表现为红皮病的挪威疥一例

龚诗蕊 冉 昕 薛 丽

1四川大学华西医院皮肤科，四川成都，610041；2四川大学华西医院疾病分子网络前沿科学中心免疫炎症研究院皮肤病学研究室，四川成都，610041

临床资料患者，女，53岁。双上肢红斑、丘疹伴瘙痒1年，泛发全身3个月。1年前，患者感冒后双上肢出现红色丘疹伴瘙痒，就诊于当地医院，诊断为“过敏”，予抗组胺药、糖皮质激素软膏治疗，皮损未见明显好转。3个月前，患者病情恶化，皮损泛发全身，同时瘙痒加重，患者夜间难以入睡。此时患者家属躯干四肢也出现了丘疹伴夜间瘙痒。患者既往诊断“肾病综合征”、“干燥综合征”5年，曾口服糖皮质激素、环孢素治疗，现定期随访。

体格检查：一般情况差，极度消瘦，精神萎靡，神志清，行动困难。皮肤科检查：全身弥漫性红斑、鳞屑,臀部见角化性黄色鳞屑，未见厚层痂壳，手足角化过度，指(趾)甲增厚(图1)。实验室检查：血常规：白细胞计数22.28×109/L(正常值3.5×109/L～9.5×109/L)，嗜酸粒细胞2.9×109/L(0.02×109/L～0.52×109/L)，生化：白蛋白27.3 g/L(40～55 g/L)，IgE 19000 IU/mL(5～150 IU/mL)，CRP 36.9 mg/L(<5 mg/L)，类风湿因子可疑阳性(±)，抗SS-A抗体阳性(+)。抗核抗体、抗双链DNA抗体、输血前全套无异常。影像学检查：CT胸部普通扫描：双肺散在慢性炎症，轻度肺气肿征象，右肺中叶肺大泡，双肺散在直径约0.2～0.4 cm结节，多系炎性结节。双侧腋窝、纵隔淋巴结增多，部分增大。左右心室稍增大，心包少许积液。第1腰椎右侧横突形态欠规则。显微镜检查见疥螨(图2)。组织病理示：表皮角层下疑似疥螨的虫体，角化不全，浆液性渗出，棘层海绵水肿，真皮浅层小血管周围中等量淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润(图3)。诊断：挪威疥。治疗：清洁全身后，外用氧化锌硫乳膏，每日2次，连用5天。第6天洗澡并更换衣物和被单，并将随身衣物等煮沸消毒。治疗一周后患者自述瘙痒减轻，皮屑减少。

讨论挪威疥(Norwegian scabies)，又名结痂性疥疮(crusted scabies)，是疥疮的罕见类型，主要发生于免疫缺陷和感觉减退人群。此类患者对疥虫的免疫反应弱，其体表疥螨数量可成千上万[1]。本病传染性极强[2]，所以早期识别本病可以防止疥疮爆发。

挪威疥的典型临床表现为严重的角化性银屑病样损害[3]，与银屑病、药疹等皮损相似，容易误诊。有回顾性分析表明，我国挪威疥患者诊疗早期的误诊率高达69.7%，平均需(3.5±1.3)个月才得以确诊[4]。

挪威疥极少表现为红皮病[5]，而本例患者表现为全身弥漫性红斑伴细薄鳞屑，且无厚层痂壳。这种独特的临床表现可能与患者长期营养不良、生活卫生条件差、曾使用免疫抑制剂以及系统糖皮质激素治疗有关。

因此，对于原因不明且存在易感因素的瘙痒性红皮病患者应考虑疥疮感染，并进行病原学检查，而皮肤镜和活检是首选。挪威疥患者体表疥螨数量多，检出阳性率高。特别是皮肤镜检查，可多点实时取材，不易漏诊[6]。疥螨喜爱人体皮肤柔嫩处，取材应选择指缝间、手腕、腋窝等部位。若观察到特征性的虫体、虫卵、粪便或隧道，即可确诊。

对于疥疮的治疗包括局部外用药物(扑灭司林、硫磺软膏、林旦等)和口服药物(伊维菌素)。虽然在发达国家外用硫磺软膏已不做治疗首选[7]，但因其制作简单、价格便宜以及中医传承等原因，在我国依然受到了广泛应用。在我们的病例中，我们选择使用氧化锌硫软膏，取得了很好的疗效。