王耀光教授辨治高血压肾病经验*

祝昌昊，王耀光

（1．天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2．国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

高血压肾病又称高血压肾损害，是指由于长期高血压病导致肾脏良性小动脉硬化和恶性小动脉硬化，且伴有蛋白尿、水肿、夜尿增多等临床表现的疾病。肾脏是高血压病最常损害的靶器官之一，有研究表明63%～90%的高血压病会累及肾脏，呈现出肾脏不同程度的损伤[1]。当前西医治疗高血压肾病以降血压为主，辅助以降血脂、降血糖等治疗[2]。中医并无“高血压肾病”之病名，根据头晕、头痛、水肿、蛋白尿、乏力等临床表现的特点，可将其归属于“眩晕”“头痛”“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。王教授认为机体脏腑失和、相火守藏失司是导致本病发生的关键。通过中医药治疗能够有效延缓高血压肾损害进展，减少降血压药的使用，明显减轻临床症状。

1 病因病机

1.1 脏腑失和理论 对于高血压肾病的病因病机，王教授认为先天禀赋不足、劳欲过度、饮食不节、年老体衰及精血亏耗等是其主要病因，其病位主要在肝脾肾，涉及心。高血压肾病的发生为先有高血压病，病程迁延，久而及肾，其病机比较复杂，以虚实夹杂为主。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”，提出了人体衰老以肝气衰减开始，而本病以中老年患者多见。肝肾同源论认为肝病及肾会导致肝阳上亢，阴虚血耗，久则下劫肾阴，折损肾阳，出现头晕、遗精、水肿、尿浊等症，病久失治，最终导致肾阴阳俱虚[3]。高血压肾病早期多因正气亏虚，高血压病日久，耗伤肾精，水不涵木而致肝阳上亢，发为头晕、头痛，肾虚见腰膝酸软、尿频；病情长期进展过程中，阴阳失衡，五脏虚损，肾失封藏，脾失运化，清气不升，精微下注，则见乏力倦怠、眩晕昏仆、尿浊；肾气亏损，气化失司以及脾失健运，水液输布失常，溢于皮肤，发为水肿[4]。心主一身血脉，主神明，肾主蛰，为封藏之本，水火不济，心肾不交，气血逆乱，则发为心悸、不寐。可见高血压肾病与肝脾肾心关系密切。

1.2 相火妄动学说 “相火”一词最早源自《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位”。《医学正传》云：“相火固无定体。”《病机撮要辨证》曰：“相火无定位”，正因为相火无定体无定位，寄居脏腑，才能随脏腑的交互作用而发挥功用，故云：“相火以位”[5]。朱丹溪在《相火论》中解释相火为：“火内阴而外阳，主乎动者也……以位而言，生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相。”朱丹溪认为相火虽生于虚无，但在脏腑的生理活动和病理变化时都能看到它的征象，并提出相火寄于肝肾两部，并分属胆、膀胱、心包络、三焦等腑。王教授认为相火寄于肝肾之中，肾为水脏，主津液气化，肝属木，木能生火，肾为肝之母，相火生于肾而寄于肝，相火以静为和，当水亏则相火妄动，动则肝木自焚，水能生木，风能乘之，故引起肝失疏泄、肾失气化、气血逆乱等各脏腑功能失常的表现。故认为相火妄动是造成高血压肾病的原因。

2 辨证论治

2.1 分期论治重病位 王教授根据临床经验将高血压肾病分为早中晚3期，并提出临证中应重视分期结合病位特点精准施治。王教授认为高血压肾病的发病核心脏腑在肝，治疗目的是减少肾脏损害，治疗时侧重肝脾肾的调治。而治疗时根据分期不同，涉及脏腑轻重，治疗主次亦有所差异。

2.1.1 高血压肾病早期 早期病位以脾肝为主，主要表现为慢性肾脏病1期，高血压病病史一般在5年内，可有乏力、纳差，伴或不伴微量蛋白尿，主要病机为肝木克脾土，脾虚运化无力，升清降浊失常，痰湿浊瘀内生，治以健脾柔肝，理气祛痰，代表方剂为参苓白术散、二陈汤等加减。此时期患者肾脏损害尚轻，有的并不表现出阳性征象。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”临证时应了解疾病发展规律并防患于未然，遵崇未病先防思想，扶正固虚，培土御木，避免病情进展。

2.1.2 高血压肾病中期 中期病位以肝胆为主，主要表现为：慢性肾脏病2～3期，高血压病病史在5～10年左右，患者表现为高血压病进行性加重，蛋白尿增多，可有头痛、眩晕、耳鸣、多梦等症状，此时期肝阴虚阳亢日久，少阳枢机不利，胆火郁积痰扰，肝火上犯头目，治以清热平肝，熄风化痰，代表方剂为天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、黄连温胆汤、小柴胡汤等加减。“少阳主枢”涉及肝脏、胆腑、三焦及其相关联的经络皮部等，这说明肝胆在本时期具有重要的枢纽作用[6]。

2.1.3 高血压肾病晚期 晚期病位以肝肾为主，主要表现为：慢性肾脏病4～5期，高血压病病史一般超过10年，表现为肾功能严重下降，血压居高难下，可有腰膝酸软、健忘失眠、目赤头胀、甚或颠仆等症状，后期出现多种并发症。此时期肝阴虚阳亢，久病及肾，肾精亏耗，肾阴阳两虚，治以镇肝熄风，滋补肝肾，代表方剂为镇肝熄风汤、一贯煎等加减。

当然，有些患者病情特点复杂，并非完全界限出其所在分期，会出现早期合并中期、中期合并晚期等交互情况。这时应以分期论治为纲，辨证分型为要。王教授在治疗本病时，随证用方。若辨证为脾肾阳虚证，选用真武汤、金匮肾气丸、右归丸等加减；辨证为肝肾阴虚证，选用归芍地黄汤、知柏地黄汤、杞菊地黄汤等加减；辨证为瘀血证，选用大黄蛰虫丸、桃核承气汤、抵挡汤等加减；辨证为寒积里实证，选用大黄附子汤、温脾汤等加减。遣方用药，圆机活法，不拘泥于一方一法。

2.2 病证结合用专药 中医认为，病注重从贯穿疾病始终的根本矛盾上认识病情，证主要是从机体当前状况上认识病情。辨病有利于认识疾病的本质，重视疾病的基本矛盾；辨证则重在判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾[7]。因此王教授主张治疗本病应当辨证与辨病相结合，在诊疗过程中加入专药，专药分为以下3类。

我对此深有体会。不知天性如此还是后天养成的懦弱，每逢遭遇挑战面对抉择时，我便徘徊不定、犹豫不决。多少次，因为我的犹豫，导致上台发言的机会被白送给不如我的竞争者使我不服又无奈；导致错失进球时机而使比赛失败的我蒙受上强烈自责；导致考试不敢下笔却在考后发现我的思路完全正确……兀自叹息却不知如何改变，通往成功的航道，差点就要因我的优柔寡断而偏离。

2.2.1 平肝潜阳、清肝泻火药 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，高血压肾病核心在肝，养肝阴、潜肝阳、清肝火为其根本。代表药物有菊花、夏枯草、木贼、青葙子、槐花、决明子、龙骨、牡蛎、代赭石等。

2.2.2 行气活血、化瘀通络药 《临证指南医案》曰：

“初病气结在经，久则血伤入络”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。王教授认为血瘀贯穿整个疾病过程，治疗本病善于使用活血药。代表药物有生黄芪、鬼箭羽、川芎、川牛膝、丹参、桃仁、红花等。王教授临证中经常重用生黄芪用于益气活血，健脾补肾[8]。王教授认为生黄芪非大量不足以疗疾，可从低剂量起逐渐加量，临床可用30～120 g，无须有黄芪升压之虞。

2.2.3 虫类药 黄文政教授将治疗慢性肾脏病常用虫类药分为两大类：一类效专活血通络，如地龙、土鳖虫、水蛭等；一类效专熄风镇痉通络，如蝉蜕、僵蚕、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等[9-11]。而这两类虫药恰恰切中高血压肾病血瘀、风动之病机要害，特别是对于高血压肾病晚期的治疗起到了关键作用，临证运用可谓事半功倍。

2.3 积极治疗并发症 高血压肾病进展迅速，极易引起许多严重并发症[12-13]。若出现高血压危象，患者出现严重的头痛、头晕，眼底呈火焰状出血伴视物模糊，此时应积极应用降压药。王教授主张应用镇肝熄风汤合入重镇降逆之平肝药，再加入搜剔熄风活血之虫类药定能力挽狂澜，拯救病人于危亡。若出现尿毒症，采用升清祛湿降浊法、化瘀通络降浊法、补脾益肾降浊法治疗，方用苏叶黄连汤等加减[14]。若痰浊蒙蔽清窍出现神志异常，应及时应用醒脑开窍针法，并辅以中药星蒌承气汤加减，以清痰火，通腑实，醒神开窍。另外，高血压肾病还常有贫血、脑出血、心力衰竭等并发症，在诊治过程中均应顾及，整体审察。

3 典型病案

患者男性，75岁，2020年9月16日初诊。主诉：间断头晕1年余，加重5 d。患者1年余前无明显诱因出现头晕间作，休息后缓解，未予诊治。5 d前无明显诱因出现头晕加重，持续不解，遂于本院就诊。既往高血压病病史5年余，长期服用降压药缬沙坦80 mg每日1次，拜新同30 mg每日1次，血压控制不佳。慢性肾功能不全病史5年余。刻症：头晕，口干口苦，尿中有泡沫，大便质干，2～3 d一行，纳可，寐欠佳，多梦。舌质红苔黄，脉弦滑数。血压197/104 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同），血肌酐 141．3 μmol/L，尿蛋白（2+）。西医诊断：高血压病；高血压肾病；慢性肾脏病3期。中医诊断：眩晕；肾衰病，辨证为阴虚阳亢，肾络瘀阻证。治以平肝潜阳，活血化瘀，予天麻钩藤饮加减，具体用药：天麻 10 g，钩藤 20 g，石决明 20 g，代赭石 10 g，生黄芪60 g，麸炒白术 10 g，鬼箭羽 10 g，川芎 20 g，丹参20 g，木贼 10 g，夏枯草 10 g，菊花 20 g，土茯苓 30 g，煅牡蛎20 g，大黄炭20 g，槐花30 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。西药予析清胶囊8粒，每日2次，并嘱监测血压，变化随诊。

2020年9月30日2诊，患者头晕大减，尿中泡沫减少，口干口苦减轻，大便质不干，2 d一行，多梦同前，诉新添视物模糊，夜间尤甚。舌质红苔黄，脉弦。血压160/85 mm Hg，在前方基础上加入青葙子10 g、地骨皮10 g。予中药14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2020年10月14日3诊，患者头晕消失，已无视物模糊，口干口苦较前减轻，大便正常，每日1行，纳寐可。舌质红苔薄黄，脉弦。血压150/80 mm Hg。前方继服14剂。

2020年12月9日4诊，患者自诉已无明显不适，纳寐尚可，二便调。舌质红苔薄黄，脉弦。血压150/85 mm Hg。复查血肌酐 105 μmol/L，尿蛋白（±）。前方去青葙子、地骨皮，加入茵陈10 g，五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，予中药14剂，煎服法同前。

按语：本案患者为老年男性，高血压病久，肝阴不足，肝阳偏亢，风阳上扰，故发眩晕；肝火扰心，故多梦；肝失疏泄，气机不畅，清浊逆行，精微外泄，故见口干、大便干、蛋白尿。整体分析当属高血压肾病中期，方选用天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤平肝熄风，石决明、代赭石、煅牡蛎性寒质重，功能平肝潜阳，并能除热清头。黄芪配伍白术健脾益气、培土御木，且黄芪与鬼箭羽、川芎、丹参等专药共奏活血化瘀之功。木贼、夏枯草、菊花、槐花等专药共增清肝泻火之力。土茯苓清肾络之湿热瘀毒，大黄炭泻热通肠、逐瘀通经。全方重用潜镇诸药，配伍活血清肝之品，共成标本兼治之良方。2诊增添新症，用青葙子清肝明目，地骨皮清热育阴，两药滋养肝阴，肝阴血足则目复清明。3诊前症继减，效不更方。4诊患者诉无所苦，故去青葙子、地骨皮，加入验方茵陈失笑散。张大宁教授之经验方茵陈失笑散[15]，能够有效改善肾小球滤过率，降低肾脏血管阻力，保护和改善肾功能。患者诸症减轻，实验室指标明显好转，但仍需继续服药巩固，以稳定肾功能，延缓疾病进展。