缺血性脑卒中的治疗进展

容国高 李正永

凌云县人民医院 广西 百色 533100

引言：

缺血性脑卒中是近些年我国致死性心血管疾病之一，患者死亡率远超过心肌梗死，因此会受到临床重视[1]。老年群体作为缺血性脑卒中的高发人群，常合并存在高血压、慢阻肺、冠心病等，且缺血性脑卒中由于早期缺少特异性症状，所以较易出现误诊以及漏诊情况，进一步提高患者的致死率。所以对老年缺血性脑卒中的高危因素以及治疗要点有更为全面了解，能够有效提升缺血性脑卒中的早期诊断准确率，改善治疗效果[2]。

1、缺血性脑卒中的高危因素

1.1 年龄因素

老年缺血性脑卒中患者的一项独立危险因素，便是年龄提升，但目前具体因素存在一定争议[3]。在查阅文献[4]后可知，一般学者认为老年人由于年龄逐步提升，活动量减少，体内各器官组织存在弱化，肌张力及血管内皮细胞功能逐步降低，且存在多累慢性疾病，因此较易出现缺血性脑卒中。在阅读相关资料后可知[5-6]，相比中青年患者，老年人诊断率、死亡率均较高。年龄是老年缺血性脑卒中的独立性因素，且患者常存在合并基础性疾病，临床症状不明确，因此早期诊断较为困难[7]。

1.2 合并基础疾病

老年患者常合并存在糖尿病、冠心病、高血压、高血脂等基础性疾病，因此相比其他年龄段患者，更易出现缺血性脑卒中[8]。

2、缺血性脑卒中临床治疗

目前，临床对于老年缺血性脑卒中的治疗手段有多种，如常规治疗、抗凝治疗、溶栓与抗凝联合治疗、介入治疗、外科手术治疗等。具体治疗方法的选择根据患者的病情危险度分层、合并疾病、年龄、治疗禁忌等多因素考虑[9]。抗凝治疗、溶栓治疗在临床的应用最为常见，常用抗凝药物有肝素、华法林、磺达肝葵钠等多种，抗凝治疗一般在3个月以上，但采用该方法治疗时老年患者的出血风险较高，临床治疗时比较慎重，要定期做好出血与复发风险评估[10-11]。

2.1 抗凝治疗

（1）抗凝适应证：①患者若存在高度或中度临床可能，在等待诊断结果时，采取抗凝治疗[12]。②患者为急性缺血性脑卒中，且并无抗凝禁忌症后，应立刻实施抗凝治疗。③患者为亚段缺血性脑卒中，并无下肢近端深静脉血栓，伴随低再发风险，应对患者进行临床观察[13]。

（2）抗凝药物：①高危风险缺血性脑卒中患者，静脉给予普通抗凝治疗；②中低危缺血性脑卒中患者，采取低分子肝素，或璜达肝癸钠抗凝治疗；③中低危患者可采取利伐沙班替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗；④中低危患者，可使用达比加群替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗[1]；⑤存在严重肾功能不全患者，可使用新型口服抗凝药；⑥缺血性脑卒中不合并恶性肿瘤4且使用新型口服抗凝药的患者，进行长期抗凝治疗时，应使用达比加群、利伐沙班；⑦合并恶性肿瘤患者，可使用LMWH作为长期抗凝药。

（3）抗凝治疗疗程：①存在明确诱发因素的急性缺血性脑卒中患者，例如手术、妊娠或创伤等因素，建议采取3个月治疗。相比短疗程抗凝、长疗程抗凝与延长抗凝效果更佳；②无显著诱因，首次病发缺血性脑卒中，且伴随中低度出血风险患者，可采取延长抗凝治疗；伴随高出血风险患者，推荐采取3个月抗凝治疗；③无显著诱因复发缺血性脑卒中患者，中低度出现风险患者，可采取抗凝治疗，存在重度出血风险患者，可采取3个月抗凝治疗；④缺血性脑卒中合并恶性肿瘤患者，可采取延长疗程抗凝治疗[15]。

（4）常见抗凝药物

①低分子肝素钙。低分子肝素钙能够分解成为分子量较小的肝素片段，可以对患者抗磷脂抗体的生成进行有效抑制，有效将患者的血液循环进行改善，起到预防血栓的作用。低分子肝素钙属于临床一种新型的抗凝血酶剂，在临床中虽使用时间较短，但临床效果较为显著，对患者动脉硬化情况能够进行较佳的改善。相比其他药物治疗时，低分子肝素钙采取皮下注射方式给药，患者吸收药效速度较佳，药效起效时间更短。另外当低分子钙素进入到人体后，能够对内皮底细胞进行组织因子释放这一过程进行刺激，从而抑制血小板第4因子被纤溶酶原活化物中和，改善患者的血凝情况，缓解症状。

②低分子量肝素钙注射液。作为低分子量肝素的一种，低分子量肝素钙注射液相较于普通肝素而言，具有较长的半衰期，抗凝作用强，对凝血因子的影响较小，并且透析后出血等并发症发生概率低，可以有效改善患者的出血问题。

③依诺肝素。依诺肝素则属于低分子量肝素的特剂药物，虽目前文献并未指出依诺肝素和低分子钙素钙注射液纯度方面有何区别，但在临床实践中会发现，使用依诺肝素后患者出现凝血等不良反应的发生例数方面，低于使用低分子量肝素钙注射液的患者。所以不难看出使用依诺肝素可以改善患者的不良反应，减少不良反应的发生概率。除此之外，患者在使用低分子量肝素钙注射液后，较易出现脱发问题，而应用依诺肝素患者出现脱发问题的概率较低，因此相较于低分子量肝素钙注射液而言，依诺肝素是目前血液透析患者首选的抗凝剂之一[16]。

2.2 溶栓治疗

（1）溶栓适应证：①高危缺血性脑卒中患者，推荐溶栓治疗。②无休克或低血压患者，不建议采取常规全身溶栓治疗。③中高危急性缺血性脑卒中患者在出现血流动力学失代偿后，应及时采取再灌注治疗；④中高位与具有血流动力学障碍临床征象患者，实施溶栓治疗。

（2）溶栓治疗方案：当前我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）和瑞替普酶（r-PA），且大多数医院采用rt-PA，标准剂量为100 mg，2h内静脉滴注。

（3）常见溶栓药物

①重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。rt-PA为临床上治疗该病较为常用的药物。该药物属于糖蛋白的一种，可有效地激活纤溶酶原，并可促使其转变为纤溶酶。且该药物与纤维蛋白的亲和性较强，可促使血块溶解，进而可提高病变区域血液循环速度，改善患者血液循环情况；且该药物可减少对人体凝血系统的影响，有利于避免出血现象发生，临床疗效较为理想[17]。

②尿激酶。尿激酶是一种常用的溶栓药物，药物中的主要成分是蛋白分解酶，此药从健康人体的尿液中提取，或者经过人体肾组织培养取得，药物进入人体后，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，纤溶酶不仅能降解纤维蛋白凝块，还能够降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子五和凝血因子八等，其对静脉血栓或者动脉血栓都具有很好的溶栓作用，血栓形成越早，尿激酶的治疗效果越好。另外，尿激酶治疗新形成的血栓时，起效比较快，其能够提高血管ADP酶的活性，对ADP诱导的血小板聚集具有抑制作用，可预防血栓，药物治疗效果较好。