两种低度数散光对多焦点人工晶体视觉质量的影响

刘 侠 林泽清 洪荣照

（厦门科宏眼科医院，福建 厦门 361000）

散光对多焦点人工晶体术后视觉质量的影响研究较多，通常对于术前＞1 D散光的患者避免植入多焦点人工晶体。但是真正影响多焦点人工晶体术后视觉质量的是术后全眼散光，单独植入多焦点人工晶体的患者，散光全部集中在角膜平面[1-2]。而植入散光多焦点组合型人工晶体的患者，其术后的全眼散光由角膜平面散光和人工晶体平面的散光叠加而成。这2种不同的术后残余散光对多焦点人工晶体的影响是否一致并不知晓，而明确这一点对术前的手术规划和术后评估多焦点人工晶体术后的视觉质量至关重要[3-5]。因此，本研究回顾性分析了过往我院植入两种多焦点人工晶体患者术后残余散光的分布情况，比较两种不同残余散光患者的多焦点人工晶体视觉质量，评估术后残余散光对多焦点人工晶体术后视觉质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2020年12月就诊于我院年龄相关性白内障患眼65例，行晶体体摘除与人工晶体置换术；其中Restor组34眼，ART组32眼。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。纳入标准：①单眼或双眼的单纯性年龄相关性白内障患者。②手术前以及手术后2年内后复诊和随访数据完整准确。③Restor组患者术前角膜散光即顺规＜1.0 D或逆规＜0.75 D。④手术过程顺利，无术中、术后并发症。排除标准：①ART组术后散光轴向发生眼轴偏转调位的患者。②术后后囊膜混浊并进行过YAG激光治疗的患者。③术后其他眼病并进行二次手术治疗的患者。④前房深度＜2.0 mm的患者，眼轴长度＜20 mm和＞28 mm者。

1.2 随访与数据收集 术前IOL-master 500测量患者角膜散光，美国Tracey公司的iTrace和日本尼德克公司的OPD测量患者的角膜散光和全眼散光，记录患者裸眼视力和矫正视力情况；术后随访时收集患者术后1 d、1个月、3个月、6个月、1年的全眼散光（综合验光仪结合镜检法）、裸眼视力（30 cm/60 cm/80 cm）和最佳矫正视力；iTrace 视觉质量分析仪（Tracey，美国）记录术后每次随访时患者的MTF和对比敏感度；每次随访确认ART组患者人工晶体轴位情况，出现10°以上偏转后自动排除入组范围。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学分析，所有计量资料以（）表示。对所有变量先进行ANOAV单因素方差分析，组间采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 共纳入研究对象53例（65只眼），其中男性32例（39眼），女性21例（26眼），右眼30只，左眼35只。平均年龄（65.01±9.63）岁。Restor组患者，术前平均散光（0.68±0.16）D，ART组术前平均散光为（1.84±0.41）D。两组一般资料见表1。回顾分析显示，虽然术前，ART组患者的平均散光值明显＞Restor组，但由于Restor组的患者在手术过程中大部分进行了手术主切口设计或者合并角膜松解手术，局部矫正了患者的术前角膜散光。因此，术后76%的Restor组患者术后残余散光集中在0.3～0.8 D，而术后全眼散光＜0.3 D的患者为15%左右；ART组术后残余全眼散光72%的患者＜0.5 D。统计学分析显示，术后两组患者术后全眼残余散光并差异无统计学意义（P=0.307）。

表1 Restor组和ART组基线资料比较

2.2 两组患者术后视力的差异 Restor组和ART组患者术后7 d、1个月、3个月、6个月的裸眼视力（远视力）分别为（0.087±0.011）vs.（0.086±0.027）、（0.035±0.059）vs.（0.04±0.046）、（0.055±0.062）vs.（0.061±0.058）、（0.092±0.066）vs.（0.11±0.079）。两组患者整体的远视力差异无统计学意义（P=0.0392）；在近视力和远视力方面，两组患者术后整体视觉质量也没有明显差异（数据未列出）。

为比较两种残余散光对多焦点人工晶体术后视觉质量的影响，根据术后全眼散光大小将两组患者各分为四个亚组：即残余散光分别为：＜0.3 D、0.3～0.5 D、0.5～0.8 D和＞0.8 D的患者，比较不同残余散光时，Reator组和ART组患者的术后视力和视觉质量。结果显示术后残余散光＜0.5 D的多焦点人工晶体患者，柱镜的存在对多焦点人工晶体的术后视觉质量没有明显差异。即散光＜0.3 D和0.3～0.5 D两组患者，术后视觉质量差异无统计学意义；特别是术后残余散光介于0.3～0.5 D组的患者，随着术后手术时间的增加，患者的近视力和中视力反而也越来越好，可能是适当的散光，能有效增加多焦点患者的景深，特别是对于只有2个焦点的衍射型人工晶体。

术后残余散光＞0.5 D以上的两组患者，术后整体的视觉质量明显不如散光＜0.5 D的亚组，ART组和Restor组都存在此种现象；对于散光＞0.5 D的患者，Restor组患者的视觉质量优于ART组患者（P＜0.01），特别是术后散光＞0.8 D以上的患者中，这种现象更为明显，术后Restor组共8例患者残余散光＞0.8 D[（0.89±0.21）D]，ART组共计4例患者术后全眼残余散光＞0.8 D[（0.82±0.17）D]，Restor组患者术后视觉质量明显优于ART组患者。

2.3 术后6个月对比敏感度和脱镜率 术后Restor组和ART组患者整体的MTF分别为（0.39±0.27）vs.（0.36±0.31），差异无统计学意义；Restor组和ART组脱镜率分别为89.6%、82.9%，差异无统计学意义；根据术后散光大小，比较不同亚组发现，在散光＞0.5 D的2个亚组中，Restor组和ART组的MTF和脱镜率差异有统计学意义；其中散光＞0.8 D以上的亚组中，ART的脱镜率只有33%，明显低于Restor组的56%（图1）。

表2 两组患者术后视觉质量比较

图1 术后6个月两组患者的MTF和脱镜率

3 讨 论

散光属于低阶像差的一种，当前在白内障术前手术规划过程中很多临床医师会考虑散光对患者术后视觉的影响，但是真正影响术后视觉质量的是术后的全眼散光大小。特别是当前白内障手术已经进入精准屈光手术时代，术后全眼的真实散光情况更值得重视与关注，尤其是对于晶体置换后植入多焦点人工晶体的患者，明确患者术后的全眼散光大小是患者能否选择多焦点人工晶体植入的一个重要依据。因为现阶段所有的多焦点人工晶体都是通过折射或者衍射分光的原理来实现看远看近的，如果术后存在较大的全眼散光，可能会增加多焦点人工晶体植入后的炫光发生率[6-9]。

对于多焦点人工晶体同样需要在术前考虑术后散光的大小，当前的计算公式通常是需要植入散光晶体时才进行术后散光计算，计算植入散光晶体术后的全眼散光，对于多焦点人工晶体却没有现成的计算公式和计算习惯，都是通过术前的角膜散光来决定是否可以植入多焦点人工晶体；这对于部分术前散光1 D左右的患者，如果术中手术造成的术源性散光叠加角膜散光，会明显增加了患者术后的全眼散光，从而增加患者植入多焦点人工晶体术后炫光的发生率，特别是逆规散光患者和术源性散光不稳定的术者更是如此，因此，术前散光较大的患者未来如果植入多焦点人工晶体，也应该先进行公式计算，预测术后的全眼残余散光，然后来决定是否适合选择多焦点人工晶体[10-14]。本研究发现，植入多焦点人工晶体，术后0.3～0.5 D的全眼散光患者，其中视力和近视力优于0.3 D以下的亚组，这可能是由于部分的低度数散光增加患者术后的景深，从而具有更优的中近视。

散光矫正多焦点人工晶体，由于同时具有散光矫正和老视矫正的作用，应用也越来越多。但对于术后残余散光较大的患者，植入ART后，其术后全眼残余散光不仅仅存在于角膜平面，同时在人工晶体平面同样存在散光，由于散光的矢量性，植入ART患者的角膜平面和晶体平面都存在散光，2个平面的散光经过矢量叠加从而构成全眼术后的残余散光，这种散光对多焦点人工晶体的影响更为不可预测和严重[15-17]。

亚组分析发现，对于术后全眼残余散光＞0.5 D的患者，有柱镜存在的多焦点人工晶体组（ART组）其术后的视力情况不如无柱镜矫正的组患者组(Restor组)，特别是当术后残余散光＞0.8 D以上时，有柱镜矫正的多焦点人工晶体组在不同视距上的视觉质量都不如与无柱镜矫正组。由于ART组患者的散光由角膜平面和晶体平面2个方向和平面的矢量叠加之和，这种矢量相加的准确性存在较多的影响因素，其中2个重要的因素分别是人工晶体柱镜的附加度数和患者的眼轴长度以及前房深度，特别是眼轴长度和前房深度不同时也影响着散光矢量计算的效果，从而影响术后全眼散光的大小和术后视觉效果[18]。同时，单纯的角膜散光患者在术后的适应过程种可能通过瞳孔的放缩进行调整，而矢量叠加柱镜矫正后的全眼散光，其通过瞳孔放缩调整的效果就更为有限。

散光矫正多焦点人工晶体的植入，务必要最大限度的矫正散光，并尽可能的保证术后全眼残余散光最小，这不仅要求晶体植入术后的稳定性可靠，同时要做好术前的规划，保证术后全眼残余散光＜0.5 D以下，才能有效的保证散光矫正多焦点人工晶体术后的视觉质量。相较于Restor人工晶体，ART人工晶体对术后残余散光的包容性明显更低[19-20]。

当前散光矫正多焦点型人工晶体的柱镜度数较少，国内最大的到T5，角膜平面相当于2.0 D的散光，对于术前远＞2.0 D以上的散光患者，部分临床医师会选择植入T5，然后保留剩下部分散光或者通过角膜松解术进行合并矫正，对于这部分患者，其术后的视觉质量如何，未见明显的研究和分析。本研究通过亚组分析发现，对于散光矫正型多焦点人工晶体如果术后其全眼残余散光较大（＞0.8 D）时，其术后的视觉质量和MFT以及脱镜率都不是很理想。因此，对于这部分患者，植入一个只具有散光矫正型的人工晶体，彻底矫正其散光，术后佩戴眼镜实现看近可能是更安全和合适的选择。

由于本研究整体的病例数偏少，特别时亚组分析后，病例数更少，而术后残余散光术后测量也存在不同的误差，因此，对于本研究的结论未来需要收集更多病例进一步研究和论证。