前锯肌平面阻滞技术临床应用进展

唐程菲，陆度甫，高 明

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

接受外科手术损伤胸壁完整性的患者经常会遭受极其严重的术后疼痛，不仅影响患者恢复进程，还可能进一步演变为术后慢性疼痛。因此对此类患者施行良好的术中及术后镇痛尤为重要。前锯肌平面阻滞(SAPB)是一种新型的在超声引导下完成的局部麻醉技术，由Blanco[1]于2013年首次提出。它是指将局麻药注入到前锯肌浅层或深部间隙，通过局麻药物在筋膜间隙内的扩散以实现对神经的阻滞，可为阻滞侧胸壁前外侧部分提供较为完全、确切的镇痛作用。该技术安全有效、阻滞成功率高、临床简便易行、对患者不良影响小，自提出后便受到了广泛关注，现已成功应用于多个学科的围术期疼痛管理中，展示了高度的临床应用价值和广阔的临床应用前景。本文现将SAPB的相关基础研究及临床应用作一综述,以供临床麻醉工作者参考。

1 SAPB的解剖学基础及作用机制

前锯肌位于胸廓前外侧壁，整体呈扇形锯齿状，起于第1-8(9)肋骨外侧缘，止于肩胛骨脊柱缘，受C5-C8发出的神经及其分支支配。前锯肌浅面和深面各有一个筋膜间隙，浅层间隙位于其与胸小肌(或胸大肌)之间，深部间隙则位于其与肋间外肌之间。Mayes[2]等使用亚甲蓝和乳胶对6具尸体行超声引导下SAPB并解剖观察了注射剂的扩散范围和神经受累程度，发现无论何种情况下，肋间神经外侧皮支均被浸润；秦志祥[3]等利用超声可视化技术将亚甲蓝溶液40 ml注入到前锯肌下筋膜平面，观察到第2-6肋间神经外侧皮支、胸长神经、胸背神经蓝染。从目前对于尸体解剖的研究结果来看，局麻药物对胸长神经、肋间神经外侧皮支、胸背神经的浸润可能是SAPB的阻滞作用基础。

2 SAPB的用药及用药方式

2.1 局部麻醉药

局部麻醉药是神经阻滞用药的基础，利多卡因、罗哌卡因和布比卡因等临床常用局麻药均可用于SAPB。罗哌卡因由于安全性高，全身毒性和神经毒性相对较低，在临床上应用最为广泛。关于SAPB所用局麻药注入人体后的药代及药动学，当前尚无学者进行相关针对性研究。但有学者[4]观察到了腹横肌平面阻滞以及腹直肌鞘阻滞后，检测到的局麻药血药浓度超过公认的全身毒性反应阈值，提示筋膜平面阻滞后存在局麻药中毒的可能性，也提示我们应重视对患者的观察，及时发现问题并给予恰当处理，避免出现不良后果。SAPB给药方式有多种选择，可单次给药，也可以置入导管持续输注药物，还可以与静脉性镇痛药物或其他阻滞方法合用，构成多模式镇痛的一部分。

2.2 局麻药物使用浓度与容量

临床使用罗哌卡因作为SAPB用药的常用浓度为0.25%-0.75%，容量为20-40 ml，在此范围内均可提供一定时间内的有效阻滞。对于SAPB最佳的药物使用浓度及容量，目前发表的相关研究较少，尚无确切定论。黄吕丹[5]等就使用不同浓度(0.375%、0.5%和0.75%)罗哌卡因行SAPB的临床效果进行了随机双盲试验，结果显示，综合阻滞持续时间和术后镇痛效果两方面因素，0.5%罗哌卡因为最佳浓度。0.75%罗哌卡因虽进一步延长了阻滞时间，但在此时间段内无法继续提供充分的镇痛效果。Tatsuya Kunigo[6]等对比了SAPB阻滞效果与局麻药容量之间的关系，发现相比于使用20 ml 0.375%的罗哌卡因，容量加倍后虽然药物扩散范围更广，但并不能延长术后有效镇痛时间。为给临床麻醉合理精确用药提供参考，未来仍需进行大量多层次的对比研究以提供更多数据。

2.3 佐剂的选择

林建宏[7]将吗啡作为佐剂，复合罗哌卡因行超声引导下SAPB用于乳腺癌根治术患者的术后镇痛。他将患者分为四组，对照组单纯使用罗哌卡因，实验组在罗哌卡的基础上分别复合吗啡2 mg、4 mg和6 mg，结果发现较单独使用罗哌卡因，复合吗啡可使神经阻滞时间延长，在减轻术后疼痛程度、降低术后镇痛性药物使用量的同时并不增加不良反应的发生率，其中以加入4 mg吗啡为最佳剂量。黄应思[8]等将重酒石酸布托啡诺1 mg复合罗哌卡因行SAPB应用于胸腔镜下肺叶切除术患者的镇痛，结果显示此方案可使患者术中生命体征更加平稳且术后对阿片类药物的使用需求量下降。李翔[9]等人的研究表明对于接受胸腔镜手术的患者，在罗哌卡因中加入右美托咪定1 μg/kg可增强临床效果。谢镒鞠等[10]选择地塞米松和右美托咪定分别作为SAPB的佐剂，用于行心脏直视手术的患儿。结果发现与单用罗哌卡因相比，两者均可有效延长神经阻滞持续时间，但此两组之间并无统计学差异。综上，吗啡、右美托咪定、重酒石酸布托啡诺、地塞米松等均可作为SAPB的佐剂,与局麻药联合应用提升临床效果，但关于佐剂的最佳添加剂量、浓度等问题仍需进一步研究探讨。此外，目前的研究多集中在添加一种佐剂，关于佐剂的复合应用是否能更加进一步提升临床效果，可作为进一步探讨的方向。

3 SAPB的临床应用

3.1 乳腺外科

最新统计数据[11]显示，在各类肿瘤发病率中，乳腺癌居于首位。乳腺癌主要采取手术治疗，手术切口及各种术中操作往往会造成患者严重的术后疼痛，若管理不当，演变为乳腺癌术后疼痛综合征(PMPS)的几率将大大增加。黎瑶瑶等[12-13]的研究均表明，行乳腺癌根治术患者手术结束前接受SAPB可减少阿片类药物使用剂量，降低术后疼痛介质(P物质、前列腺素E2、神经肽Y)水平，术后早期疼痛评分更低，同时可明显改善术后远期疼痛情况。骆艺菲[14]等的研究表明，行乳腺癌根治术的患者于麻醉诱导前予以超声引导下SAPB，术后6个月、9个月发生PMPS的概率显著降低。SAPB还可用于乳房成形手术的术后镇痛，孟培[15]等将超声引导下SAPB用于乳房成形手术的术后镇痛，一定程度上减少了患者术后镇痛补救措施。也有学者[16]将SAPB技术与Pecs I阻滞技术联合应用于背阔肌肌皮瓣乳房重建手术患者的术中及术后镇痛，证实可减少静脉镇痛剂的使用。

3.2 胸外科

在接受胸外科手术的患者中，术后疼痛十分常见。大多数患者将在术后遭受中到重度疼痛，疼痛所带来的呼吸、活动受限增加了肺部感染发生的可能性，还导致患者恢复时间延长，与术后快速康复理念背道而驰[17]。国外一项Meta分析[18]结果显示，SAPB可显著降低胸外科手术患者的术后疼痛评分、减少其对镇痛类药物的需求量，发生术后不良反应的几率也随之下降。多位学者[19-22]的相关研究结果表明，SAPB单次注射和置管连续输注均可有效用于各类胸外科手术(如开胸手术、肋骨骨折手术、胸廓成形术、VAST手术等)的术后镇痛，且较传统的静脉镇痛、局部切口浸润等镇痛方式而言，患者的术后疼痛评分更低，首次下床活动时间更早，睡眠质量更高，不良反应发生率也更低。有学者对SAPB与其他阻滞技术的临床效果进行了对比，Asmaa[23]的一项临床对照试验将行开胸手术的患者随机分为两组，分别给予连续SAPB和连续硬膜外阻滞，对比两组患者此后24小时内特定时间点的心率、平均动脉压以及视觉模拟评分(VAS)、补救镇痛次数、吗啡消耗总量和不良反应发生率，结果显示，SAPB组患者补救镇痛次数更少且血流动力学更加平稳。SAPB的施行对设备、体位等要求不高，效果确切且相对安全，未来可作为胸外科行之有效的疼痛管理方案。

3.3 心脏外科

快速康复外科理念现已经深入人心，其关注重点在于减少各种应激，从而加快患者康复进程，缩短患者住院时间，提高患者恢复质量。心外科患者多身体基础条件不佳，加之手术复杂难度大、时间长、术中劈胸骨等操作造成的疼痛剧烈，大大增加了术后管理难度。正因如此，对接受心脏外科手术的患者来说，合理有效的围术期疼痛管理对于加速其术后恢复具有十分重要的意义。Antonio Toscano等[24]报道持续深层SAPB可显著减少右小切口开胸行二尖瓣手术的患者术后早期的疼痛不适及静脉性镇痛药物的使用量。Brajesh Kausha[25]等将心脏开胸术后的患者分为三组，在手术结束后分别予以SAPB、胸神经阻滞和肋间神经阻滞，以比较三种阻滞方法在心脏手术中开胸后镇痛的疗效。结果显示SAPB组术后晚期疼痛评分更低。陈晶[26]等对SAPB用于儿童心脏微创手术的临床效果进行了观察，患儿被随机分为三组，一组为对照组，两组为实验组。患儿全身麻醉后，实验组分别于前锯肌浅面和深面给予0.2%罗哌卡因3 ml/kg，对照组则于前锯肌浅面给予等量生理盐水。结果显示，与对照组相比，施行SAPB的两组患儿术后疼痛评分更低，对静脉镇痛性药物的需求更少，且镇痛相关并发症的发生率没有增加。

3.4 上腹部手术

SAPB最初提出主要针对胸部区域的阻滞，进针点多选择腋中线第五肋间。而从解剖学角度出发，腹壁的神经支配来源于T6-L1，SAPB的阻滞范围涵盖了T2-T9神经支配区域，因此SAPB应能为上腹壁切口提供一定程度的镇痛效果。而且，阻滞位点的改变将带来药物扩散范围的改变，最近有学者以此为基础，将研究目光转向了低位SAPB，即将进针点下移至腋中线第6-11肋间，用于上腹部手术的术后镇痛。马驰[27]等将开腹肝癌切除术的患者分为两组，一组予以全麻，另一组予以全麻联合低位SAPB，结果发现，联合低位SAPB组患者术后48 h内对静脉镇痛药需求程度更低。廖家涛[28]等在达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾切除手术中应用全麻联合低位SAPB，发现术中麻醉及镇痛药物使用量较单纯全麻有所减少，且患者术后疼痛评分更低。对于SAPB与低位SAPB在上腹部手术中临床应用效果，也有学者进行了比较[29]，发现在上腹部手术中超声引导下低位SAPB镇痛效果更优、术后不良反应更少且炎症因子水平更低。

4 结语

总之，作为一种新兴的局部筋膜间隙阻滞技术，SAPB操作简单安全、临床效果确切，没有复杂的体位要求，且不阻滞交感神经系统，对循环、呼吸以及机体的血流动力学影响小，可作为胸段硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞的有效补充或可行替代，现已广泛应用于乳腺外科、胸外科手术的围术期疼痛管理，在心脏外科手术及上腹部手术中也展示了相当的临床应用价值。但需要指出的是，当前对SAPB的研究仍不够透彻，在作用机制、药物代谢、临床应用等方面仍需进一步探讨。