界线类偏结核样型麻风一例

李洪达 赵 晴 周桂芝 施仲香 刘 红 张福仁

1山东大学齐鲁医学院，山东济南，250012；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

临床资料患者，女，67岁，农民。因“手足麻木，眉毛脱落4年”就诊。患者自述4年前手足出现麻木，眉毛开始脱落，未在意，于2021年1月13日于山东省皮肤病医院首次就诊。既往体健，否认结核、乙肝等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等系统病史。否认家族中有麻风患者，无药物过敏史。

体格检查：老年女性，活动不便，一般情况差，系统检查(包括心肺腹、视觉嗅觉检查等)未见异常。皮肤科查体：眉毛、睫毛部分脱落，肩部、腰背部及臀、股部可见大小不一暗红色干燥性斑片，表面少许鳞屑(图1)，边界尚清，触觉检查手足、皮损处轻度麻木，周围神经检查未触及明显肿大和压痛。双手指指关节畸形，末指指骨吸收。

实验室检查：血常规、血生化、血凝四项基本正常。皮肤组织液涂片查抗酸杆菌为阴性。麻风分枝杆菌qPCR阴性。TB-IGRA检测阴性。组织病理示：(臀部)表皮变薄，棘层少许淋巴细胞移入，真皮浅层血管周围轻度淋巴细胞浸润，深层神经束周围小灶性淋巴细胞、组织细胞浸润，神经束内雪旺氏细胞增生，个别淋巴样细胞浸润(图2a)。抗酸染色：组织细胞内见2条抗酸菌(图2b)。S100染色：神经束膜不完整。麻风倾向少菌型。

结合临床表现及组织学特点，诊断BT。应用少菌型联合化疗方案治疗。目前随访观察中。

讨论WHO按皮损多少和菌量多少将麻风分为多菌型和少菌型。多菌型麻风临床多易诊断，而少菌型麻风的诊断由于菌量少，病理特异性差，面临以下挑战：(1)苏木素和伊红染色(HE)切片神经束因体积小而难以显示；(2)抗酸杆菌染色缺乏生物体。少菌型麻风患者免疫力强，皮损数量少，主观症状往往较多菌型麻风轻(多表现为麻木或闭汗)，大多数患者无神经受累表现，易被误诊、漏诊。

本例患者为老年女性，无家族史，无明显麻风接触史，但当地曾有多例麻风患者。患者皮损表现为暗红色干燥性斑片，边界尚清，眉毛部分脱落，双手畸形，末指指骨吸收。该患者左下肢皮损处首次进行组织病理活检时，组织病理、抗酸染色、免疫组化均未见明显异常。因临床表现高度怀疑麻风，与患者及家属沟通后重新选择皮损再次病理活检，呈非特异性炎症表现，但抗酸染色阳性，免疫组化示神经束膜不完整，诊断为少菌型麻风中的BT。由此可见，在行组织病理活检时，皮损部位的选择尤为重要。临床对疑似少菌型麻风患者，因皮损不典型，应选择充分发展的皮损，在侧光背景下，认真寻找干燥性斑片，毛发脱落的斑片，特别是皮损边缘隆起的部位取材会提高临床诊断率。该病例提示，当临床怀疑麻风，但又缺乏实验室结果支持时，不要轻易放过，需要及时与患者及病理科等沟通，重新选择合适的部位再次取材，以早期明确诊断。