阑尾炎手术方式的微创演变进展

张华奕

兴安县溶江镇中心卫生院 广西 桂林 541303

阑尾炎属于到普通外科就诊和治疗的疾病，发病的人群主要以20到40岁之间，典型表现是转移性右下腹痛，还会用右下腹的压痛反跳痛，但可随阑尾位置和阑尾尖端的部位而改变，每个人的表现不完全一样[1]。急性阑尾炎具有病情危急，死亡率很高等特点，对于此疾病临床上最常见的一种治疗的方法是手术。阑尾切除术产生于19世纪，而开腹手术曾被临床一度认为治疗阑尾炎的经典和成熟的术式，德国妇产科医生semmk完成并报道了第一例腹腔镜阑尾切除术（LA），当前开腹手术和微创手术尚需深入研究，但由于微创手术具有创伤小、疼痛轻，恢复快的特点[2]。腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎在临床上得到广泛使用，其优势主要体现在有创伤、干扰小，术后康复快及美观等。加之近年来一系列新的技术如单孔腹腔镜子宫切除术与经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）不断发展，故本研究主要分析了阑尾炎手术方式的微创演变，现报道如下。

1 阑尾炎的腹腔镜手术

1.1 腹腔镜阑尾切除术一般操作

按照是否需构建气腹可分为：气腹腹腔镜和免气腹腹腔镜。根据穿刺孔的数量由最初的四孔法变为三孔法，由三孔法发展为两孔法、单孔法腹腔镜阑尾切除术。开展初期，由于受手术器械和技术熟练程度的影响，往往使用四孔法，并且认为阑尾炎的腹腔镜手术仅适合探查后所发现的单纯性阑尾炎病情，但随着腹腔镜手术经验的积累和技术水平的提高，阑尾周围脓肿形成，阑尾根部穿孔者，相比传统开腹阑尾切除术治疗也能取得获得满意治疗效果；另外，腹腔镜阑尾切除术的入路和戳孔选择减至三孔、两孔，甚至单孔；气腹三孔法因操作方便、创伤小、恢复快，促使盆腔暴露后在镜下探查，可完成较多复杂的手术，当前应用较广。腹腔镜手术常用的气腹压力是1.1～1.5kPa，腹腔镜手术通常脐部切孔（1cm或0.5cm），首先应常规探查腹腔、盆腔，这是临床上腹腔镜阑尾切除术主要优势。为主操作孔1cm及辅助操作孔0.5cm，在可视的情况下对操作孔进行改变。术者和助手立于患者左侧，患者取头低足高位10°～20°，左倾斜15°～30°，充分暴露回盲部，用无创伤抓钳提起阑尾尖端，展开阑尾系膜，才能更好呈现阑尾走行至阑尾根部。多数采用夹钛夹处理阑尾系膜，也有使用超声刀，也可用采用钛夹夹闭或丝线结扎。阑尾根部用丝线结扎、圈套器套扎或Hem-o-lok夹闭；在远侧血管钳的内方可用丝线贯穿缝扎，但不剪断线，切除阑尾，远端用电凝钩开，阑尾根部近端用4号线双重结扎，直接拖出阑尾。若遇到一些较为粗大的阑尾，将阑尾置入标本袋内，自脐部穿刺孔取出。注意消除腹腔积水，若阑尾，坏疽，坏死，腹腔脓肿，则冲洗腹、盆腔，应当放置腹腔内引流管，从右下腹穿刺孔引出。若根部穿孔则将阑尾直接剪断，电灼后对必要的患者可执行“8”字缝合。术中若发现阑尾坏疽、穿孔、局限性腹膜炎形成阑尾脓肿，则需要确定脓肿周围肠管结构，促进脓液的排出，此时回盲部黏膜充血水肿明显，注意操作应轻柔，避免造成肠壁破裂。若阑尾已完全阑尾坏死、脱落、机化，不易处理，无需对根部作离断、结扎处理，直接清除坏疽的阑尾，残根部放置乳胶引流管即可。主操作孔前鞘“8”字缝合一针、观察孔白线“8”字缝合一针，不对副操作孔皮下做缝合处理，切口应用小切口、无菌巾保护切口。

1.2 阑尾根部及残端处理

阑尾根部的处理方式比较多，如直接缝扎处理方法、套扎线、钛夹、hem-o-lok等。腹腔内打结和roeder节在多个领域均有应用，要求医师在抓钳的帮助下完成腔内打结。在阑尾直径〈1cm，阑尾根部炎症适度，直径小于10 mm穿孔的患者常规使用钛夹或Hem-o-lok夹闭合简便、安全可行。传统阑尾切除术往往在阑尾根部完成结扎前提下对阑尾残端荷包缝合包埋残端。胡军，李绍员，李包根，等[3]研究中取105例行LA急性阑尾炎患者，以不同方式处置阑尾残端，一组阑尾根部行丝线结扎53例，一组用Hem-o-lok夹闭阑尾根部52例，从两组情况来看，Hem-o-lok组手术时间和结扎组相比明显较短，且阑尾根部处理费用和结扎组相比明显较高（P<0.05），可见，阑尾残端处理方法独臂，结扎组手术费用较少，Hem-o-lok夹闭阑尾根部具有相对较短手术时间。

1.3 并发症及中转开腹

腹腔镜阑尾切除术指征和传统开腹手术相同，增加与气腹相关的并发症，但由于腹腔镜阑尾切除术对消除腹内炎症及防止切口感染效果较好，因此是适合肥胖患者的首选术式。腹腔镜阑尾切除术亦能减少粘连性肠梗阻等并发症的发生，和腹腔充分暴露、肠管干扰较少相关，手术切口小，减少了下腹部网膜与腹壁广泛粘连。但随着科学技术的不断进步，无痛手术不断发展，阑尾炎的腹腔镜手术容易操作，经验丰富和技术水平高的腹腔镜医师可完成腔镜下修补阑尾根部穿孔、缝合止血，分离及处理粘连、系膜及阑尾根部等操作，防止血管损伤出血，甚至可完成腹腔镜下右半结肠切除或扩大右半结肠，具有较低的中转开腹率逐。无论如何，适时中转开腹受到手术范围、手术根治程度、术者经验的影响，确保手术成功、确保患者安全、降低并发症。

2 腹腔镜技术应用的新进展

2.1 腰麻下免气腹腹腔镜阑尾切除术

免气腹技术是在特制的腹壁牵拉装置将腹壁吊起，创造手术空间，避免了气腹并发症以及腹内压的增加，同时一些患者不采用全身麻醉，而构建的腹腔内操作空间不大。但是阑尾切除术并不复杂，对操作空间并未有太高要求，免气腹技术对阑尾切除，取得了成功。采用免气腹腹腔镜阑尾切除术（GLA）和传统腹腔镜阑尾切除术进行治疗具有大致相同的中转开腹率、术中和术后并发症，而免气腹腹腔镜阑尾切除术花费较少住院费用，无需进行全身麻醉及二氧化碳气腹，能扩大腹腔镜阑尾切除术适应证。但免气腹腹腔镜阑尾切除术应用受到一定限制，创造的与气腹腹腔镜相似的操作空间较小，尤其是为肥胖、肌松效果不佳者实施该手术时较难显露操作空间。若腹式呼吸较强的情况，手术过程中会看到肠管如潮水般起伏，手术操作需要“退潮”时实施。对此，腰麻下免气腹腹腔镜阑尾切除术需要合理选取患者，和麻醉科有效配合，更需要熟练掌握外科手术操作基本功。王耀伟，李军[4]研究中取106例老年阑尾炎患者，按照治疗方式不同均分106例老年阑尾炎患者为两组，对照组51例（行传统气腹腹腔镜阑尾切除术）和观察组55例（行免气腹腹腔镜阑尾切除术），对两组治疗情况分析发现，观察组肛门排气时间、下床活动时间和对照组相比明显较短（P<0.05）；观察组术后即刻CO2结合率和对照组相比明显较低（P<0.05）；T1时观察组平均动脉压（MVP）、心率（HR）和对照组相比明显较低（P<0.05）；观察组并发症发生率和对照组相比明显较低（P<0.05），可见，采用免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗，促使患者尽早恢复，减少和CO2的结合，可有利于患者血流动力学的稳定，降低并发症发生概率。

2.2 单孔腹腔镜及自然腔道内镜阑尾切除术

“腹壁无痕”成为腹腔镜手术操作的标准，传统腹腔镜手术不断完善，单孔腹腔镜、经自然腔道内镜等一些新技术出现。许多腹腔镜手术选取脐孔，以此作为观察孔和标本取出孔，其他操作孔要结合手术需要位于脐孔四周[5]。经脐单孔阑尾切除术不易操作，花费较长手术时间，应用受限。针对美容要求较高者，传统腹腔镜的细小瘢痕不易承受，促使单孔腹腔镜不断完善，通过常规腹腔镜器械也可顺利实施经脐单孔腹腔镜阑尾切除[6]。经自然腔道内镜手术（NOTES）是一种经人体空腔脏器的自然开口穿越管壁、进入体内开展诊疗。经自然腔道内镜手术（NOTES）普遍应用于临床外科，即不经皮肤切口，而经口、阴道、结直肠等自然腔道实施外科手术，如经直肠或阴道阑尾切除术等。目前，作为一种新型微创技术，处于起步阶段的NOTES，对其外科发展的方向还有争议，手术室专用器械、感染的预防和控制也需进一步改进、完善。但NOTES具备入路隐匿、体表无瘢痕等优点。靳冬梅，伍东月，尹正芳，等[7]研究中为分析经阴道自然腔道内（V-NOTES）和经脐单孔腹腔镜手术全子宫切除术（LESS)，在全子宫切除术中应用效果，以120例全子宫加双侧输卵管切除术患者作为探讨对象，研究时间段选取2018年2月至2020年2月，所采用的分组方式为随机数字表法，将以上患者分为两组，每组各60例，对两组治疗结果对比发现，结果相比LESS术后排气（16.62±1.21)h，V-NOTES术后排气(9.23±1.05)h，V-NOTES术后排气时间较短（P<0.05），LESS手术时间（79.00±3.12)min，V-NOTES手术时间88.73±2.77min,V-NOTES手术时间较短（P<0.05），组间术后血红蛋白（Hb）含量明显少于术前（P<0.05)，可见，相比经脐单孔手术，V-NOTES全子宫切除术术后可以说几乎不留瘢痕，术后较少出现疼痛，短时间即可恢复。相较于传统腹腔镜手术患者术后几乎没有痛感，作为微创技术的一种方式尽管不足以完全取代传统腹腔镜手术，却带来了内镜治疗技术的新革命。

3 内镜下逆行阑尾炎治疗技术

内镜下逆行阑尾炎治疗术（ERAT）通过插管、造影、冲洗、引流等操作，使阑尾腔内压力短时间处于较低水平，消退炎症[8]。内镜下逆行阑尾炎治疗技术优点包括：（1）内镜下阑尾插管经阑尾腔减压，可短时间改善患者疼痛，可让患者尽快进行正常活动，使患者外伤疼痛症状迅速缓解；（2）内镜下逆行阑尾炎治疗技术不会造成过大损伤，无瘢痕，容易操作，患者不会产生出血、穿孔等一些并发症。内镜下逆行阑尾炎治疗技术能够在门诊当中应用，减少了医疗开支；（3）内镜下逆行阑尾炎治疗技术完整保留了阑尾及其功能。该技术当前对急性单纯性阑尾炎较为适用，对于阑尾炎坏死穿孔者，仍建议手术切除治疗；同时研究病例不多，需要开展多中心、大规模、高质量的临床研究。沈晓锋，王微微，达静，等[9]研究中受试对象为40例急性非复杂性阑尾炎患者，通过随机数字表法均分以上患者，对照组20例（腹腔镜阑尾切除术治疗）和观察组20例（透明帽辅助内镜下逆行阑尾炎手术治疗），对两组治疗结果进行分析，结果发现，观察组手术用时、术后卧床时间、住院时间和对照组相比明显较短（P<0.05），可见，针对急性非复杂性阑尾炎，相比腹腔镜阑尾切除术治疗，透明帽辅助内镜下逆行阑尾炎手术治疗，效果较好。

4 小结

综上所述，腹腔镜手术治疗急性阑尾炎患者，具有创伤小、恢复快、住院时间短和并发症发生率低等特点，其治疗急性阑尾炎具有很高疗效和安全性，已经在临床广泛开展。如今，随着腹腔镜仪器设备及器械等的不断发展，加之由于人们生活和饮食习惯的变化，使得肥胖患者不断增多，且许多患者对安全性与美容需求提出了较高要求，所以在不断完善阑尾炎手术方式的基础上，促使该手术安全、微创，这是其未来手术方法发展的一个必然趋势。