何氏妇科基于温阳理论治疗崩漏经验

宋素杰 王如烨 杨柳青 陈众芳 章 勤

崩漏者，妇科血症，经量急骤、暴下不止谓之崩，淋漓不尽、潮期无止谓之漏，两者多交替转化，不易分开，故概称为崩漏。古今医家多认为，崩漏之症热多寒少，乃热扰充任、迫血妄行所致，多从热论治[1]。何氏妇科认为，崩漏之症应观脏腑、求因论治，摄血止崩，并以之分血热沸溢、冲任虚寒、中虚堤防、胞络瘀滞四型。结合当代女子习性，何氏妇科认为，崩漏阳虚者十有八九，冲任虚寒，固摄失司，阴损及阳，尤以暴崩之后夹寒者多。女子以阳为贵，若见腹冷、腰冷、手足冷诸症，一见“寒”即宜温经壮阳、固摄冲任，止崩止漏较为显著。现将何氏妇科温阳理论治崩漏经验总结如下。

1 病因病机

受“阴虚阳搏谓之崩”“凡阳搏必属阴虚”等理论影响，历代医家在治疗崩漏时多以热多寒少论之，鲜用温阳之品，认为热扰血海，冲任气盛，是崩漏的重要病机。然《诸病源候论》曰：“崩中漏下五色候”，从经色来说明崩漏有寒热虚实之别。《女科玉尺》也记有崩漏“六端”，分为火热、虚寒、劳伤、气陷、血瘀、虚弱。唐代《产宝》更是将崩漏明确分为阴崩、阳崩。

何氏妇科旁求博考，提出“女子生理，阳气为重”之论。阴阳之要，阳密乃固，认为时人虚寒型崩漏多，如青春期天癸未充，肾气不足，冲任不固，经讯无常，或逢考试，曲运神机，劳脑萦心，耗损心阳，或劳倦伤脾，脾阳不振，冲任失摄，胞中制血，遂走而崩；育龄期素体阳虚，房劳多产，摄生不慎，损伤肾气，加之人事环境，操劳谋虑，肝气虚馁，冲任虚寒，封藏失司，失血内崩；围绝经期天癸渐竭，多脏受累，命门火衰，脾阳失煦，故易暴崩失血；大崩久漏之后，阴损及阳，更易见虚寒之象。有调查显示，阳虚体质在当代偏颇体质中较为常见，更有研究表明阳虚型崩漏占总体质分型的16%，仅次于气郁质的20.3%，高于阴虚型的12.9%[2]。阴为阳基，气为血帅，凡伤阴血，必损阳气，应大胆运用温阳之品[3]。

2 治疗治则

《内经》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为机”，崩漏也不例外。何氏主张动态辨证，认为崩漏乃寒热虚实交杂，累及多脏，应观脏腑、审阴阳、辨寒热，分血热沸溢、冲任虚寒、中虚堤决、胞络瘀滞四型辨证论治方案，且于临床之时，详审其因，细辨其症，以“遏流、塞流、畅流”应之塞流、澄源、复旧。

崩者，温阳止血以塞其流，而不可将温补从一而终，当辨证论治，澄源复旧，若辨为虚寒之证时应选温阳之剂，虽古有“出血忌桂附”之说，然何氏以温阳止崩治虚寒型崩漏，以求温经壮阳、固摄冲任，方中附子辛甘大热，上以温心阳通脉，中以温脾阳运化，下以补肾阳益火[4]。以漏下日久者为例，虽病情复杂，诸证间杂，尚投以温阳之法，一者因病机本属阳虚致崩者当温之，二者因久崩暴崩必伤阳亦当温之，待崩势减小后，阳返气复，当谨守病机，而不是以温阳贯穿到底。另有暴崩过后，四型崩漏者皆不同程度转归为阳虚或阴阳两虚，故以温阳为基，结合热者清之，寒者温之，虚者补之，瘀者消之，多法灵活运用，止崩疗效方可得宜。

3 用法用药

张仲景在《金匮要略》指出“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。清·唐荣川进一步指出“此方乃滋补气血，再兼用温清之品以和之，为下血崩中之总方”[5]。何氏妇科沿用《金匮要略》中黄土汤之意治疗崩漏，医者常忌于附子温燥之性而不敢妄用于血证，而何氏认为，临证时可仿黄土汤反佐之意，附子虽无直接止血作用，却助益恢复中阳而摄血，但却需注意“血止为度”。并提出温阳化气是截断恶性循环的关键，主要通过温经壮阳，增强天癸、肾气、冲任、胞宫的调节功能，使阳回气固，起到塞其流，止其血之目的，同时根据情况，运用温补摄血、温经祛瘀、甘温救阴、温敛固涩用以止崩。

3.1 温补摄血 止崩固脱 崩漏日久气随血行，而致阳气大虚，宜审其脏，补气摄血，培本固源。气有余便是火，气不足则成寒，补气亦有助阳之效。何氏妇科临证常加以白术、高丽参、红参、甘草、升麻、黄芪等温补摄血，生血补血。对于阳气大虚、命门火衰者，当以培之固之，若为阳气欲脱者，当以回阳救逆，引火归源，常以制附子、炮姜、肉桂、吴茱萸、高良姜、鹿角胶、仙灵脾等，只要是阳气大虚之崩漏，但用无妨，但强调对温性药物的配伍、剂量都应注意尺寸，血家忌刚燥，当以柔药和之。在运用辛热燥烈之品时，恐伤其阴，须加以人参、熟地、枸杞子、淮山药、山萸肉等，方能切中病机，药到病除。

3.2 温经祛瘀 畅达胞宫 瘀血阻滞胞宫，血不循经导致崩漏的发生，而离经之血，必有瘀滞，且旧血不去，新血不生，新血生则瘀血无处可留，血者喜温恶寒，寒则涩而不畅，温则瘀血祛而散之，故何氏妇科治疗选择活血祛瘀且药性温和之品，如失笑散、艾叶炭、泽兰、莲房、血竭、焦山楂等，使宫净胞宁，新血得守，经血自调。

3.3 甘温救阴 填精止血 崩中失血较多，而致阴血亏虚，阴在内乃阳之守，阴竭则阴阳不能维系致阴阳离决，故温阳、滋阴两不忘，尤其是阴阳皆虚者，更宜滋养温煦补阳，滋阴补血填精。何氏常选熟地、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、阿胶、龟甲胶、制首乌等，甘平温补填精，却又不凝滞阳气生长。

3.4 温敛固涩 收敛止血 既为崩证，理应止血塞流，以辨证为立法用药之先导，故辨为虚寒型崩漏应佐以性温收涩之品，常用禹余粮、乌梅炭、石榴皮、海螵蛸、赤石脂、牛角腮、松花炭、龙骨、牡砺等增止血之功。龙骨与牡蛎两者相配伍，收浮阳之气，敛耗散之阴，乃治崩漏之“看家要药”。

4 病案举例

4.1 案例一 刘某，女，48 岁，已婚，职员。初诊：2018 年1 月2 日。主诉：月经紊乱1 年，淋漓未净2个月。患者近1 年月经较紊乱，或月经后期半个月未至，或淋漓不净。末次月经2017 年11 月20 日，淋漓1 个月未净，1 周前外院行诊断性刮宫术，病理：子宫内膜增生晚期改变，子宫内膜大多呈增生反应，少量呈分泌反应。刻下阴道出血仍未尽，量较多，感全身乏力，头晕口干，大便偏干，舌质淡苔薄，脉细数。血常规提示中度贫血。西医诊断：异常子宫出血，中医诊断：崩漏，阳虚证，治则：温经壮阳，固涩冲任。方选温阳止崩汤加减。方药：生黄芪、党参各30g，茜草炭6g，海螵蛸15g，马齿苋30g，生地炭15g，山茱萸、蚤休各10g，蛇舌草30g，制军炭10g，鹿含草30g，附子炭6g，仙鹤草30g，炙龟板、藕节各15g，生甘草5g，牡丹皮10g，三七粉3g（吞）。4 剂。二诊：2018 年1 月7 日。诉阴道出血减，仍未净。方药：前方去附子炭、三七粉，再进七剂。三诊：2018 年1 月14 日。患者出血已净4d。方药：上方去茜草炭、海螵蛸、仙鹤草、藕节，加麦冬、黄精各15g，当归身10g，炒白芍15g，续服7 剂。

按：患者年届七七，肾气已虚，口干、便干、脉细数皆为阴虚之象。但患者崩漏已久，失血亦是耗气的过程，气衰而不能摄血，故而出现乏力、头晕等气血亏虚症状。方选温阳止崩汤加减，方中附子温经壮阳，阳回则气固，炒炭后增摄血之功，再加以海螵蛸重镇固涩以止血；黄芪、党参甘温，补脾益气，生血摄血；附子功在补阳，弊在耗阴，故配以生地炭滋阴敛血，待温阳塞流，阳返气复，神归阙回，出血减少后，以“血止为度”次诊去附子炭；而崩中下血，必然“离经之血有不能复还故道”而瘀阻冲任，故加以三七祛瘀生血，配合仙鹤草攻守兼施，使血止而瘀祛。全方融温经、补气、滋阴、祛瘀等法，共奏温阳止崩，扶正固本善后。崩漏获止，则去炭类等止血药，加以补肾养血之品以调理善后，恢复周期。

4.2 案例二 何某，女，28 岁，已婚。2019 年3 月22日就诊，末次月经2 月13 日，平素月经后期，来潮量中等，色淡质稀，经后赤带淋漓，半月方净，妇科检查无殊，起病已年余，前医治疗数月无效，所用多为炭类药。经前乳房胀痛，自觉腰部发冷，食少便溏，舌淡红苔薄白，脉沉细。西医诊断：异常子宫出血，中医诊断：崩漏，中虚堤决证，治则：健脾益肾，化瘀止血，方选：补中益气汤加减。方药：炙黄芪、党参各15g，炒白术、炒白芍、川断各10g，炒杜仲12g，菟丝子15g，淮山药10g，煨诃子肉12g，乌梅炭、槐米炭各10g，血见愁15g，参三七粉3g（吞），蒲黄炭10g，生甘草5g，10剂。三诊：2019 年4 月29 日，患者诉漏下月余未绝，色转鲜红，基础体温未升高，腰背酸痛，舌淡红苔薄白，脉细弦滑。拟方：炙黄芪30g，党参15g，炒白术、鹿角霜各10g，仙鹤草、鹿衔草各30g，海螵蛸10g，血见愁15g，参三七粉3g（吞），重楼9g，制狗脊12g，赤石脂15g，补骨脂10g，生甘草5g，7 剂。五诊：2019 年5 月23 日，患者诉本月基础体温上升，出血渐止，5月19 日月经来潮，量中等，今已转少，仍有晨起泄泻，舌淡红苔薄白，脉细，拟方：黄芪30g，党参15g，熟附片6g，肉桂3g（后下），炮姜炭5g，鹿角霜10g，龙骨30g，牡蛎18g，炒白术、茯苓各10g，仙鹤草、鹿衔草各30g，生甘草5g，7 剂。六诊：2019 年6 月7 日诊，患者本次月经来潮7 日净，晨起泄泻明显好转，继以前方之法巩固。

按：本案患者病属漏下，迭进健脾益肾，消瘀止血之剂，初诊药用党参、白术、炒白芍、煨诃子肉等益气举陷，摄血塞流，然血未净，盖因崩漏日久，阳气虚衰，胞宫冲任不司纳藏，纵观病史，除漏下外，方见腰冷、腹泻之症，辨证时虽考虑到脾肾不足，但用药时为漏下所囿，配伍以祛瘀止血之品，药力难达病所，后遵循临证但见一“寒”即宜温之理论，用归脾汤加减，以附子、肉桂、炮姜、鹿角霜诸药中温脾阳以摄血,下引浮火以归肾，经水则见循经之势，其效非单纯益气摄血之剂可比。复以党参、黄芪大补元气，升阳固本，茯苓、炒白术健脾，资血之源又统血归经，仙鹤草、鹿衔草、龙骨、牡蛎收敛固涩，以助塞流，诸药合用，共奏温经壮阳，健脾固冲之功。