。现代研究表明：夏至以后，血证发病也会出现一个高峰。现代学者[8]对393例血证患者的研究表明其发病存在季节性周期变化，高峰在 6 月 28 日，即夏至后（P＜0．01）。有研究[9]认为：夏至时痰浊阻遏证的血脂异常患者人数最多。痰浊型血脂类似于中医的瘀血。因此，受夏季暑邪燔灼，夏季的血证多发生在夏至后，且表现出多种出血的征象。

3 秋燥伤津血不荣

秋季为肃降的季节，阳气由盛转为敛降，阴气渐长，自然界燥气旺盛，故燥邪致病在秋季较为常见。立秋和秋分是秋季阴阳之气变化较为明显的节气。立秋标志着夏季的终结和秋季的开始，暑渐解，气渐凉，阳气由夏至时浮盛的状态经45日转为降敛的状态，阴气始升。正如《素问·脉要精微论》所云：“夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。”《素问·脉解》：“七月万物阳气皆伤……阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从”“九月阳气尽而阴气盛……九月万物尽衰，草木毕落而堕”分别从初秋和深秋2个时节展现出秋季的肃降现象。秋分以后，阳明燥金主令，凉生燥旺，《医门法律·秋燥论》云：“夫秋不遽燥也，大热之后，继以凉生，凉生而热解，渐至大凉，而燥令乃行焉……俟二分二至以后，始转而从本令之王气。”肺在五行属金，与自然界的秋气相通应，《素问·六节藏象论》云：“肺者……为阳中之太阴，通于秋气。”肺具有宣降和行水的功能，肺应秋是指肺在当旺的秋季，其肃降功能增强，并且处于支配地位[10]。

秋季，阳气由盛转向内敛，血液运行趋向体内，脉象为浮脉。在秋季，随着肺主肃降功能增强，其宣发津液功能相对减弱，故体表肌肤逐渐失润。秋分以后，阳明燥金主令，又“天气通于肺”（《素问·阴阳应象大论》），肺主皮毛且为娇脏，喜润恶燥，开窍于鼻，故燥邪最易犯肺。因此，肺病多在秋季发作。燥性干涩，易伤津液，津血同源，津不足则血不荣。肺津受损则鼻干，“鼻孔干燥者必衄血”（《疡医大全·面部望色辨证门主论》）。燥伤肺络，则易衄血、咳血，故《灵枢·百病始生》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”《素问·脉解》云：“所谓咳则有血者，阳脉伤也，阳气未盛于上而脉满，满则咳，故血见于鼻也。”燥伤肺脏，则肺脏不濡，易发痿燥而咳血。故“阴虚火旺，肺失清肃之令，痿燥作咳”（《血证论·咳嗽》）。其病机为燥热结肺、气阴两伤，治以清燥润肺、益气养阴，选用桑叶、石膏、麦冬、阿胶等辛凉甘润之属，可参考喻昌《医门法律·伤燥门》中的清燥救肺汤进行加减治疗。肺失清肃也可以引发鼻衄，治以桑叶、菊花、薄荷等辛凉轻药，可参考吴鞠通《温病条辨·上焦篇》中的桑菊饮进行加减治疗。现代研究也认为鼻衄、咳血在秋季燥气旺盛时高发。现代学者[11]研究认为：秋季鼻衄患者（117例）最多，秋季气候多燥，而鼻黏膜在秋天特别容易干燥。日本学者[12]研究表明：平均相对湿度与咳血天数呈显著负相关，即空气越干燥越容易发生咳血。因此，受秋燥影响，秋季血证多发生在秋分以后，且秋季血证多表现出津亏不荣的征象。

4 冬寒凝滞血不行

冬季为闭藏的季节，阳气由收敛转为封藏，自然界的阴寒之气旺盛，故寒邪致病在冬季较为常见。立冬和冬至是冬季阴阳之气变化较为明显的节气。立冬标志着秋季的终结和冬季的开始，阴渐旺，气渐寒。《伤寒论·伤寒例》云：“九月霜降节后宜渐寒，向冬大寒。”仲冬时节，万物封藏，《素问·脉解》云：“十一月万物气皆藏于中……十一月阴气下衰，而阳气且出。”冬至后，寒冬且至，正如《医门法律·秋燥论》所言：“俟二分二至以后，始转而从本令之王气。”冬至后，一阳虽升，但寒气仍盛，故云：“冬至阳升，必经小寒大寒之寒，然后升”（《圆运动的古中医学·二十四节气圆运动详细说明》）。冬至时节，太阳寒水主令，寒邪盛，最易伤阳气。肾在五行属水，与自然界的冬气相通应，《素问·六节藏象论》云：“肾者……为阴中之少阴，通于冬气。”肾具有藏精和主纳气的功能，肾应冬是指肾在当旺的冬季，肾封藏精气、主纳气功能加强，并处于支配地位[13]。

冬季，阳气闭藏，血随气藏，运行于体内，脉象为沉脉。在冬季，肾的封藏功能增强，“冬三月，此为闭藏，水冰地坼，无扰乎阳”（《素问·四气调神大论》）。若肾气封藏失司，阳气不能密固而外泄，复感寒邪，则易损阳气。因此，肾病多在冬季发作。寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞而收引。寒气侵袭人体，导致阳气损伤，气机收敛，经脉收缩而挛急。血遇温则行，遇寒则凝，冬季感受寒邪，易损阳气，形成血瘀。正如《灵枢·痈疽》云：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通。”冬季，血脉收缩，血压升高，加之血瘀，则易引发出血。其病机为阳虚血寒，治以温经散寒，养血通脉，选用当归、桂枝、细辛等辛温之辈进行治疗，可参考张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中的当归四逆汤进行加减治疗。现代研究表明：寒冷的冬季易造成血流减缓，易引发脑出血。现代学者[14]研究认为脑出血发病以小寒最多。有学者[15]研究表明脑出血冬季病例最多，1月份占比最高，即冬至以后。因此，受冬寒影响，冬季血证多因血液凝滞不行引发，且多发生在冬至以后。

5 结语

时间点位的节律性更替即蕴含着气运的周流变化，春夏秋冬、六气等时间节律分别代表着不同的气运状态[1]。“人以天地之气生，四时之法成”（《素问·宝命全形论》）。故四时之气的阴阳变化，也会导致人体阴阳之气的变化。血作为构成和维持人体生命活动的基本物质，其生理变化也会随四时之气升降浮沉产生相应变化。血证作为临床常见病，探讨其发病规律对于完善中医理论和更好的指导临床实践具有重要意义，从季节时令角度探讨血证的发病规律对于预防和治疗血证也会产生积极影响。