急性心肌梗死患者体力活动的研究进展

王颖， 范佳薇， 陆静， 王朦， 施小青

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧导致的心肌坏死,是心血管疾病中最严重的类型，具有起病急、进展快、并发症多、预后差等特点。研究表明，美国每年有超过240万人死于AMI[1]，而在中国，预计到2030年AMI患者将达到2 300万例[2]。随着医疗水平的提升和治疗手段的发展，心肌梗死患者急性期病死率已明显下降，但是其出院后病死率远高于其他人群。越来越多的研究表明，体力活动能有效改善AMI患者健康相关生活质量，也是AMI后病死率、再入院率的预测指标[3-4]。《美国心脏康复和二级预防项目指南》建议将增加体力活动作为心血管疾病有效管理的关键。《2020 ESC心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》推荐，健康成年人每周至少进行150 min中等强度有氧运动或75 min剧烈有氧运动，对于症状稳定的AMI患者，在不发生缺血和心律失常的前提下可进行2～3次/周的低强度和中等强度休闲运动。国外对AMI患者的体力活动进行了系列研究。国内对于AMI患者体力活动影响因素的相关研究结果存在差异，对恢复期AMI患者体力活动情况及指导的报道甚少。本文将从AMI患者体力活动的意义、测量工具、现况及影响因素四方面进行综述，旨在为临床提供指导和借鉴。

1 体力活动的意义

1.1 预防AMI的发生 体力活动是指由骨骼肌收缩导致能量消耗高于基础代谢率的任何活动，按照活动性质分为职业性体力活动、交通性体力活动、家务性体力活动和休闲性体力活动。体力活动对心血管疾病有保护作用，它通过减缓血液凝固、增加纤维化潜力、促进血管重塑、降低总胆固醇，起到动脉硬化过程减速的作用[5]。随着年龄的增长，心血管系统经历结构和功能的退变，体现在心功能储备下降、心血管疾病易感性增加、活动能力下降。Li等[6]研究结果显示：休闲性体力活动高水平的人与低水平的人相比，心血管疾病风险降低了20%～30%，职业性体力活动中等水平的人心血管疾病风险较低水平的人降低了11%。Wahid等[7]对36篇关于体力活动水平与心血管疾病间的剂量-反应关系的文献进行Meta分析，结果显示，每周进行中等体力活动的人群(11.5～29.5 METs h/week)心肌梗死发生率是身体不活跃人群的0.76倍。Cheng等[8]对2 909例AMI患者和2 947例非心血管疾病患者进行了一项基于医院的病例对照研究发现，闲暇时的高强度和中等强度体力活动与AMI发生存在反比关系(OR=0.75，OR=0.96)。

1.2 降低AMI患者病死率、再入院率及主要心血管不良事件发生 《2020 ESC心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》建议所有冠心病患者都要进行以运动为基础的心脏康复，以降低心脏病死率和再入院率。瑞典的一项研究发现，心肌梗死后1年内仍保持体力活动的患者，病死率低于不活跃的患者，并且基线时不活跃的患者发生心肌梗死后进行体力活动可以降低死亡风险和再入院风险[9]。Ek等[10]调查了30 614例首次发生心肌梗死后患者6～10周的体力活动水平和随访1年、5年后的全因死亡率和再入院率，结果表明，中高体力活动水平患者较低水平体力活动患者在1年、5年随访期间的死亡风险比均降低，心源性再入院率分别降低35%和37%，非心源性再入院率分别降低41%和45%。对于患有心肌梗死的患者，5年内发生主要心血管不良事件的风险将增加20%，因此二级预防指南的制定尤为重要，体力活动是二级预防的重要组成部分。Novakovic等[11]对499例心肌梗死患者进行了有关运动水平的回顾性调查，结果表明运动水平提高的患者与长期主要心血管不良事件的减少有关。

1.3 提高AMI患者生活质量 健康相关生活质量是AMI后重要的结局指标。生活质量的改善被认为与延长生存时间同样重要。体力活动通过改善AMI患者功能，可以进一步提高健康相关生活质量。Løvlien等[4]研究表明，与没有进行体育锻炼的AMI女患者相比，自我报告进行至少一种体育锻炼的AMI女患者的健康相关生活质量显著提高，即使是低水平的体育锻炼也与健康相关生活质量提高有关。Hurdus等[12]对4 570例AMI患者进行的前瞻性研究结果表明，进行>150 min/周体育锻炼的患者健康相关生活质量评分更高，且这种改善在出院后12个月内更明显。

2 体力活动测量工具

目前，常用的体力活动测量方法有客观和主观两种。

2.1 体力活动的客观测量工具 常用加速度计或计步器。计步器可以根据躯体摆动跟踪一个运动平面上的步数，而加速度计会结合3个运动平面更好的监测步数。客观测量工具的使用可以避免回忆偏倚，结果更客观准确，但同时也存在一些局限性，比如无法测量除佩戴位置以外部位的运动和非动态的体力活动，在特殊情况下如游泳时无法使用，并且无法说明运动的强度。

2.2 体力活动的主观测量工具 主要采用自我报告的问卷或量表进行测量，包含针对所有方面的体力活动的问卷，也包含仅针对某个方面体力活动的问卷。相较于客观工具，主观测量工具更适合在大样本中使用，更经济、内容也更全面。体力活动量表或问卷的选择异质性较大，多由研究者根据研究目的、人群自行选择或自己设计，目前没有标准的AMI患者体力活动问卷或量表。临床对AMI患者使用较多的问卷有国际体力活动问卷(international physical activity questionnaire, IPAQ)、行为风险因素调查表(behavioral risk factor surveillance survey, BRFSS)等。

IPAQ由国际体力活动测量工作组于2001年制定，有长卷和短卷两种形式，主要用于评定过去1周患者的体力活动状况，可以对所有方面体力活动水平进行测量，包括工作相关体力活动、交通相关体力活动、家务相关体力活动、休闲相关体力活动和久坐情况。根据各种活动的MET赋值，计算每周的能量消耗(MET-min/week)，将体力活动分为低、中、高水平。IPAQ中文版由屈宁宁和李可基[13]进行翻译汉化，重测信度为0.689～0.934。有学者认为，IPAQ适用于心脏康复时体力活动的标准化评估[14]。

BRFSS也被用来测量AMI患者的体力活动水平，已被证明具有良好的信效度[15]。患者自我报告过去1个月参加中重度体力活动的频率和持续时间，最终按照体力活动指南被分为不活跃、体力活动不足和活跃3个组。但有研究表明，BRFSS可能更适合人口监测而不是用于评估个人体力活动水平[16]。

其他自我报告问卷如自我报告休闲相关体力活动问卷也被运用在AMI患者体力活动的评估中，但仅在少数研究中使用，由研究者自行设计。以色列一项研究使用自我报告休闲相关体力活动的问卷，内容包括步行、骑自行车、游泳等，报告每周次数和持续时间，由心脏病专家将结果分为不活跃、不规律活跃、规律活跃3组[17]。虽然该问卷未进行重复测量的有效性、可靠性检验，但在Gerber等[18]的研究结果中发现，该问卷可以很好地预测AMI患者的病死率。但该问卷仅报告了休闲领域的体力活动，无法得出体力活动其他领域的情况。

主观的体力活动工具已经被证明会高估身体活动，但以保密格式使用经过充分验证的问卷可能会减轻这种影响。主客观测量工具是相辅相成的，结合使用可以在量化体力活动的同时弥补一些细节信息，具体的选择应按照研究的人群、目的、样本量、经费等众多因素综合考量。

3 AMI患者体力活动现状

尽管进行体力活动被证实有许多积极意义，但国内外体力活动现状尤其是AMI患者的体力活动现状并不容乐观。

3.1 国外 斯里兰卡学者Matthias等[19]采用IPAQ调查了504例急性冠脉综合征患者的体力活动水平，结果发现56.7%的患者身体不活跃，26.3%未达到每周至少消耗1 000 METs指南推荐达到心血管益处的量。Brändström等[20]对89例中年AMI患者进行了横断面研究，使用计步器与自我报告活动水平相结合的方式调查患者出院6个月后的体力活动水平，结果显示，每天至少参加30 min体力活动的患者少于40%，AMI发作6个月后大多数患者体力活动不足。国外一些长期随访研究也发现AMI患者体力活动不足，但随着时间的延长会有所变化。澳大利亚学者Rogerson等[21]对346例急性冠脉综合征患者于住院期间、出院后4个月和12个月进行访谈，并使用斯坦福简易活动调查表调查休闲和职业相关体力活动，结果发现体力活动在心血管事件后数月内会下降，心血管事件1年后仅有37%的患者保持了活跃的体力活动。爱尔兰Mckee等[22]使用IPAQ调查了380例急性冠脉综合征患者住院期间和出院后3个月的体力活动水平，结果发现出院后3个月仍有45%的患者未达到推荐的体力活动水平，但相比基线时已经有所改善。澳大利亚Salamonson等[23]对106例首发AMI患者进行了为期6个月的描述性纵向研究，旨在评估健康行为变化的幅度，研究发现随访中总体上包括体力活动在内的健康行为呈上升趋势。

3.2 国内 我国心脏康复尚处于起步阶段，心血管疾病患者体力活动水平较低。Wang等[24]研究表明，对于大部分未参与心脏康复的心血管疾病患者，出院后12个月内只有40%的患者维持了正常的体力活动，37%的患者表示无意进行规律体力活动。心血管事件尤其是AMI事件后，患者身体功能下降或自觉活动能力降低，为了规避风险更倾向于静坐。国内有关AMI患者体力活动的研究较少，多为横断面研究。于涛等[25]采用IPAQ调查了AMI后3～6个月患者的体力活动情况，结果显示，AMI患者恢复期体力活动显著减少，体力活动方式分布集中，表现为步行和中等强度的活动，1周体力活动总代谢当量中位数分别为1 386.0和410.4；高强度体力活动参与者较少，1周体力活动总代谢当量中位数为零。

由此可见，AMI患者体力活动水平并不理想，相信随着时间的延长会有所改变。关注体力活动水平与时间的交互效应将更全面地了解AMI患者体力活动水平变化规律，有利于为阶段性体力活动指导提供参考。但国内对这方面报道尚存在不足。

4 影响AMI患者体力活动的因素

4.1 社会人口学因素 影响AMI患者参与体力活动的社会人口学因素主要有年龄、性别、婚姻、文化水平。随着年龄增长，老年人群活动能力逐渐下降，体力活动水平降低[26-27]。Goodwin等[28]研究发现，中重度活动的年龄差异在急性冠脉综合征患者住院第一个月起就存在，高龄患者不进行运动的可能性是年纪较轻患者的1.11倍。大多数研究认为女性体力活动低于男性。Goodwin等[28]的研究中，女性报告了更大的心理压力，更低的社会支持，需要承担更多的社会、家庭责任，这些都被认为是女性进行体力活动的障碍因素。女性对于参与基于运动的心脏康复的积极性也不如男性，身体功能障碍被认为是女性参与体力活动的重要因素[29-30]。Minges等[31]对3 572例AMI患者进行了为期12个月的前瞻性研究，结果发现已婚是低体力活动的保护因素。McKee等[22]在单因素分析中发现，体力活动与婚姻存在统计学关联，因此婚姻对AMI患者体力活动是否有影响还需要进一步的探索。Reid等[32]观察冠状动脉疾病患者住院后的体力活动轨迹发现，文化程度低的患者在入院后2个月体力活动下降风险更大。可能是因为受教育程度更高的患者对自身健康更重视，对于体力活动对预后的作用较文化水平低的患者认识更深刻，因此能更好地管理自己的健康行为。其他社会人口学因素如就业情况[33]、医疗保险[22]、病前的体力活动水平[24]也在不同研究中发现对AMI患者体力活动产生一定影响。当前国内外对影响AMI患者体力活动的人口学因素存在争议，可能与社会环境、种族、样本量的差异有关，需要进一步的大样本调查结果进行验证。

4.2 疾病相关因素 AMI患者体力活动的疾病相关因素有吸烟、体重、合并症、心功能、治疗方式。心肌梗死患者低体力活动水平与吸烟、肥胖显著相关[34]。一项前瞻性研究发现，尽管吸烟对体力活动影响的作用机制目前并不明确，但AMI吸烟患者体力活动下降风险是不吸烟患者的1.39倍[31]。体力活动与肥胖相关可能是因为肥胖患者进行体力活动时的心肌效率降低，进而血压升高，运动后氧化应激反应升高，心率减慢而使体力活动降低[27]。正常体重或超重的患者比肥胖患者更有可能达到推荐的体力活动水平。AMI患者体力活动水平可能会受到合并其他慢性病的影响。Alberto等[29]纳入29项研究进行系统性评价，分析影响参与基于运动的心脏康复的因素，结果发现合并症更少的患者有更高的参与率，合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病的患者，心脏康复退出率更高。但国内一项调查社区未参与心脏康复的冠心病患者体力活动维持影响因素的研究发现，合并有慢性病的患者维持正常体力活动的概率是没有合并症患者的1.4倍[24]，这可能与合并慢性病的患者更频繁去医疗机构，接受了更多有关体力活动的益处教育有关。合并症对于AMI患者体力活动起积极作用还是消极作用需要进一步的探索。郑迓姝等[27]研究结果显示，心功能越弱的患者心脏承受能力越差，越易引起呼吸困难、疲乏无力等并发症，从而限制其体力活动。Shajrawi等[35]对首次AMI后接受不同治疗的患者的体力活动进行了描述性分析，结果发现接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的患者较溶栓治疗和药物治疗的患者平均每日步数更多，走路时间更长。另一项研究则发现接受PCI的AMI患者通常会认为自己的病情是急性且严重的，进而更不容易改变行为，导致体力活动的下降[36]。

4.3 心理状态和社会支持 AMI患者常见的负性情绪包括抑郁、焦虑、恐惧。研究表明，抑郁是影响AMI患者体力活动最常见的心理问题，是冠脉事件后体力活动不足的主要潜在可修改因素，可影响心脏事件后体力活动的维持[24,34]。患有抑郁症的患者更有可能报告较差的功能状态[37]，进而成为阻碍患者进行体力活动的因素。但Wang等[24]研究发现，轻度抑郁对心脏事件发生后的体力活动起积极作用，这与大部分研究结果都不相符，需要进一步的研究来确认这一发现并探讨可能的原因。Knapik等[38]发现，运动恐惧症是冠状动脉疾病老年患者常见的问题，它与体力活动缺乏互为影响因素。Bäck等[39]对21例AMI患者进行了半结构式访谈，了解其出院后的运动恐惧水平，结果发现，AMI患者在事件发生2～3个月后普遍存在运动恐惧，并成为阻碍体力活动的因素。自我效能是健康行为改变的强有力预测因子。姚海艳等[40]调查了400例PCI术后患者，结果发现自我效能是影响体力活动的主要因素(OR=1.842)。Shajrawi等[41]测量了首次AMI患者早期恢复期间的身体活动和自我效能，结果发现心脏自我效能得分改善，但体力活动水平未得到改善，可能是因为心脏自我效能的提高与将这种积极的心理结构转化为行为改变所需的实践技能和知识不匹配。感知到的锻炼益处和障碍与AMI患者出院后体力活动的关系可以用健康信念模型(health belief model, HBM)来解释，HBM被广泛运用在评估个人是否会进行与健康状况有关的健康行为改变。阿拉伯一项对心血管疾病患者进行的定性研究发现，感知到的锻炼障碍如日常压力、害怕受伤等会阻碍患者进行体力活动[42]。田伟等[43]基于HBM对212例冠心病患者体力活动水平进行前瞻性调查，结果发现，感知到的障碍是冠心病患者参与高水平体力活动的危险因素，感知到的益处是冠心病患者进行高水平体力活动的保护因素。社会支持也是影响冠状动脉疾病患者运动参与的重要因素[22,39,44]。Huang等[45]于台湾北部一家医院招募215例冠状动脉疾病患者，调查其体力活动水平及相关影响因素，结果表明，社会支持高的患者体力活动水平更高。

5 目前研究的局限性

随着心脏康复和二级预防的发展，体力活动对冠心病患者的作用逐渐引起大家的重视。国内外研究均发现体力活动尤其是AMI患者体力活动现状不容乐观。国内对AMI患者早期体力活动水平进行系列研究，对恢复期体力活动研究较少，另一方面，国内研究多为横断面，缺乏动态探索AMI患者体力活动变化的纵向研究。已发表的体力活动影响因素的研究受限于样本量小、国家人群不同、研究工具不一致、文章质量参差不齐等，研究结果存在争议，因此需要进一步进行大样本、多中心研究，较全面地探索影响AMI患者体力活动的因素，帮助临床护士为患者提供具体、有针对性的健康教育和干预措施，提高AMI患者体力活动水平，改善预后。另外，目前尚无标准化AMI患者体力活动强度、频率、类型，哪种方式体力活动更有益尚无定论，今后可围绕这方面开展进一步的研究。