桑杲运用和稳论治疗性早熟经验

彭贵敏 桑 杲 黄佳芸 王萌萌

性早熟是指男童在9 岁前，女童在8 岁前出现第二性征，或女孩月经初潮发生在10 岁以前，临床可判断为性早熟。据有关统计表明，目前我国儿童性早熟发病率已达1%，部分地区甚至高达3%[1]。治疗首选药物促性腺激素释放激素拟似药物（GnRH-a），价格昂贵。中医无此病名，将女童性早熟归属于“乳疠”“月经先期”等范畴。桑杲教授为第四批全国中医优秀人才，杭州市名中医，中医学博士，在多年临床工作中归纳提炼得出“和稳论”学术思想。和指调和、畅达；稳指平稳、有序，“和稳”即指调和人体阴阳、气血等，使对立双方处于和谐有序的状态且维持稳态[2]。基于性早熟发病特点，桑杲教授以和稳论为治疗原则，从和稳阴阳、和调气血、和顺情志三方面综合论治，并提炼得出效方和氤汤，效颇佳。笔者有幸侍诊，兹介绍经验如下。

1 和稳阴阳

据《素问·上古天真论》，生长发育中，肾中精气即“天癸”非常关键，此乃基石。吴鞠通《温病条辨·解儿难》云：“小儿稚阴未充，稚阳未长者也。”阴指肾精，其精血、津液、脏腑等有形物质均属不足[3]，其生长有赖于阳气。小儿之稚阳指少阳，不同于壮年如日中天，亦不同于老年其势渐微，少阳对应少火，桑教授总结历代医家论述，认为少火即是不过亦无不及的，平和的，不偏不亢的，正常的阳气，即是生理之火，包括君火、相火、命门真火以及脾胃之气等[3]，其有生发之势，“阳生而阴长”，少火和顺、平和，可推动不足之稚阴不断生长，而阴津滋养少火，使机体正常流转，亦不至于过旺成为壮火，故而身体处于动态的阴阳平衡之中循环上升，逐渐臻于成熟，顺应天地自然应时而长。

肾乃先天之本，和稳阴阳以肾为要。倘若起居无度，昼夜节律失常，使夜晚阳不入于阴，虚阳外越，灼伤阴精；或盲目进食补品，或过用温补之药，或久病日久，亦耗伤肾阴。肾主水，水不涵木，使少火偏亢而成壮火，即相火妄动，阴不潜阳；而壮火食气，复耗肾精，如此反复，破坏阴阳“和稳”之态，而发为性早熟。

2 和调气血

宋朝钱乙在《小儿药证直诀》中有言，小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，生长发育的过程，亦是形气血肉趋向充盈、五脏六腑愈加成熟的过程。桑教授认为，气血持续在周身循环、流动，并非固定不变，而是在持续彼此消长波动之中。人身血气，昼行阳，夜行阴，不可太过，不可不及，循行有序，此谓气血和调。《圣济总录》有言“妇人以冲任为本，若失于调理，冲任不和，或风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”，此论述气血凝结与乳房疾病之间相关性。性腺发育可循此理，气血入络，滋养五脏六腑，发育应时而成；若其他因素致气血失去稳态，百病尤生，亦可出现生长发育的失衡，总体而言，若气血偏于旺盛、瘀滞，易性早熟，若偏于虚弱，易生长发育迟缓。

脾为后天之本，和稳气血，以脾为要。脾胃为气机升降之枢纽，饮食入胃，随机运升降，以滋精血，以行经络，以养五脏。而小儿脾常不足，若因治疗用过寒凉滋腻之品，或过食肥甘厚味，或饮食饥饱不节等，使脾气失运，气机失常，而“气有一息之不运，则血有一息之不行”，血与气阻，易壅滞经络；另则，脾气渐虚，运化布精失司，则成为生痰之源，此之谓“肥人多痰湿”也，痰凝瘀滞，亦致气机不畅。而痰、气、血互结于脉，阻滞经络，凝于性腺，则蕴结而促发育。

3 和顺情志

流行病学表明，儿童性早熟主要是生理和心理两个暴露因素所导致的，心理涉及多个方面，包括社会心理压力以及与性社会的早期接触等[4-5]。清·顾世澄《疡医大全》亦对乳癖的病因方面进行阐述，曰“乳癖乃乳中结核……其核随喜怒消长”，亦可见乳房硬结与情志变化关系密切。

肝主疏泄，和稳情志，当以顺肝为要。肝主木，木喜条达，恶抑郁，而小儿“肝常有余”，患儿若因多思多虑，学业紧张，家庭情绪压力等原因，使肝失条达，情志不畅，阻滞经络气机，经络入脏腑，从而影响脏腑发育；若气郁而化火，亦使相火妄动，亦促使发育。

4 经验效方——和氤汤

性早熟儿童不仅提前出现第二性征，而且身高提前出现线性生长、最终导致干骺端提前闭合，成年身高不能达到遗传身高，而其治疗的主要目标是保持身高潜力[6]，桑教授以和稳论思想指导，自拟“和氤汤”方，疗效甚佳。方名出于“天地氤氲，万物化淳”，以天地喻人体，以氤氲喻阴阳，意在和稳阴阳，和调气血。方药由地黄、知母、黄柏、柴胡、龟甲、牡丹皮、橘核等药组成。地黄为君药，味甘入肾经而补肾阴；知母、黄柏为臣药，既降妄动之相火又补肝肾之真阴，君臣相使，水旺则能制火，调和阴阳，为治本之法；柴胡为佐使，既疏肝理气，又引诸药到达病所；又佐以龟甲滋阴软坚、丹皮凉血泄热、橘核散结消肿等，共理气机，和顺血气。

相火较甚时，若有鼻衄、口唇红、咽红、大便干等，偏于实者，加夏枯草、连翘以清热散结；若有两颧潮红、口干口渴、手掌心热、夜热早凉等，偏于虚者，加天花粉、青蒿梗以清火生津；若乳房硬结明显，加海藻、昆布共奏滋阴潜阳、软坚散结之效；若肥人痰湿凝滞者，若以积滞为主要表现，偏于实者，常与焦三仙合用；以脾虚不运为主要表现，偏于虚者，加白术、山药等健脾之品；若痰湿日久，湿浊内阻，湿与血结，血行不畅，常为双乳胀痛、舌下脉络暗紫等，可加用路路通等通络止痛，当归、赤芍活血养血。

桑教授通过调整患儿整体五脏之阴阳、气血津液以及情志等来纠正偏态，以期和稳之态。未达发育年龄者，慎用温肾补精之药，以防助长少火而促进发育。治疗中需注意，小儿阴阳亦为稚阴稚阳，气血处于初萌、迅速生发之时，稍用药调整，即可恢复如常，用药需轻灵，中病即止，不可过用，正如万全所言“调理但取其平，补泻无过其剂”。

桑教授指出，治疗需结合生活习惯调整，其诊间常以四句诫言叮嘱患儿及家长，“早睡眠”、“管住嘴”、“管住眼”、“管住腿”意在调整昼夜节律，注意饮食平衡和情志疏导，多去户外运动。如此身心共调，方能增强疗效，减少复发。

5 医案举隅

患儿，女，8 岁，因“发现乳房发育1 年余”于2018 年4 月7 日初诊。1 年前有乳房发育史，口服“大补阴丸、六味地黄丸”1 个月后痊愈。2 个月前再次出现乳房发育，发育较快，上述药物及滋阴降火类中药仍未控制，故今来诊。查体：左右乳房均可及直径3mm×3cm 左右硬节，触痛明显，舌质紫，苔略厚，脉细。子宫B 超示：幼稚子宫。此为阴虚火旺兼见痰瘀之性早熟，治疗当虚实兼顾，和稳阴阳，予和氤汤加减，用药如下：知母、黄柏各8g，生地10g，茯苓9g，丹皮、赤芍、当归各8g，白芍、龟甲各10g，柴胡、青皮、橘核各8g，姜半夏6g，浙贝母、炒麦芽、昆布各8g。上方加减应用6 周后，乳房肿块消失，舌质仍略紫，苔略厚，脉略细，继续加减用药2 周后，舌脉均近于常人。

按：性早熟之患儿，虽常可伴见虚火、痰、瘀等病理因素，但阴不潜阳、相火妄动是该病的根本，也是治疗时需抓住的关键所在，在此基础上，再适当或降火、或化痰、或清热、或化瘀，和稳阴阳、气血津液，方能取效。和氤汤中。龟甲质重，且为血肉有情之品，滋阴又兼重镇潜浮越之阳气；另加白芍、赤芍、当归合丹皮，活血补血又护阴，阴血同源，补血则阴不易伤；茯苓一则利湿，二则顾护中气，三则青春期学习或生活易耗损心神，用之以养心安神；炒麦芽既消食和中又回乳消胀；青皮、姜半夏、浙贝母合用，一则化痰散结，二则防上诸药滋腻碍胃；患儿病情较顽固，加用散结力较宏之昆布。诸药合用，6 周后肿块消失，但舌脉尚有异常，且患儿1 年前有性早熟病史，故上方加减再用2 周，复如常人。