针灸所致椎旁脓肿三例并文献复习

陈 军 赵元一 肖玲燕 郑以山

针灸作为中国传统医学的宝贵遗产，目前已在许多国家作为辅助治疗的手段广泛应用，故针灸的安全性和可靠性值得关注。以往文献综述报道的针灸相关并发症主要分为三类：创伤性、感染性和其他类型，椎旁脓肿是针灸所致感染性并发症中较为特殊的一种类型[1]。本文报道南京中医药大学附属南京医院收治的3 例确诊为针灸所致椎旁脓肿病例。

1 病例资料

病例1，患者男，48 岁，因“间断低热1 个月余，高热1 周”于2019 年12 月11 日入院。近1 个月余患者出现反复间断的低热，体温在37.8℃左右，间断自服消炎药（具体不详）治疗，症状无明显改善。1 周前开始出现午后高热，每日下午体温上升，最高达40.3℃，发热时偶有寒战表现，遂于当地医院胸片检查发现两肺散在结节影，予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗3d，同时监测血糖高，胰岛素微泵控制血糖，后血糖控制平稳，但体温未降。1d 前查胸部CT 提示两肺散在结节影，部分靠近胸膜下，右肺上叶支气管壁增厚，沿支气管分布斑片结节影，考虑肺结核可能。后转至我院，门诊拟“发热待查：肺结核？血流感染？”收治。病程中患者有咳嗽咳痰，午后高热，短期内体质量减轻约5kg。既往史：本次发病时发现2 型糖尿病，现血糖控制平稳；有腰椎间盘突出症病史。入院测体温39.3℃。查体：听诊两肺呼吸音低，右侧明显，左肺可闻及细湿啰音。心率126 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。后完善血液分析：白细胞7.31×109/L，中性粒细胞百分比82.0%；血糖10.52mmol/L。胸部CT：两侧胸腔积液，两肺原有病灶周围出现磨玻璃影，肺间质水肿。入院拟诊为：发热待查，肺结核？血流感染？2 型糖尿病。治疗上给予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星抗结核，美罗培南经验抗感染，留置胸腔引流管，胰岛素皮下注射控制血糖以及呼吸支持等综合治疗。后体温逐渐控制，12月15 日血培养回报：假鼻疽伯克霍尔德菌，美罗培南敏感，未调整用药方案。入院后相关结核检查结果均为阴性，12 月19 日予停抗结核治疗。患者因腰疼不适行腰椎MRI 检查示腰椎间盘突出，腰背部软组织异常信号。追问病史，患者曾于发热前1 周，在当地诊所针灸理疗，结合磁共振软组织信号，考虑为椎旁脓肿。遂行穿刺引流，并留取脓液培养，12 月23 日结果回报示假鼻疽伯克霍尔德菌，病原菌与血培养一致，确诊为椎旁脓肿后继发感染。治疗上持续脓液通畅引流及抗生素足疗程使用，12 月24 日脓液基本吸收，体温控制，复查CT 示肺部炎症基本吸收，痊愈出院。

病例2，患者女，67 岁，因“腰痛2 周余”于2020年11 月11 日入院。患者1 个月前因腰背痛伴右下肢麻木至附近诊所针灸治疗，病情未缓解。2 周前腰背痛加重，至当地医院就诊，行腰椎MRI 示：L3-5 椎体及附件异常强化，考虑恶性病变，转移可能大。拟“腰椎肿物”收治入院。病程中患者有低热，偶有咳嗽咳痰。既往有糖尿病病史10 余年，未规律服药。入院体温37.5℃。视诊：脊柱生理弯曲存在，未见明显后凸畸形，L3-5 处未见皮肤破溃，无红肿。未及明显皮肤发红；触诊：L3-5 棘突旁轻压痛及叩击痛。动诊：腰部活动受限。入院复查腰椎MRI 示：L3、L5 椎体及椎旁附件强化影，脓肿不排外。入院诊断：L3-5 腰椎间隙感染，2 型糖尿病。入院后给予头孢噻肟钠舒巴坦钠联合吗啉硝唑抗感染，胰岛素皮下注射控制血糖及对症治疗。11 月12 日给予腰椎脓肿穿刺引流，留取20mL 淡黄色脓液培养，培养结果示金黄色葡萄球菌。确诊为椎旁脓肿。治疗上保持脓液通畅引流及足疗程抗感染治疗，后脓肿吸收，体温控制，痊愈出院。

病例3，患者男，57 岁，因“嘴角歪斜伴右侧肢体乏力1 周余”于2020 年12 月14 日入院。患者1 个月前出现右下肢疼痛不适，当地诊所行针灸推拿治疗，疼痛症状较前好转，后患者再次出现右下肢疼痛，就诊于当地医院行腰椎MRI 检查提示腰椎间盘突出，1 周前患者出现嘴角歪斜，无流涎，无意识障碍，无恶心呕吐，伴右侧肢体乏力。拟“腰椎间盘突出”收住入院。入院体温39.3℃。查体：右侧腰背部有压痛，稍肿胀。右踝上方可见片状红肿，有压痛。右肩部及右肘部有压痛，活动受限。既往有糖尿病病史10余年，未规律用药控制。入院后相关检查：血常规：白细胞：24.81×109/L，中性粒细胞百分比：92.6%；血糖：11.3mmol/L。考虑诊断：腰椎间盘突出，多处软组织感染，2 型糖尿病。治疗上给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，胰岛素皮下注射控制血糖及对症处理。12 月17日患者右肩关节疼痛不适伴活动受限，上举困难，肩关节CT 提示：右肩关节岗上肌损伤，肩关节少量积液。遂联系中医科行针灸治疗。12 月22 日患者右锁骨下方出现包块，大小约8cm×10cm，质软；右侧椎旁触及包块，大小约3cm×4cm，质软；右踝上方片状红肿较前缩小；体温正常，血糖较前控制。复查腰椎MRI 检查诊断为椎旁脓肿，给予超声引导下椎旁脓肿穿刺引流，抽出脓血性液体，加强引流，并留取培养。12 月25 日脓液培养回报：金黄色葡萄球菌。根据药敏结果，规律抗感染2 周后，痊愈出院。

2 讨论

针灸是一种低风险的辅助治疗，但仍有较多不良反应，包括针刺部位的色素沉着、晕厥、血肿、颅内低压、血胸、双侧张力性气胸、心脏压塞、脊髓硬膜外脓肿、断针相关并发症等[2-4]，而针灸所致的椎旁脓肿相对罕见。针灸作为一种侵袭性操作，在实施过程中易造成皮肤及深部组织破坏，为细菌的侵入提供机会，导致脓肿形成[5]。针灸后形成的椎旁脓肿可进一步进展，通过脑脊液传播或血液传播导致其他部位感染症状，易导致误诊及漏诊，增加临床诊断与治疗的难度[6]。

Zhao 等[7]研究发现针灸过程中诸多因素可导致脓肿形成。首先，因为不正确的针刺方式（如针刺的方向、深度与力度）直接刺伤器官或其他组织继发针刺部位感染形成脓肿[8]，所以在针刺过程中要严格根据患者的证型、病程、体质、年龄及穴位位置、归经性质等因素决定穿刺方式[9]。此外，留针时间过长可能是增加感染和椎旁脓肿形成的另一个重要因素[10]，当针具暴露在针灸室空气中较长时间，如果治疗室空气细菌浓度超标、施针过程不规范，均可造成针灸部位感染。因此，遵循无菌原则可有效减少感染的隐患[11]。

糖尿病基础也是导致椎旁脓肿形成的高危因素[12]。糖尿病患者在血糖控制不佳时，机体会长期处在高血糖环境中，为病原菌提供了最佳的生存环境，更易对机体产生感染[13]；此外，部分糖尿病患者合并血管病变，血液循环出现障碍，进而组织发生缺血缺氧，导致感染发生。同时也可能与糖尿病并发的周围神经病变、营养不良、免疫水平下降等关系密切[14]。对于此类患者，进行针灸前需接受生活方式管理、糖尿病教育、血糖监测、降糖药物应用、门诊随访等措施[15]。

当明确发现椎旁脓肿时，应积极予以抗感染治疗及选择合理方式引流。首先在抗生素选择上，考虑椎旁脓肿多数以革兰阳性菌为主，其中金黄色葡萄球菌最常见，此外还有沙门氏菌，聚合杆菌蚜虫引起椎旁脓肿的病例被报道[16]，对于椎旁脓肿患者，尽量选取可覆盖革兰阳性菌的抗生素。此外，通畅引流也是治疗椎旁脓肿的重要环节。早期充分的外科引流，可以有效促进炎症因子清除、减少毒素吸收、延缓病情进展。Limardo 等[17]的研究表明，在局部脓肿的引流方式上，微创穿刺引流具备并发症少、恢复快等优点，故对于此类椎旁脓肿患者，可首选如经皮内镜下清创引流、经皮导管引流、连续抽吸等方式充分引流。

本文报道的3 例患者均在针灸诊疗后，发生了针灸部位的感染，最终形成脓肿。病例1 患者曾因针灸导致椎旁脓肿，进而继发菌血症及远处脏器的感染；病例3 患者反复多次及多部位形成脓肿。3 例患者发生椎旁脓肿的高危因素可能与糖尿病基础且近期血糖控制不佳有关。在椎旁脓肿发生后，均采取了及时有效的外科引流、合理的抗生素应用及血糖控制等综合治疗，最终预后良好。

总之，针灸导致的椎旁脓肿常起病隐匿，发病时缺乏特异的临床表现，易被误诊及漏诊，进而有继发脊髓炎、颅内感染、脓毒血症、休克等严重并发症风险。故临床医生、针灸师和患者都应该对针刺后椎旁脓肿的发生树立客观的认知，做好相应的准备工作，以减少此类不良事件的发生，即便出现针灸后椎旁脓肿，也应及时有效地对症处理，通常都可获得较好的预后。