糖尿病患者心理性胰岛素抵抗研究进展

陈静， 王旋

根据2021年国际糖尿病联盟(Internationl Diabetes Federation,IDF)第10版全球糖尿病地图显示，我国成人糖尿病患病人数约为1.4亿，居世界首位[1]。糖尿病指南建议糖尿病患者在采用生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早选择启动胰岛素治疗[2]。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也指出，随着糖尿病的进展会导致肾衰竭、失明、截肢、心血管疾病和中风等糖尿病严重并发症[3]。胰岛素的治疗对控制高血糖、减少并发症的发生风险尤为重要。然而，大多数糖尿病患者由于心理因素出现拒绝或抵制胰岛素使用的行为，即心理性胰岛素抵抗(psychological insulin resistance，PIR)[4]。研究表明，我国糖尿病患者PIR患病率为44.9%[5]，高于其他国家的28.2%～30%的患病率[6-7]。本文旨在了解心理性胰岛素抵抗研究现状及进展，为进一步降低糖尿病患者的负面心理，提高其生活质量提供借鉴和参考。

1 心理性胰岛素抵抗相关概念

糖尿病患者或医疗卫生保健者由于心理因素而出现“尽量延迟开始胰岛素治疗时间”的一种心理障碍，被称之为“心理性胰岛素抵抗”。韩国学者Song等[8]采用混合模型概念分析法对糖尿病患者的“心理性胰岛素抵抗”各维度和属性进行进一步的解释和说明，他指出心理性胰岛素抵抗主要包括认知、情绪、支持3个维度，8个属性和30个指标，具体指“个人缺乏自信，害怕合并症，自我管理失败感，委屈等负面情绪和胰岛素能减少糖尿病并发症，能较好的调控血糖的正面情绪”。

2 心理性胰岛素抵抗的评价工具

目前，针对糖尿病患者PIR的评估工具种类较多，量表不仅用于评估已使用胰岛素治疗的患者，也扩大到未使用胰岛素治疗的患者当中，从主要关注患者对胰岛素的消极态度转变到患者对胰岛素治疗的积极认知方面的评估。同时，不同国家也开发了更适应本土的量表用于评估患者的PIR。但针对于医疗卫生保健者的评估工具多由研究者自行设计，缺少统一的测量工具，研究的可比性较差。

2.1 胰岛素治疗障碍评估量表 (the barriers to insulin treatment questionnaire，BIT) 该量表用于评估糖尿病患者在进行胰岛素治疗过程中可能存在的心理障碍。BIT是由德国Petrak 等[9]学者开发，由害怕注射和自我血糖监测、期待好的胰岛素治疗结果、预料到胰岛素治疗的困难、胰岛素注射带来的病耻感、害怕低血糖这5个维度组成，共14个条目，各条目评分范围为 0～10 分，分值越高说明受评者越同意各条目观点。BIT 的14 个条目的总 Cronbach’sα为0.78,各维度的 Cronbach’sα为0.62～0.85,具有较好的内部一致性。

2.2 胰岛素治疗评价量表 (insulin treatment appraisal scale，ITAS) 该量表用于评估糖尿病患者对胰岛素治疗的感知。ITAS是由 Snoek 等[10]于2007年研制，2011年Chen等[11]将原量表进行汉化。该量表由 4 个正性描述(如认为胰岛素能够帮助控制血糖等)、16 个负性描述(如使用胰岛素费时费力等)共 20 个条目组成。经检验，该量表的总 Cronbach’sα为0.89，正性条目的 Cronbach’sα为 0.68 ，负性条目的Cronbach’sα为 0.90。各条目均采用 Likert 5级评分法，得分越高，说明患者对胰岛素治疗评价越低。Lee等[5]将该量表用于360例门诊糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的测量，ITAS在门诊糖尿病患者中的Cronbach’sα为0.78。目前，该量表已被广泛使用。

2.3 中国人对开始使用胰岛素的态度量表(chinese attitudes to starting insulin questionnaire，Ch-ASIQ) 该量表用于评估2型糖尿病(T2DM)血糖控制不佳的患者开始使用胰岛素时的障碍。Ch-ASIQ由Fu等[12]于2013年编制，该量表有4个维度，包括自我形象和污名化、促进自我效能感的因素、对疼痛或针头的恐惧、家庭支持等共13个条目。经检验，总量表Cronbach’sα为0.725，信度较好，可作为中国糖尿病初级保健患者(包括不愿开始使用胰岛素的老年人)的评估工具。

2.4 胰岛素注射决策平衡量表(decisional balance for insulin injection，DBII) 该量表基于决策平衡理念用来衡量已使用和未使用胰岛素治疗的糖尿病患者对胰岛素治疗的态度。DBII 在2019年由Hsu等[13]研制，经信效度检验和探索性因子分析，最终保留13个条目，其中赞成条目8条，反对条目5条，解释了63.48%的总方差。总量表的Cronbach’sα为0.865，赞成和反对分量表的Cronbach’sα为0.87和0.92，具有较好的信效度，可用于糖尿病患者对胰岛素治疗态度的心理测量。

3 心理性胰岛素抵抗的影响因素及对患者的影响

3.1 社会支持影响PIR Yu等[14]研究表明，心理性胰岛素抵抗与社会支持呈负相关，较低的社会支持会导致较高的PIR。这可能与患者认为使用胰岛素治疗会使日常生活活动受限制、终身带病的状态会产生较多的医疗费用有关。因此，患者需要更多的社会支持。也有患者担心在公众场合注射胰岛素的尴尬，担心别人异样的眼光，而拒绝寻求社会支持，甚至退出社会活动[15]。有研究[11]显示，中国人的“面子”文化，会使中国患者更担心自我形象和社会污名，而并非低血糖和体重增加等情况。这提示临床工作中，医务人员不仅要关心患者的心理状态，鼓励患者积极参与交流活动，也要指导患者家属对患者进行相应的支持和理解，增加患者治疗的信心。

3.2 自我效能影响PIR 有多项研究表明，糖尿病患者的自我效能会对PTR产生影响,当患者的自我效能越高时,PIR程度就越低[14,16]。自我效能也影响着患者的自我护理，影响患者运动、饮食、用药、健康教育和血糖监测等各方面。较高的自我效能可以防止出现严重的并发症，降低病死率，这提示医护人员可以采用成功的案例来鼓励患者，成功的经验会提升患者的自我效能。

3.3 PIR影响患者用药依从性 患者胰岛素注射技术的缺乏、对胰岛素使用的误解和注射焦虑、相应健康教育的缺乏、治疗费用较高等因素均会造成患者对胰岛素的拒绝[17]。Yavuz等[18]研究结果显示，20.1%的糖尿病患者会出现自主停药，20.3%的患者不能坚持每日进行胰岛素的治疗。其中，年龄较小、病程较短和对胰岛素的不良经历(包括听说过胰岛素的负面影响)都会使患者的用药依从性下降。这与Alomran等[19]研究结果一致。一项国际性的研究[20]显示，医疗保健人员(health care provider,HCP)主动向患者演示胰岛素注射过程、采用协作的手段(即患者出现问题及时向HCP沟通解决)、HCP告知患者胰岛素的优点、纠正患者认为胰岛素必须终身使用的错误认知可有效提高患者用药依从性，改善心理性胰岛素抵抗，可为临床提供参考。

3.4 PIR影响患者生活质量 心理性胰岛素抵抗不仅影响患者的疾病控制，也严重影响患者的生活质量。糖尿病态度、愿望和需求第二次研究(diabetes attitudes、wishes and needs second study,DAWN2)针对17个国家的8 596例糖尿病患者的研究结果显示，糖尿病患者出现抑郁的占13.8%，有糖尿病相关心理痛苦的占44.6%，12.2%的患者生活质量下降，40%的患者认为药物干扰了正常生活[21]。Holmes等[22]和Yu等[14]研究结果表明较高水平PIR患者出现了较高的心理压力、抑郁和焦虑，对患者的生活质量产生负面影响。一项针对老年糖尿病患者的研究显示，较早地进行胰岛素治疗可有效提高患者的生活质量[23]。这提示，医疗保健人员应克服自身的PIR,帮助患者成功地向胰岛素治疗过渡。在治疗疾病的过程中，也要更加关注患者生活质量的提高。

4 心理性胰岛素抵抗的干预措施

4.1 同伴教育团体干预 一项针对中国人群的试点混合方法研究[24]，选取53例糖尿病患者进入干预组，每组约15例，干预内容包括糖尿病和胰岛素的一般健康教育、胰岛素笔演示和同伴胰岛素分享会议，每次持续2 h。在干预前、干预后即刻和干预后1个月，使用经过验证的中文版胰岛素治疗评估量表(C-ITAS)测量受试者PIR的变化。干预后即刻和干预后1个月对患者进行访谈，结果显示该方法在减少PIR方面是安全、可接受和有效的。但该研究只是针对中国人群的试点研究，需要进一步的大样本研究证实。

4.2 动机性访谈 聂玉环等[25]对干预组糖尿病患者在住院期间采用动机访谈健康教育，出院后电话随访采用动机访谈技术，遵循动机性访谈原则、开放式提问、合理处理抵抗、优化自我效能等，结果显示干预组糖尿病患者PIR得分情况和血糖控制状况、出院后6个月复查次数、胰岛素停用情况均优于对照组，动机访谈健康教育减低了患者住院时的PIR，提高了患者院外胰岛素治疗的依从性。

4.3 胰岛素注射管理教育 倪秀梅等[26]将个体健康教育改为使用胰岛素访谈工具包 “一对一”对患者进行健康教育，每例患者进行 3 次教育，每次教育时间为30 min，每次针对 1～2 个最主要的障碍进行访谈及讨论。结果显示有关胰岛素治疗的认知、生活管理、态度、注射相关问题、不良反应、花费等方面干预组胰岛素治疗依从性有明显的改善。皮旻等[27]研究也证实了这一点，但对于患者血糖控制还有待进一步研究。

5 展望

心理性胰岛素抵抗普遍存在于糖尿病患者当中，对患者的身心健康造成严重威胁。同时，医疗保健人员的心理性胰岛素抵抗也应该更加受到重视。因此，建议不断开发验证适用于患者和医疗保健人员的心理性胰岛素抵抗评估工具。目前国外针对糖尿病患者心理性胰岛素抵抗设计严谨的随机对照临床试验研究较少，国内的多属于类实验研究，且样本量较少。建议在采用恰当的评估工具的基础上，进行更具有针对性的干预措施。