不同椎管内分娩镇痛技术和镇痛模式的研究进展

冉鑫,周述芝

(雅安市人民医院麻醉科，四川 雅安 625000)

自1847年实施分娩镇痛以来，经过100多年发展，目前欧美等发达国家分娩镇痛率已超 85%，而在我国多数地区仍不足 10%[1]。2018年11月，由国家卫生健康委员会印发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》提出要在全国范围内推广分娩镇痛。越来越多产妇接受了分娩镇痛，大大减少了分娩过程中的疼痛，提高了产妇的舒适度，保障了产妇和胎儿的安全,降低了剖宫产率[1-2]。相较于其他镇痛方式，例如静脉镇痛、吸入、导乐以及经皮神经电刺激等，椎管内分娩镇痛效果确切、不良反应小，对产妇和胎儿无明显不良影响，被认为是分娩镇痛的金标准[3-4]。目前椎管内分娩镇痛方式多样，新的镇痛方式和镇痛模式被不断应用于临床。但部分新方式的有效性和安全性是否更优，在不同研究结论不同[5-8]。理想的椎管内分娩镇痛方式应具有镇痛效果良好、下肢运动阻滞更少、不良反应少、对母胎无不良影响等优点[4,9]。新的椎管内分娩镇痛技术,例如硬脊膜穿刺硬膜外麻醉(dural puncture epidural analgesia,DPEA)、连续蛛网膜下腔麻醉(continuous spinal anesthesia,CSA)被提出,椎管内分娩镇痛技术不再是单一选择；同时近年来程控硬膜外间歇注入分娩镇痛作为一种新的给药方式也成为研究热点[10-11]。不同镇痛技术和镇痛模式镇痛效果以及优劣比较是目前相关研究热点[12-14]；同时椎管内分娩镇痛相关的母体发热、产后哺乳等问题也逐渐被重视[15]。不同镇痛技术和镇痛模式各有优缺点，目前尚无确定的最佳镇痛方案。现对现行不同椎管内分娩镇痛技术和镇痛模式的优缺点进行综述。

1 椎管内分娩镇痛技术

分娩镇痛技术可分为药理性和非药理性两大类，但总体来说椎管内分娩镇痛技术是较为理想的镇痛技术[9]。随着穿刺技术和穿刺设备的发展，椎管内分娩镇痛技术也得到了长足的发展和创新，新的技术被提出并应用。椎管内分娩镇痛技术根据穿刺技术以及给药部位不同可以分为连续硬膜外麻醉(continuous epidural analgesia,CEA)、腰-硬联合阻滞(combined spinal-epidural analgesia,CSEA)、DPEA、CSA[4]。

1.1CEA CEA是临床最常见的分娩镇痛方式。CEA效果确切，但存在一定不良反应，可导致产程延长[16-17]，中转剖宫产率升高和催产素使用增加[16]。但在其他一些研究中有相反的结论，CEA对产程并无明显影响，并能提高阴道分娩率以及降低剖宫产率[2，18]。双管硬膜外镇痛法选择两个不同节段穿刺置管，并分别向头尾侧置管；产程初始阶段由头侧给药镇痛，当产程进展到一定时期后则由头侧给药转为尾侧给药，由于产程进展胎头下降压迫直肠和会阴部，引起会阴部胀痛明显，尾侧给药时，可以更好地阻滞会阴部神经，减轻产妇疼痛。李井柱等[19]将216例活跃期充分试产≥2 h胎头下降延缓或停滞,经阴道检查及超声检查诊断为枕后位或枕横位的孕妇随机分为两组，分别行双管CEA和单管CEA进行分娩镇痛，结果提示，双管CEA可以提高枕后位或枕侧位活动停滞妇女的自然分娩率，降低剖宫产率和经阴道助产器械使用率，减少母婴并发症。当使用低浓度局部麻醉药时，CEA的镇痛效果明确而不产生明显的运动阻滞，但持续输注并不能很好地抑制爆发痛，并且可能造成局部麻醉药剂量过大，从而引起不良反应。在临床应用过程中留置的硬膜外导管还能为紧急中转剖宫产提供便利，减少再次穿刺，缩短麻醉时间。双导管硬膜外阻滞镇痛比单导管硬膜外阻滞镇痛在分娩时可提供更好的镇痛效果，且对分娩结果没有任何不利影响，但操作烦琐，需要二次穿刺，目前临床应用及研究较少。

1.2CSEA 采用CSEA技术，首先给予蛛网膜下腔镇痛药物，再进行硬膜外阻滞镇痛，较CEA起效更快，镇痛效果更佳[20]。一项回顾性研究分析360例采用罗哌卡因联合舒芬太尼分别行CSEA和CEA的孕妇进行分娩镇痛，结果发现CSEA组镇痛起效时间和分娩时间短，镇痛作用显著，药物不良反应发生率低，受试者满意度更高[21]。CSEA和CEA在分娩结局和母婴安全方面比较无明显差异，但CSEA皮肤瘙痒甚至尿潴留的发生率更高，并与胎心率减慢有相关性[22-23]。也有研究表明，CSEA单侧阻滞发生率、置管失败率更低[19]。关于CSEA分娩镇痛的随机对照研究仍较少，临床应用也较少，多数研究报道其镇痛效果优于CEA，但其引起的低血压、子宫血流灌注减少、胎心率减慢等不良反应也需要更多关注，因此CSEA是否优于CEA需要进一步研究验证。

1.3DPEA DPEA应用脊椎麻醉针刺破硬脊膜后，并不在蛛网膜下腔注射药物，在确定脊椎麻醉针内脑脊液外流即退出脊椎麻醉针进行硬膜外置管行硬膜外镇痛。DPEA由于人为刺破硬脊膜，硬膜外腔药液经过破口向蛛网膜下腔扩散，从而缩短镇痛起效时间、增强镇痛效果。Wang等[12]比较DPEA与CEA对分娩疼痛的影响，发现DPEA起效时间早于CEA，DPEA组的中位镇痛时间更短(8 min比12 min),单侧阻滞更少。由于不在蛛网膜下腔给药，因此脊椎麻醉相关不良反应较CSEA更少。硬脊膜刺破后头痛风险是否增加，不同研究结论不同。Fama′等[24]采用随机对照试验，比较3种不同型号脊椎麻醉针的穿刺成功率，结果发现27G组穿刺失败次数显著高于25G组和26G组，提示不同型号的脊椎麻醉针硬脊膜刺破成功率存在差异，可能影响DPEA成功率和镇痛效果。由于硬脊膜被人为刺破，存在分娩后低颅压头痛的发生风险，不同型号穿刺针造成的硬脊膜破口不同，术后头痛发生率可能不同，选择适当的穿刺针可能减少相应并发症并提高穿刺成功率，但目前研究并未证实哪种型号穿刺针最佳，硬脊膜刺破后头痛风险是否增加也需要进一步研究证实。

1.4CSA 在蛛网膜下腔放入微导管，通过微导管注入微量的局部麻醉药物或阿片类药物直接作用于脊神经，发挥麻醉镇痛效果。与CEA、CSEA、DPEA比较，CSA具有镇痛完善、效果确切、用药量小、血流动力学影响小等优点[25-26]。王一男等[13]将CSA应用于剖宫产后再孕阴道试产产妇镇痛，结果提示CSA可安全应用于剖宫产后再孕阴道试产。蛛网膜下腔置管可为紧急剖宫产提供快速有效的麻醉。CSA起效快、效果好，但其实施难度也较大，对于穿刺针和微导管要求高，对于分娩镇痛实施者操作技能要求更高；微导管管径细小，可能更易堵塞，从而影响镇痛效果。CSA是否会增加皮肤瘙痒、尿潴留、低血压、胎心减慢等不良反应发生率也需要进一步研究验证，目前相关研究较少。

2 椎管内分娩镇痛模式

随着高速率输注泵的发展，椎管内分娩镇痛模式也得到创新发展，程控硬膜外间歇注入技术被广泛应用于临床。爆发痛是镇痛效果的评价指标之一，为减少爆发痛，提供更优的镇痛效果，联合镇痛模式被推崇。数字化镇痛模式也是未来镇痛模式之一。

2.1持续硬膜外输注(continuous epidural infusion，CEI) CEI通过持续恒定的速度输注药物维持稳定的血药浓度，从而持续平稳发挥镇痛效果。研究发现，CEI可增加产妇第二产程的疼痛承受能力，使产程延长，导致难产和器械助产的潜在风险增加，其局部麻醉药用量更大，爆发痛发生率更高[27-28]。CEI操作方便易行，但其不能有效抑制爆发痛，有时需要麻醉医师人为干预追加镇痛药物；而其持续输注使得局部麻醉药用量较大。CEI仍是目前分娩镇痛的主要方式，连续输注局部麻醉药消耗加大，存在潜在局部麻醉药中毒、运动阻滞等风险，选择低浓度局部麻醉药连续输注更加安全有效，同时联合患者自控镇痛可以减少麻醉医师干预，减少爆发痛。

2.2患者硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA) PCEA完全由患者自主给药进行镇痛。与单纯CEI相比，PCEA可减少整体局部麻醉药剂量，降低运动阻滞的发生率，减少麻醉医师干预追加药物控制爆发痛，提高产妇满意度[29]。由于没有持续的背景输注，PCEA可显著减少局部麻醉药用量，并可有效抑制爆发痛，但存在镇痛效果欠佳、患者满意度低等缺点，建议与CEI联合应用，以获得更好的镇痛效果，减少或避免爆发痛。目前临床单纯PCEA应用较少，多与其他镇痛模式联合应用。

2.3程控硬膜外间歇脉冲注射(programmed intermittent epidural boluses,PIEB) PIEB使用脉冲注射泵设置脉冲间隔时间和脉冲剂量，一定脉冲间隔时间后自动快速向硬膜外腔注入镇痛药物。Cole和Hughey[30]将造影剂通过不同速度注入猪硬膜外腔，发现高速组造影剂扩散更远，证实了脉冲泵注时更高的输注速度使得药物在硬膜外腔扩散范围更加广泛且均匀。Holgado等[31]的队列研究比较了PIEB组和CEI组分娩情况，结果提示行PIEB分娩镇痛可降低剖宫产、器械助产率。因此，PIEB已逐渐取代CEI广泛应用于临床。近年来PIEB分娩镇痛已成为研究热点，目前研究主要集中于PIEB和CEI镇痛优劣性比较以及PIEB最佳参数探索，不同研究间存在差异。Zhou等[32]进行了0.08%罗哌卡因复合0.3 μg/ml舒芬太尼在脉冲剂量为10 ml时的脉冲时间探究，发现在该条件下最佳间隔时间为42 min。Zakus等[14]探究0.062 5%布比卡因复合2 μg/ml芬太尼在脉冲时间为40 min时最佳脉冲剂量约为11 ml。但PIEB镇痛效果影响因素较多，如脉冲时间、脉冲容量、脉冲输注速度等，不同参数设置的镇痛效果不同，也可能造成不同的不良影响。脉冲剂量减小，需要缩短脉冲时间才能获得同等的镇痛效果，但脉冲时间缩短，可能造成局部麻醉药蓄积，从而引起运动阻滞等不良影响。脉冲剂量过大又可能造成局部麻醉药用量过大的风险。因此,目前关于PIEB的最佳设置参数方案仍未确定，有待进一步研究确定。

2.4智能化闭环反馈给药系统 Sng等[33]发明的硬膜外集成计算机自控给药系统能根据患者的镇痛需求智能化的自动调节给药量，在显著缓解产妇分娩疼痛的基础上最大限度地减少局部麻醉药的用量，提高产妇满意度。白云波等[34]研发的智能自控分娩镇痛泵可以自动调节背景剂量，减少镇痛药物使用量，降低爆发痛发生率，提高患者满意度，可能成为未来分娩镇痛的新方式。新的给药模式旨在提供更好的镇痛效果、减少镇痛药物使用量、提高患者满意度，目前相关研究较少，其优劣性还需未来更多研究证实。

2.5椎管内镇痛药物 椎管内阻滞分娩镇痛药物多选择单一局部麻醉药或局部麻醉药联合阿片类药物。常用局部麻醉药包括布比卡因和罗哌卡因。Chethanananda等[35]比较了0.062 5%布比卡因与0.1%罗哌卡因分别复合2 μg/ml芬太尼用于分娩镇痛的效果，结果表明两种药物配方在视觉模拟疼痛评分、最高感觉阻滞平面、产妇满意度、分娩方式、局部麻醉药总剂量以及运动阻滞方面比较差异均无统计学意义。也有研究表明，罗哌卡因较布比卡因起效更快，对产妇生命体征影响更小，运动阻滞发生率更低[36]。目前常用的阿片类药物包括芬太尼或舒芬太尼。局部麻醉药复合阿片类药物可以增强镇痛效果，并且减少局部麻醉药剂量，减少运动阻滞程度。但有研究表明，椎管内应用阿片类药物可导致与剂量相关的皮肤瘙痒[37]。除局部麻醉药联合阿片类药物外，有研究提出局部麻醉药联合右美托咪定、新斯的明和可乐定可以减少镇痛药物剂量，增强镇痛效果[38]。因此，在保证有效镇痛的前提下尽量降低局部麻醉药浓度和用量，才能有效减少甚至避免运动阻滞、低血压、尿潴留等不良反应，保证母婴安全。阿片类药物相关不良反应也需要更加关注。目前分娩镇痛指南推荐药物为布比卡因、罗哌卡因复合阿片类药物，临床应用广泛，效果确切。硬膜外添加其他佐剂行分娩镇痛相关研究较少，其作用和并发症需要进一步研究验证。

3 椎管内分娩镇痛对母婴的影响

在追求椎管内分娩镇痛效果时，其相关安全性以及对母婴的影响也被关注。分娩镇痛相关母体发热、产后哺乳、产后抑郁、剖宫产后阴道分娩等问题成为未来研究热点。

3.1母体发热 目前椎管内镇痛相关母体发热机制不明，多为非感染性发热。目前多认为局部麻醉药可能通过促进内源性致热原释放引起母体发热。也有研究回归分析结果提示，胎膜早破、阴道检查次数、产程长、胎膜早破是硬膜外分娩镇痛孕妇产时发热的危险因素[15]。椎管内注入地塞米松可以减少炎症介质的释放，预防母体发热[39]。分娩过程严密监测产妇体温，积极处理，可减少发热对母婴的不良影响。分娩镇痛母体发热多为自限性，其产生原因以及母体发热对母婴影响是未来研究热点。

3.2产后抑郁 产后抑郁原因众多，目前认为产时疼痛可能是产后抑郁发生的重要原因，一项Meta分析结果显示分娩镇痛并没有降低产后抑郁的发生率[40]。但有研究表明，有效的硬膜外分娩镇痛可以降低产后2年产后抑郁发生率[41]。不同研究中关于分娩镇痛和产后抑郁是否具有相关性，分娩镇痛是否能减少产后抑郁的发生存在争议。因此，椎管内分娩镇痛对产后抑郁发生率的影响还需进一步研究证实。

3.3剖宫产后阴道分娩 既往认为瘢痕子宫分娩只能选择剖宫产，但近年来剖宫产后阴道试产相关研究表明，椎管内分娩镇痛(CSA、CEA)可为瘢痕子宫产妇提供有效镇痛，有效提高剖宫产后阴道分娩率，且可以在紧急剖宫产时提供良好麻醉[13，42]。因此，有效镇痛可以提高剖宫产后阴道分娩率，降低剖宫产率。但应严密监护产程并谨慎评估胎儿情况，并应随时做好紧急剖宫产以及产后出血的救治准备。

4 小 结

椎管内分娩镇痛是分娩镇痛的金标准，可以明显缓解产妇疼痛，提高母体和新生儿的安全性。不同椎管内镇痛技术和模式的镇痛效果及对母婴影响各不相同。CSEA和DPEA起效快、镇痛效果更佳，对母婴无明显不良影响，镇痛效果较单纯DPEA更佳。PIEB技术因其高速的注射速度而产生更好的镇痛效果，同时也减少了镇痛药物的用量。使用CSEA或DPEA技术，采用低浓度局部麻醉药和阿片类药物联合，应用PIEB联合PCEA给药方式可以提供良好的分娩镇痛效果。但目前CSEA和DPEA技术以及PIEB最佳参数相关研究仍较少，需要进一步的研究探索，以为分娩镇痛提供安全、有效、并发症少的最佳方案。同时分娩镇痛相关热点问题(如母体发热、产后抑郁、剖宫产后阴道分娩等)也需要进一步研究探索。