超声引导下菱形-肋间-低位前锯肌平面块阻滞的应用与研究进展

张 倩，徐凯成，杨 阳，李 杰，耿 昊，王金兰

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

筋膜平面阻滞的出现，为胸部、腹部疼痛提供了安全、可行的镇痛方法。筋膜系统的特点之一是跨不同解剖区域的连续性，虽然筋膜平面阻滞仍处于早期发展阶段，但初步结果显示筋膜平面阻滞有望成为神经轴向阻滞的替代方案。Elsharkawy等[1]在2018年定义了一种新的胸部、上腹部镇痛方法，称为菱形-肋间-低位前锯肌平面阻滞(Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block)，简称RISS阻滞。研究表明，RISS阻滞可以为胸部、上腹部手术提供合适的阻滞平面以减轻胸部、上腹部手术患者的术后疼痛[1]。本文就超声引导下RISS阻滞的研究进展及临床应用进行综述。

1 超声引导下RISS阻滞的解剖

1.1 听诊三角(Auscultation triangle)

在后胸壁，从浅层到深层的结构有:斜方肌、大菱形肌、肋间肌、胸膜和肺。听诊三角位于肩胛骨的内侧下缘，它内侧是斜方肌，下侧是背阔肌，外侧是肩胛骨的脊椎缘。听诊三角的底部是由大菱形肌的下部，竖脊肌的外侧部分和前锯肌组成，它们都覆盖在第六和第七肋骨及其内外肋间肌上[2]。局部麻醉药以听诊三角为注射点渗入大菱形肌与肋间肌之间的组织平面。

1.2 菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面

上胸部竖脊肌深处的组织平面与大菱形肌深处的组织平面以及前锯肌深处的组织平面是连续的。肋间肌与听诊三角底之间的组织平面向外延伸，该平面外侧延伸至肩胛骨和前锯肌，超过腋中线，各肋间神经外侧皮支经此平面穿过内外肋间肌；该平面内侧到达竖脊肌深处，其内走行支配竖脊肌及其上面皮肤的神经[3]。

2 RISS阻滞的尸体研究

2016年，Elsharkawy等[3]确定了大菱形肌和肋间肌之间的组织平面，并在尸体上用特殊染料于T6-T7水平进行一次注射，然后进行尸体解剖，解剖证实肋间神经T3-T8外侧皮支周围染色，这一发现从理论上说明菱形肋间块应用于筋膜平面的区域阻滞在胸部手术镇痛方面是可行的。此后，他们又进行了对菱形肋间块阻滞的改进，以扩大皮节的覆盖面，以使其适用于上腹部手术，在菱形与肋间肌之间和前锯肌与肋间肌之间的筋膜间隙进行两次注射阻滞，称为RISS阻滞。

3 RISS阻滞的临床研究

3.1 RISS阻滞技术应用于乳腺手术

Pawa等[4]曾经报道在轻度镇静下，椎旁阻滞与胸大肌阻滞联合应用是各种类型乳腺手术的可行方法，Tulgar等[5]后来又提出改良的胸神经阻滞2型(Pectoral nerve block type-2,PECS II)[6]和菱形-肋间肌平面阻滞的组合为乳房手术提供镇痛，证明PECS II和菱形-肋间肌平面联合阻滞是乳腺手术中一种有效的主要手术麻醉方法。后来，Piraccini等[7]也报道菱形-肋间肌平面阻滞、胸骨旁阻滞[8]、椎旁阻滞[9]对乳腺手术均可获得完全镇痛。Emanuele等[10]认为，菱形-肋间肌平面阻滞相对于竖脊肌平面阻滞[11]，引起低血压的可能性更小，尤其是在进行双侧阻滞时。而乳房改良根治术[5,12-13]、乳房缩小术[14]也被证实菱形-肋间肌平面块的阻滞应用于乳腺手术的可行性。在Altiparmak等[15]开展的前瞻性随机对照研究，证实了在接受乳房改良根治术的患者中，菱形-肋间肌平面阻滞作为多模式镇痛的一个组成部分，可以改善康复质量，减少阿片类药物的使用。上述研究表明，与胸神经阻滞、竖脊肌平面阻滞、椎旁阻滞、前锯肌平面阻滞一样，菱形-肋间肌平面阻滞也是乳腺手术中一种有效且持久的区域麻醉技术，对于菱形肋间块阻滞与上述几种阻滞方法相比的优缺点及有效性，目前还缺乏前瞻性的临床研究进行对比。

3.2 RISS阻滞技术应用于胸外科手术

多发性肋骨骨折可能是严重钝性胸部创伤造成的，并与患者的死亡率增加有关。由于多处肋骨骨折，患者可能会经历剧烈的疼痛。如果疼痛控制不充分，患者可能会出现咳嗽和呼吸困难，这可能会导致呼吸并发症，包括呼吸能力下降、痰潴留、肺不张和肺炎[16]。Yayik等[17]与Emanuele等[18]报道了RISS阻滞对于肋骨骨折有持久的止痛效果。因为肋骨骨折会导致持续几天到几周的疼痛，对于创伤急性期多发性肋骨骨折患者，有效的止痛治疗是必要的。因此，作为多模式镇痛的一部分，RISS阻滞在多发性肋骨骨折的疼痛控制中可能是一个很好的选择。

随着RISS阻滞临床应用领域的进一步发展，RISS阻滞被证明应用在开胸大手术术后镇痛效果良好[19-20]。Elsharkawy等[21]将RISS阻滞麻醉T3-T12肋间神经的外侧皮支，使得阻滞扩展到更大的皮肤节段，将RISS阻滞用于肺移植术后镇痛，术后随访证明镇痛效果良好。相对于开胸手术，电视胸腔镜手术具有减少疼痛的优点，然而，患者在电视胸腔镜手术后仍可能感到中度至重度疼痛[22]。Ciftci等[23]报道了超声引导下菱形-肋间肌平面阻滞可有效控制胸腔镜手术后的疼痛，且减少了术后阿片类药物的应用。除了在成人胸科手术的临床研究外，Ince等[24]报道了菱形肋间平面阻滞与放置导管在儿科病人接受胸廓棘球蚴手术中的成功应用，证明了菱形-肋间肌平面阻滞与导管放置可以安全、成功地用于儿童术后疼痛的治疗。

随着麻醉医生微创麻醉管理技术的进步，Longo等[25]将RISS阻滞应用在非插管电视胸腔镜手术中，术后疼痛控制良好，不需要额外的镇痛药物，患者对所做的操作表示完全满意。Longo等[26]还对一名有冠脉介入治疗和支架置入术病史的胸外科手术患者进行了RISS阻滞，术中不需要血管活性药物，术后12 h内疼痛控制良好，无需额外的止痛药。总之，全麻联合RISS阻滞给予了有严重并存疾病的患者稳定的血流动力学和良好的术后疼痛控制，这对有严重并存疾病的患者来说至关重要。

3.3 RISS阻滞技术应用于腹部手术

Elsharkawy等[27]针对进行腹部手术的患者在T5-T6水平采用菱形-肋间肌平面阻滞，T6-T9水平采用前锯肌平面阻滞(单次注射或导管输注)，结果证实RISS阻滞为各种腹部手术提供了有效的术后镇痛。术后皮节镇痛覆盖范围T3-T12，没有报告与阻滞相关的不良事件或局部麻醉毒性。此后，侯雪琦等[28]进行了RISS阻滞应用于腹腔镜肾切除术的前瞻性临床研究，证实了RISS阻滞可以显著地降低腔镜肾切除术患者术中的阿片类镇痛药的数量，提供良好的术后镇痛效果。

在此之前，腹横肌平面阻滞(TAPB)[29]和腹直肌鞘阻滞(RSB)[30]已被应用于上腹部手术的镇痛，RISS阻滞比TAPB和RSB更有优势，RISS阻滞的临床优势在于注射点距离大多数手术切口较远，注射点及导管不太可能干扰手术视野。RISS阻滞与硬膜外阻滞和椎旁阻滞相比，它的风险性更小，这在理论上使RISS阻滞的血流动力学不稳定、出血、局部麻醉全身毒性或永久性神经损伤的风险性较小。

3.4 RISS阻滞技术应用于背部手术

起源于胸神经根的纤维首先发出背支，该支负责背部内侧半部的感觉[3,31]，超声引导下菱形-肋间肌平面阻滞可为延伸至肩胛下间隙的弹性纤维瘤切除术提供有效的镇痛[32]，也可用来治疗肩胛骨骨折术后疼痛[33]，因此菱形-肋间肌平面阻滞可用于多种需要胸壁镇痛的情况。

3.5 RISS阻滞技术应用于筋膜疼痛性疾病

菱形-肋间肌平面阻滞因可以阻滞T2-3到T8-9的神经，因此可用于治疗肌萎缩侧索硬化症患者的肌筋膜疼痛综合征(MPS)，肌筋膜疼痛综合征是指肌筋膜触发点引起的肌肉源性疼痛，触发点即所谓的压痛点[34]。在Ekinci等[35]提出超声引导下菱形-肋间肌平面阻滞可有效治疗肌筋膜疼痛，虽然有关菱形肋间阻滞的文献有限，但现有病例表明，这种新的筋膜间平面阻滞可能是多模式止痛方案的有效补充，可用于控制MPS导致的疼痛。

4 总结与展望

RISS阻滞是近两年出现的新型筋膜平面阻滞方法，做为一种有效的围手术期镇痛方法，对其解剖结构、操作技术及阻滞平面的作用机制有充分的了解，充分认识RISS阻滞的有效性、安全性至关重要。在RISS阻滞的阻滞效果方面，局麻药的注射部位及扩散范围是影响RISS阻滞效果的关键因素，然而迄今为止，使得RISS阻滞效果最佳的局麻药浓度尚未明确，针对不同部位的手术，不同的入路节段仍然需要大量的研究来证实。RISS阻滞目前被较多应用于乳腺手术，能够减少围手术期阿片类药物的应用，提供良好的围手术期镇痛与术后快速康复，但其应用在上腹部大手术术后的镇痛效果，还没有相应的前瞻性临床研究来证实。对于RISS阻滞技术在上腹部手术中的应用，是否相对于其他阻滞方法如TAPB和RSB有着更长的阻滞时间以及更少的术后阿片类药物消耗，是否会改善患者的术后恢复，仍需要大量的临床实验进行更加深入的研究。