医共体模式下同质化护理质量控制体系的建立与实施

孙玲玲 谢珠红 陈林 金国坚 尉霞芬

医共体模式是以县级公立医院为龙头，整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理，集中部署，分级享用的方式，有效提升基层医疗卫生服务能力，提高县域医疗资源的合理配置和有效使用［1-2］。为了贯彻执行《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》，以破解基层医疗服务能力弱为重点，以更好满足患者看病就医需求为导向。2018年9月份该院作为牵头单位，与7家乡镇医院组建紧密型医共体。医共体成立后，总院护理部秉承“服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体”原则［3］，建立了同质化的护理质量控制体系，运行后取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 前期调研 7家医共体分院均设有门诊、急诊、输液室、供应室、住院病房等护理单元，其中3家开展有手术治疗。总院护理部通过走访交流，逐步摸清各分院的管理模式、人力配置、护理质量、工作状态、患者满意度等基本情况，发现护理人员专业理论知识滞后、护理操作欠规范、关键环节流程不畅、护理措施落实不到位、护理记录漏洞多、服务意识薄弱等护理质量及安全方面均存在不少的风险隐患。分院由于外出学习、培训机会较少，管理新理念不能及时更新，目前尚无完整的护理质量控制体系，不能有效运用质量改进工具进行持续质量改进。同时，基于 DONABEDIAN［4］提出的质量三维理论即结构-过程-结果模式，查询相关文献，为制定医共体分院适宜的质量评价指标提供参考依据。

1.2 制定同质化护理质量控制体系方案 （1）成立医共体护理质控组织：由总院护理部正副主任、科护士长、结对帮扶护士长及各分院护理部主任组成医共体护理质控组织，组织框架。该组织在总院的基础上，结合分院的实际情况，商讨制定护理规章制度、岗位说明书、专科护理常规、护理操作规范、护理应急预案、护理质控标准、护理工作模式、护士长工作台账等，梳理风险隐患，制定标准规范，保障护理质量和安全。结合目标管理，各分院成立自己的质控组织，每年制定质量安全工作计划及护理质量敏感指标目标值，保证护理质控的有序进行。建立医共体护理管理微信群，及时发布更新制度、最新行业标准等，保证信息畅通，上下一致。（2）提升护士自身业务素养：分院作为农村三级卫生服务体系的核心力量，大部分就诊的是慢性病、常见病、多发病。为了夯实分院护士业务理论知识，医共体成立初期每季度组织一次三基理论考试，逐步过渡到半年一次。每月组织一次操作技能培训与考核，在强化基本操作的基础上，加强心肺复苏、除颤仪、心电监护、微泵等急救技能的规范化培训，提升急救应急能力。同时，在秉承“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，进行人文素养培训，强化护理职业素质。积极开展优质护理服务，营造健康向上的人文环境，提升患者的优质就医服务。（3）加强分院结对帮扶：总院挑选业务技术过硬、管理水平较高、沟通交流能力较强的护士长下派至各分院，每家有两名护士长结对帮扶，给予规范标准的讲解、指导及护理质量安全意识宣传教育。帮扶专家每周下沉实地指导，协同分院护理部主任进行护理管理，逐步传递先进管理理念，实行责任制整体护理管理模式。指导进行业务查房、理论操作培训、应急演练，做到同质化、标准化，并及时传播护理新技术、新进展。梳理重点问题，把握关键环节，理顺工作流程，教会分院如何发现问题，如何选择、运用质量工具进行有效改进。定期参加分院护理相关会议，了解、掌握各层级护理人员需求、困惑，及时调整工作方案。（4）实行总院分院上下联动：为了让医共体各分院更好的融入总院护理管理中，具有强烈的归属感。总院护理部在每年的新入职护士岗前培训、国际护士节活动、每月护士长例会、公开课比赛及持续质量改进报告会等活动，均会将分院纳入其内，相互借鉴，相互分享。同时，各分院选派合适护理人员加入总院各护理专科小组，如静疗、伤口造口、营养、糖尿病护理等，参加各小组每季度的业务培训及临床巡查，以点带面，不断夯实分院专科护理技能。分院根据人力配置，每年选派适宜人员到总院进行1~3月的进修培训，参加总院的各类学术活动及科片业务查房，逐步提高业务技能。（5）定期督促改进：每月上旬，各分院将本院上月护理质量自查结果、分析、整改措施及不良事件讨论记录上传至总院，总院在审查的基础上将各分院值得引起注意的关键环节、整改亮点分享至医共体护理管理群里，相互借鉴，共同进步。总院每季度组织质控专家对各分院进行临床护理质量督查，并用浙江省护理质控中心下发的患者满意度调查表进行患者满意度调查。每季度组织召开医共体成员单位护理质量及安全工作会议，讨论存在的问题，制定相应的整改措施。同时，对于护理质量安全改进明显的分院给予表扬并分享经验，形成“赶超比”的氛围，尽量缩短同质化的时间。

1.3 评价指标 结合分院实际情况，医共体护理质控组织选取危重患者护理质量、护理文书书写质量、抢救仪器设备管理质量、患者满意度作为评价标准。2019年1月开始运行同质化护理质量控制体系方案，每季度督查上述4项质量评价指标，记录医共体7家分院护理质量改进前与改进后不同年段的情况。患者满意度采用百分比（%）、其他7项指标采用完全符合率（%）来体现结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，各组内比较采用单因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随着各项改进措施的不断落实、强化，各项护理质量都在逐年提高，尤其是抢救仪器设备管理质量完全符合率接近100%，患者满意度达到95%以上，效果显著。见表1。

表1 医共体分院不同时段护理质量评价指标比较［%，（）］

表1 医共体分院不同时段护理质量评价指标比较［%，（）］

时间 危重患者护理质量 护理文书书写质量 抢救仪器设备管理质量 患者满意度改进前2018 年 64.04±4.72 65.82±6.42 73.40±5.95 75.06±6.89改进后2019 年 70.21±2.90 78.36±3.33 93.17±3.45 86.79±5.66 2020 年 79.95±3.58 89.05±4.82 98.84±1.34 90.52±2.82 2021 年 90.69±2.35 93.60±2.73 99.70±0.60 95.88±3.37 F值 50.811 25.960 44.118 29.831 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 医共体模式下同质化护理质量控制体系的实施，提升了区域护理质量 护理管理的重点是提高护理质量、保障护理安全和持续质量改进，而护理质量是护理管理的核心，是推动医疗高质量发展的基石［5-6］。从表1数据可以看出，同质化护理质量控制体系实施前，分院各项护理质量评价指标均在80%以下，特别是危重患者护理质量和护理文书书写质量完全符合率只有65%左右，说明分院护理人员在业务专业技能和安全防范意识方面比较薄弱。紧密型医共体成立后，通过下沉专家结对帮扶、总院分院上下联动、定期督查整改等措施的落实，找到各分院的症结所在，制定相应的对策，在实施过程中不断优化。尤其是每季度召开的医共体成员单位护理质量及安全工作会议上通报各个分院质控成绩，对结对帮扶专家和分院护理部主任均形成一定压力，形成赶超比的氛围，让存在问题的整改更有针对性和时效性。由表1可以看出，通过近3年严格的同质化护理质量控制体系的实施，绍兴市中心医院医共体所属区域的护理质量明显提升，达到了总院同质化水平，保障了区域就诊患者安全。

3.2 医共体模式下同质化护理质量控制体系的实施，实现了区域资源共享 《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》中明确指出：医共体内实行规章制度、技术规范、质量管理、信息系统、采购配送、后勤服务的“六统一”［7］。同质化护理质量控制体系的建立和实施，通过信息互联互通，如院内网信息共享、分院每月参加总院护士长例会领会指导精神、参与护理专科小组活动掌握新进展、新护士岗前规范化培训、远程会诊疑难病例等等，做到了规章制度、标准规范上下一致，有效实现了技术、信息资源共享，节约成本，提高工作效率，避免没有技术支撑的乡镇医院出现安全隐患或医疗纠纷。资源共享，使医共体成员单位的护理人员专业技能和安全意识明显提高，护理质量得到有效保障。

3.3 医共体模式下同质化护理质量控制体系的实施，达到了医共体目标 护理质量控制是及时纠正护理工作偏差和有效实现护理目标的手段［8］。医共体模式下同质化护理质量控制体系的实施，通过构建统一的护理标准、规范护理流程、急救应急演练等，使临床各项护理操作有据可循，更加科学、规范。总院在宣导医院管理与文化精神的同时，积极推进各项优质护理举措，使护理工作不仅仅是治愈疾病，更关注患者需求，真正实现以患者为中心的人文护理。从表1中患者满意度的提升幅度可以看出分院就医患者对护理技术和护理服务还是相当满意的。《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》中强调成立医共体的目标：开展医共体建设试点，加快提升基层医疗卫生服务能力，提高县域医疗资源的有效使用，提高患者满意度。医共体模式下同质化护理质量控制体系的实施，已基本达到医共体成立的基本目标。

综上所述，以县区级医院医共体为平台，使优质资源下沉，是提高县域医疗服务功能的有效途径［9］。近三年来，通过医共体模式下同质化护理质量控制体系的建立与实施，分院护理同仁夯实了护理专业技能，转变了护理服务理念，强化了质量安全意识，避免护理风险隐患事件的发生，保障了护理安全，提高了患者满意度。医疗资源在横向整合、纵向流动的基础上，分院护理质量、应急能力、患者满意度都得到明显提升。有效利用县域医共体统一管理制度优势建立起责任共同体，真正实现了技术下沉、资源共享的初衷。