李仁廷治疗恶性肿瘤兼功能性消化不良经验

曹 茜 指导：李仁廷

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

李仁廷，男，主任医师，教授，陕西省名中医，硕士研究生导师。国家临床重点专科（肿瘤科）项目负责人，陕西中医药大学肿瘤研究所所长，兼任中国中医肿瘤防治联盟副主席，世界中医药联合会肿瘤精准医学会副会长。从事中西医结合肿瘤临床、教学及科研工作30余年。

功能性消化不良既是内科多发疾病，也是恶性肿瘤患者最常见的兼证之一，由于它的持续性和反复性，导致患者生活质量下降，西医对于功能性消化不良的治疗大都选择抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力等方法［1］，疗效不理想，中医药可改善患者症状，成为患者的首选治疗手段。

1 病因病机

1.1 古代医学认识功能性消化不良多属中医“痞满”“胃痛”“呃逆”“呕吐”等范畴，“痞满”一词初见于《黄帝内经》，被称为“否”“否塞”“否隔”等［2］。历任医家对本病的认识也不尽相同。《景岳全书·痞满》云：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字”。清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》中指出：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁不能运行，心下痞塞满。”［3］

1.2 李仁廷教授认识李仁廷教授亦认为脾胃气虚，腑气不畅为本病的主要病机。脾胃为后天之本，脾气虚弱导致运化功能失司，患者出现不思饮食，胃口不佳等症状；患者饮食失调，或七情郁结，或体弱气虚不运而导致胃气阻滞不畅，出现胃纳减少，胀满疼痛、腑气不通等症状；脾胃位于人体中焦，为气机升降的枢纽，脾升胃降失职，中焦气机不畅而导致腑气不通，出现胃气上逆而恶心呕吐、反酸烧心等症状［4］；胃病久延不愈，或热病后期，津液被伤，或平素嗜食辛辣，或情志不畅，气郁化火，或年老体弱，气阴不足，导致胃阴亏虚，出现饥不欲食，口燥咽干，大便干结等症状［5］。

2 辨证论治

2.1 气虚-健脾益气法恶性肿瘤患者功能性消化不良属脾胃气虚者症见面色萎黄、口淡、不思饮食、便溏、伴乏力、自汗，舌质淡，脉沉细等。恶性肿瘤患者化疗后，由于化疗药物对胃肠道的刺激，常出现上述症状，中医认为，脾虚失于健运，胃肠纳谷及传化功能失常，故饮食减少，大便溏薄，水谷无法化生精微，气血来源不足，故面色萎黄，倦怠乏力［6］。治当健脾益气加减。

2.2 气滞-疏肝理气法恶性肿瘤患者功能性消化不良属肝胃不和者，症见呕恶嗳气，胸胁胀满，易怒，口苦，舌质红，脉弦等。患者易在受情绪刺激后或压力大时出现上述症状，多见于女性患者，《类证治裁·痞满》云：“暴怒伤肝，气逆而痞”，肝与脾胃病位相近，在病理上相互影响，肝失疏泄，导致脾失健运［7］。治当疏肝理气加减。

2.3 气逆-和胃降逆法恶性肿瘤患者功能性消化不良属胃气上逆者，症见腹胀，反酸烧心，恶心呕吐，不思饮食，便秘，舌质暗，脉沉等。清末医家张青《医案》中提出：“中枢论”“胃为中枢，升降阴阳，于此交通”［8］。胃气以和降为顺，若胃气不下行而转为上逆，则可出现上述症状［9］。治当和胃降逆加减。

2.4 阴虚-益胃滋阴法恶性肿瘤患者功能性消化不良属胃阴不足者，症见饥不欲食，口咽干燥，大便秘结，舌质红少苔，脉细数等。清代医家叶天士认为“脾宜升则健，胃宜降则和”，因此他在李东垣“脾胃论”的基础上创立了胃阴学说［10］。胃阴亏少而胃阳相对偏亢，饮食入胃，食属阴而胃之腐熟功能属阳，阴亏而阳亢，故知饥饿，又由于脾胃虚弱而消化功能较差，故饥不欲食［11］。治当益胃滋阴加减。

3 李仁廷教授治疗经验

3.1 气虚证李仁廷教授认为化疗药物大多偏寒凉，对脾胃刺激较大，导致脾胃功能虚弱，许多患者在化疗后甚至化疗期间出现功能性消化不良相关症状，如不思饮食、口淡无味等，轻者影响患者食欲，重者导致患者体质虚弱，化疗药物耐受，中药调理可改善脾胃功能［12］。李仁廷教授惯用香砂六君子汤加减治疗，香砂六君子汤健脾益气，兼行气。方中人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤方，功在益气健脾，配合半夏、陈皮、砂仁燥湿和胃；木香健脾行气、消食，诸药配伍，主在健脾益气，亦可消食行气，虚证明显者可将人参等药物加大剂量，阳气虚者可加黄芪等升阳药物，湿症明显者可加大茯苓、砂仁、豆蔻等药物剂量。

3.2 气滞证李仁廷教授认为恶性肿瘤患者常有抑郁症状，情绪不稳定，易于肝气郁结。肝主疏泄，肝气郁结则疏泄不利，气机不畅，肝失条达，横乘脾土，从而影响脾胃功能［13］，导致功能性消化不良，临床中李仁廷教授惯用逍遥散加减，逍遥散疏肝解郁，健脾生血，方中柴胡为君药疏肝解郁；白芍、当归柔肝缓急；薄荷、煨姜配合柴胡疏泄调达；白术、茯苓健脾益气，以防肝乘，诸药配伍，既疏肝郁，又扶脾气，再根据患者的不同症状适当添加健脾益气、活血化瘀、消食化积等药物，例如患者脾虚症状明显可加大茯苓用量，或者添加党参等药物；若患者舌质暗或有瘀血症状，可加桃仁；兼有月经不调者多加红花等。

3.3 气逆证李仁廷教授认为脾升胃降则气机通畅，恶性肿瘤患者尤其胃癌切除术后，“胸腔胃”更容易造成胃气上逆，此类患者出现纳食少，不易消化，食入即吐、反酸烧心等症状，西医通常选用抑酸药物来控制胃酸上逆，但治标不治本，且无法改善纳差症状，通过中药调理脾胃，达到脾升胃降而使气机通畅，李仁廷教授惯用枳实消痞汤加减，枳实消痞丸健脾和胃，消痞除满，方中枳实行气消积；厚朴下气消胀，两药配伍，消积除满之效益彰；黄连苦寒降泄；半夏散结化痰除痞，和胃降逆；干姜温中祛寒，3 药合用，辛开苦降，消痞除满；人参、白术、茯苓健脾益气；麦芽消食和胃，诸药配伍，辛开苦降，消食化湿，平调寒热，健脾和胃，气机舒畅［14］，气滞明显加大厚朴、乌药等理气药用量，但切忌用量过度以伤正气；食入即吐症状明显，在加大理气药的同时加消食、通便、止呕等药物；反酸症状明显加乌贼骨等抑酸药物等。

3.4 阴虚证李仁廷教授认为胃为阳明燥土之腑，易阳亢而燥热，需要津液源源不断加以滋润，才能维持胃的正常功能，肿瘤患者久病伤阴，或素体阴虚，或疾病后期阴液未复，常出现胃阴亏虚症状，主要表现为饥不欲食，李仁廷教授惯用益胃汤合橘皮竹茹汤加减，益胃汤益胃养阴，方中重用生地黄、麦冬养阴清热，益胃生津；沙参、玉竹养阴生津，配合生地黄、麦冬增强益胃养阴之效［15］；橘皮竹茹汤益气养阴，亦有降逆止呃功效，方中橘皮行气和胃止呃；竹茹清热和胃止呕；人参健脾补虚，配合君药行中有补；生姜配合竹茹和胃止呕，诸药配伍，清热和胃，滋阴降逆［16］，手脚心发热等阴虚症状明显者加大麦冬、玉竹、沙参等益胃滋阴药物的用量，但切忌滋补过腻，反伤脾胃，也可适当添加消食化积、润肠通便等药物。

4 典型病例

案1海某，男，63岁，直肠癌术后，于2018年9 月26 日就诊。患者于2014 年行直肠癌根治术，术后口服卡培他滨。现症见：口淡无味，纳差，肢体困倦乏力，大便次数频繁，面色萎黄，舌质暗，苔黄厚，脉沉弦。此为口服卡培他滨化疗药影响了脾胃功能，证属脾胃气虚。药物组成：炒白术25 g，茯苓15 g，法半夏15 g，草豆蔻（后下）15 g，砂仁（后下）15 g，紫苏梗15 g，炒鸡内金15 g，炒麦芽12 g，炒神曲15 g，厚朴12 g，炒芡实15 g。7剂，水煎至300 mL，每日1 剂，早晚温服。2018 年10 月10日二诊：食欲好转，口淡同前，乏力减轻，舌质暗，苔黄，脉沉。去草豆蔻、紫苏梗，加白豆蔻15 g，石菖蒲15 g。7 剂，水煎至300 mL 早晚温服，每日1剂。2018 年10 月17 日三诊：患者口服化疗药后白细胞稍低，口淡无味好转，饮食一般，面色好转，精神尚可，舌质暗苔黄腻，脉沉。去石菖蒲，加紫苏梗15 g，蜜旋覆花15 g，红花15 g。7 剂，水煎至300 mL早晚温服，每日1剂。患者连续服用3个月后症状明显改善，食之有味，纳食尚可，面色较红润，大便较前好转。

按患者在直肠癌根治术后长期口服化疗药物，导致脾胃功能减弱，脾失健运，不能运化水谷，气血生化乏源，遂以益气健脾和胃为法［17］。白术、茯苓、草豆蔻健脾化湿；砂仁醒脾化湿；半夏燥湿化痰，降逆止呕；紫苏梗理气止痛；炒鸡内金、炒麦芽、炒神曲健脾消食；厚朴下气除满；炒芡实益肾固精，健脾止泻［18］。诸药相互配伍，重在健脾，并通以腑气，疗效较好。

案2张某，女，68岁，食管癌术后，于2018年11月7日就诊。患者于半年前行食管下段及胃全切手术，术后未口服相关西药治疗，长期服用中草药。现症见：纳差，反酸，口苦，咽喉干痒，头部昏沉，下肢无力，夜休一般，大小便尚可，舌质干燥，脉沉弱。此为患者术后形成所谓胸腔胃，容纳量明显减小，且食之即反，证属胃气上逆。药物组成：丹参25 g，醋郁金20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，玄参15 g，山豆根10 g，射干10 g，炒枳实12 g，厚朴15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞15 g，紫苏梗10 g，浙贝母12 g。7 剂，水煎至300 mL 早晚温服，每日1 剂。2018 年11 月14 日二诊：纳食好转，咯痰，口干，头部昏沉，下肢无力，舌质干燥，脉沉细。药物组成：炙黄芪25 g，炒白术20 g，茯苓15 g，北沙参15 g，生地黄15 g，猕猴桃根15 g，厚朴15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞20 g。7 剂，水煎至300 mL 早晚温服，每日1 剂。2018 年11 月28 日三诊：纳食明显增加，头部昏沉及下肢无力较前好转，仍有反酸、口苦，偶有汗出，舌质红苔薄黄，脉沉。加炒枳壳15 g，紫苏梗12 g。7 剂，水煎至300 mL 早晚温服，每日1 剂。患者现仍间断口服中药调理，精神状态良好，纳食可，偶有反酸口苦，需继续坚持治疗。

按患者行食管下段及胃全切术后，撑大食管替换胃脏功能，导致胃气上逆，食之即反，应以和胃降逆为法［19-20］。炙黄芪、炒白术、茯苓健脾益气化湿，北沙参、生地黄滋阴清热，厚朴下气除满，炒枳壳理气宽中，行滞消胀，海螵蛸收敛固涩，煅瓦楞、紫苏梗降气化痰，诸药配伍，以益气和胃降逆为主，并配以滋阴清热，化痰，收敛固涩，疗效较好。

5 讨论

功能性消化不良是一种顽固且常见的慢性疾病，也是恶性肿瘤最常见的兼证之一，严重影响患者的生活质量［21］。李仁廷教授将恶性肿瘤兼功能性消化不良的病因总结归纳为“气虚”“气滞”“气逆”“阴虚”，补其虚并且通以腑气，腑气通则气机顺畅，脾气升而胃气降，才能使气血津液畅流全身，从而改善功能性消化不良症状，值得借鉴推广。