浅析我国临床医学人才培养体系

武 艳 王松灵

我国现代医学教育的发展有力支撑了国家医药卫生事业的发展和水平提升。尤其在近年来的新型冠状病毒肺炎疫情防控中，国家培养的大量合格的医学人才发挥了关键性作用。我国已形成了医、药、护、技、管等多学科专业并进，中、高、本、硕、博多学历层次相衔接，特色突出的医药卫生人才培养体系。

1 我国临床医学人才培养取得的突出成就

在中华人民共和国成立之初，我国仅有22所独立医药院校，每年招生约0.38万人[1]；全国医学教育发展中心2019年数据显示，我国共192所院校开办了临床医学专业本科(含五年制、“5+3”一体化、八年制等多层次)[2]，每年招生约8.5万人[3]。我国医学教育为助力健康中国建设、保障人民健康，发挥了重要作用。

1.1 医教协同有力促进医学教育的科学与规范发展

2014年教育部等六部委联合印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(以下简称《意见》)明确“全面提高临床医学人才培养质量，为卫生计生事业发展和提高人民健康水平提供坚实的人才保障”；提出“基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系”，强调“加快构建以‘5+3’[5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训(以下简称‘规培’)或3年临床医学硕士专业学位研究生教育]为主体、以‘3+2’(3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训)为补充的临床医学人才培养体系”。

1.2 形成分类培养医学人才的新格局

在改革开放以来，我国医学教育发展树立了四座里程碑，包括构建与实践“5+3”临床医学人才培养主体模式、积极探索农村医学人才培养模式、大力推进全科医学人才的培养、改革完善全科医生培养及使用激励机制。临床医学专业认证制度的建立和完善保障了医学教育稳定及可持续发展，全方位培育了卓越医学卫生人才[3]。以上系列举措使我国的医学教育得以不断发展与完善，且建立了分类分层培养研究型、复合型和应用型医学人才的新格局。

1.3 临床医学人才培养规模大幅增长，结构不断优化

我国在建国尤其是改革开放以来，为满足人民日益增长的健康需求，优先发展医疗卫生事业，持续增加医学专业招生规模，稳步提高学历层次，进一步加大了儿科学、全科医学、精神医学、麻醉学、传染病等急需专业的人才培养力度[4-5]，加大紧缺专业规培力度，努力推进全科医生转岗培训，以适应健康事业的新需求。1998年～2010年，独立建制医学院校本科临床医学专业招生规模呈持续上升趋势，年均增长率为9.3%，2015年～2019年招生规模相对变缓，年均增长率为3.3%；合并医学院校招生规模历年一直保持相对稳定，年均增长率在1.0%左右浮动[6]。

1.4 规培制度的建立保障了临床医师的质量

规培在我国医学生培养、培训基地建设、国家分级诊疗实施中起着无可替代的作用。我国规培制度建设的起步较晚，2013年国家七部委颁发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56号)，标志着我国从此有了统一的制度体系[7]。我国于2015年全面启动规培工作，2020年基本建立规培制度，全体新进医疗岗位本科及以上学历的临床医师均需进行规培。规培的主要模式是“5+3”，即本科毕业生通过3年的规培，丰富临床理论知识，提高临床实践技能水平，使临床诊治能力得到大幅提升，以保障临床医师的能力水平，实现从医学生到合格医生的角色转换。规培已经成为培养合格的临床医师的必经途径，从而进一步加强了医疗卫生人才队伍的建设，工作质量和水平得到根本保证，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重要举措。

2 我国目前临床医学人才培养尚存的主要问题

2.1 基层全科医生缺乏，培养体系、配套政策有待完善

2.1.1 我国基层全科医生数量不足、质量亟待提高

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011年)与《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(2018年)明确了全科医生培养模式，以及高等医学院校于全科医学的学科建设和全科医学的人才培养中的关键作用，全科住院医师与全科医学专业学位研究生的双轨制培养为我国目前全科医生培养主流模式。我国全科医生培养体系尚未有效完善，双轨制培养模式在其实施中尚需教育部门与卫生行业部门间加强协调[8]；全科医生的待遇低及其岗位吸引力严重不足等现状仍未得到有效改善，优秀的临床医学专业毕业生很少自主地将全科医生作为终生职业选择，基层的全科医生目前仍明显不足。截至2018年底，我国通过多渠道培养并合格、可以提供基本医疗服务的全科医生人数达不到临床医师总人数的9%[9]，全科医生与居民的比例为1∶4 531；发达国家中全科医生的人数普遍接近于临床医师总人数的50%或以上[9]，其和居民的比例达到平均1∶2 000～1∶2 500[10]。因此，我国全科医生人数较发达国家尚存在很大差距，同时我国在岗全科医生的学历绝大多数为本科及以下，其对疾病诊治与防控的能力仍明显不足[9]。

2.1.2 基层医疗服务配套支持政策亟待改善

我国绝大部分的医疗卫生服务需求集中在基层和农村，是“正三角”需求结构。按照疾病谱构成80%左右的医疗服务应该由基层医疗卫生机构提供，仅20%左右的高技术性服务需由专家提供。医院按照功能划分为一、二、三级正是根据医疗服务的合理需求进行的科学分工，是优化医疗卫生资源配置的必要途径[11]。但长期以来，我国较大规模的三级医院拥有绝大多数的优质医疗资源和市场份额，从而形成医院强而基层弱的“倒三角”型医疗资源供给的错位结构[12]。随着人们对医疗服务质量需求提高以及公立医院规模的不断扩张，即使分级诊疗政策不断释放，在缺乏“守门人”制度且“群众自愿”分级原则下，因各级别医疗机构的服务质量差别较大，大多数患者仍会选择三级医院[13]。医院大(病)小(病)通吃、“上转容易下转困难”的双向转诊现状等也进一步加剧了患者就医的向上集中[14]。同时，基层全科医生与助理全科医生的配套支持政策仍亟待改善，如助理全科医生的编制尚未有效解决、“五险一金”待遇有关政策仍未明确等问题必然严重影响基层医疗的岗位吸引力与人员稳定性，进而影响基层医疗质量，因此即便是常见病与多发病，患者也更愿意选择大医院就诊，从而形成长期恶性循环。

2.2 医学学位体制复杂多样，科学合理性亟待加强

三年来的新型冠状病毒肺炎疫情中全国临床医学精锐力量发挥了重要作用，同时也显现出当前医学人才的结构性失衡问题，即我国基层的应急医疗人员仍明显缺乏，且高水平复合型的专业医生，如从事呼吸疾病、传染病、公共卫生等专业的高端医学人才仍显不足，因此应对重大的突发传染病能力尚偏弱[10]。究其根本原因，和缺乏科学的医学人才培养体系具有密切相关性。我国的临床医学学位授予体制尚存在不同学制共存，以及相同学年而不同学制且授予不同学位的复杂现象，在一定程度上对于医学教育科学有序发展产生了不良影响。我国临床医学专业目前招收五年制本科的有186所高校，每年约招生8万人[15]，学生在毕业后需进行规培，构成我国临床医学人才的主体；招收“5+3”一体化(8年，授硕士学位)的有53所高校，毕业时学生已完成规培，可直接进入医师队伍，其大部分将继续攻读博士学位且(或)加入到专科医师的并轨培养，每年约招生0.8万人[15]；招收八年制(8年，授博士学位)的有12所高校(未包含军队院校)，毕业时学生尚未完成规培，将待其后续完成规培后，大部分进行专科医师培养，每年约招生0.12万人[16]；近年来还新增了“5+3+1”(9年，授博士学位)的培养模式[17]。经过多年实践，其中“5+3”一体化的培养模式已显著展现其优势，高素质且高质量的临床医学毕业生已经得到用人单位的广泛认可。

2.3 培养时间过长，学位教育和职业培训混淆

2.3.1 专业学位和职业培训衔接的层级划分欠合理

《意见》将规培和专科医师培训(以下简称“专培”)这两阶段的毕业后医学教育分别与临床医学专业的学位教育中两个层次，即硕士和博士相衔接。遵循医学教育和职业培训规律，医师培训特别是专培应该属于职业培训的范畴，按照国际惯例，其应与学位脱钩。目前我国将临床医学专业学位教育分为5年学士和3年硕士及3年～5年博士三个阶段，并以此为培养高素质医师的主要途径，需要11年或更长时间；相对北美洲(学士之后，即普通本科教育4年+医学教育4年，授予医学博士学位)[18]及澳洲与欧洲(高中毕业之后，医学教育6年～7年，授予医学博士学位)等国际主流的医学人才培养体系[19]，我国的临床医学人才博士学位培养时间过长且成本过高，明显不利于足够数量高素质基层全科医生的培养，难以较快投入临床服务患者。此外，临床医学专业的学位培养体系尚存在学位授予标准与培养标准不同等问题。“5+3”一体化是8年本科与硕士培养合格后授医学硕士学位，但八年制和“5+3+1”则授予合格者医学博士学位，从而形成临床医学学位教育的多种培养模式、多种入口、多种学位授予标准并存的复杂混乱状态。

2.3.2 本科教育与毕业后教育衔接不畅

《意见》已明确以“5+3”为主体的完整的医学教育体系，而五年制的本科教育之后仍需经过3年的专业学位研究生培养或规培，才能成为合格医生、可独立行医。依照现行政策，目前占临床医学专业招生绝大多数比例的五年制的本科生必须通过国家统考才可进行专业学位的研究生培养[20]，学生普遍在第五年宝贵的临床实习阶段专注于备考，严重影响了临床医学人才的培养质量[21]。

2.4 管理体制不顺畅，临床教学基地规范性亟待加强

2.4.1 医学教育的统筹布局和协同管理不顺畅

医学教育兼具高等教育的属性和职业培训的特点[22]，从我国目前管理体制来看，医学学位教育主管部门是教育部，而国家卫生健康委员会则主管涉及实施临床医学实践环节标准和实施主体(各附属医院、教学医院)等，并逐渐规范严格实践教育的规范性和准入要求；作为临床实践的主阵地，各医学院校附属医院、教学医院在管理体制和归属方面也存在很大差异性，各主管单位责任权利尚未完全清晰，从而造成医学教育管理体制不顺畅[21，23]。

2.4.2 医学院校临床教学基地的规范性仍有待完善

教育部办公厅、国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室于2021年颁发《关于开展高校附属医院专项治理整顿工作的通知》，全面启动了全国医学院校专项整改，进一步加强和规范高校附属医院等临床教学基地建设和管理，强化高校“科学规划设置附属医院”的主体责任，提升医学人才培养质量具有重要意义。但在实际工作中，对于高校附属医院设置和建设管理等相关工作仍存在一刀切的问题，仅简单要求央属高校10所附属医院、地方高校15所附属医院，且对直属医院和非直属医院的设置数量与质量亦无统筹考虑。目前我国医学院校附属医院管理模式多样，水平和条件参差不齐，尤其新办医学院校的附属医院仍大量存在着医疗水平较低、师资能力不足、科学作风较差等严重问题，明显制约了合格医学人才的培养[24-25]。直属附属医院和非直属附属医院是两种不同管理模式。在直属附属医院管理上，医院隶属于学校，实行垂直管理，有利于学校以学科为建设基础的理念深入医院建设发展中；而非直属附属医院的管理，由于是双重或多重领导，牵制因素较多，尚缺乏有力的调控机制，难以实现学校医院间的人才共享与团队融合，难以将学校的发展理念切实贯彻执行[26-27]。

2.5 亟待加强医学教育体系的配套经费及激励机制

临床教师和教学体系要求标准高，临床阶段教学任务的保障目前主要靠临床教师的奉献精神和责任心，绝大多数高校的附属医院的临床教师，尚难以作为学校师资队伍的组成纳入上级主管部门人才队伍建设和支持的范畴，在临床培养与临床教学带教阶段尚缺乏合理、充足的专项经费支持，临床医学专业学位的研究生和住院医师尚存“同工不同酬”等现象[21]。

3 分析与建议

3.1 建立“5+3”为主体的临床医学人才培养体系

建立以“5+3”一体化培养模式为主体、以通科医生为培养目标，授予临床医学博士学位。临床医学人才逐步纳入“5+3”一体化培养体系，并作为全科医生培养的主要渠道。出台政策控制参加专培的人数(50%以下)，进而培养成高水平复合型的临床医学人才，特别向紧缺的传染病、呼吸疾病、危重症急诊、公共卫生等专科人才倾斜，合格者授予专科医师资格证，不再与学位教育挂钩；如“5+3”一体化培养的毕业生对学术研究有兴趣，可进一步申请攻读医学科学博士学位；现招收八年制、5+3+X(授博士学位)的均可纳入“临床医学博士+医学科学博士”培养体系。

首都医科大学通过对125所医学院校问卷调查结果表明[28]，我国大多数医学院校认同并支持“5+3”一体化授予临床医学博士可作为培养全科医学人才主渠道；也通过全国政协提案等途径多次建议临床医学“5+3”一体化统一授予临床医学博士，从而真正打造出数量充足、高素质，且可持续发展的全科医学人才队伍。

3.2 建立分层递进规培模式，加快完善专培制度

我国现行临床医学人才培养体系要求在成为合格医生前必须完成规培，但目前规培的培养目标不一、大多把专培的内容放入规培、规培基地水平亟待提高、质量参差不齐等[29]，导致临床诊疗能力仍明显未满足健康中国建设的需求。为显著提升临床岗位胜任力，有效促进规培质量，建议设置规培目标为培养合格全科医生，重构规培结构体系，建议采用分层递进的规培模式。加快专培系统建设，在规培合格基础上，由政府控制50%以下医生进入专培，其余的大部分进入全科医生队伍从事基层全科诊疗工作；加快推进专培制度完善，设立急诊医学、传染病学、临床检验诊断学、内科学的呼吸科等规范且高水平的专培，以增强国家的应急防控重大突发传染病的水平和能力。首都医科大学正在进行分层递进的规培模式改革，即3年每年都轮转内、外、妇、儿等主干科室，第一年侧重住院医师的基本医疗能力和医疗执行能力培养，奠定自我学习和独立思考的基础；第二年着重培养临床思维能力，独立诊治、决策和教学能力；第三年在继续积累临床经验基础上，侧重团队互助精神及领导力、良好沟通能力训练等，进一步夯实独立行医的能力和信心。经过3年的规培，强化临床医学专业学生的通科训练与全科理念，逐年分层次提高临床岗位胜任力。

3.3 进一步加强高端复合型医学人才的培养

3.3.1 加强培养复合型、研究型高水平医学人才

2020年国务院办公厅发布《关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)》，将医学教育改革上升为国家战略，在全面优化人才培养结构方面明确提出加快高层次复合型医学人才的培养。为培养复合型、研究型高水平医学人才，建议在高水平医学院校实施“5+3+X”学制、授予临床医学博士+医学科学博士的培养模式；现招收八年制及“5+3+1”授予博士学位的医学院校可直接进入此体系。2021年首都医科大学启动了高端复合型医学人才——首医阶平班授予医学科学博士的招生培养工作，目标是培养一批具有医学科学家潜质的一流医学人才，在科学和学术领域重点培养学生的科研创新和思辨能力、国际学术交流能力、自主学习和终身学习能力等，基础与临床全程贯穿科研训练；实施基础与临床双导师制，导师以院士、杰青、优青等为主体；强化基础知识储备、优化课程内涵建设、整合贯通课程体系，为科学创新奠定坚实基础；通过改革、创新考核评价体系，着重树立学生分析批判精神；为保证培养质量设立分流淘汰与转入机制。北京市政府与教育委员会对此项目高度重视，多次专题研讨并予以大力支持。

3.3.2 重构临床医学知识结构体系

建议在临床医学本科及规培课程体系中强化临床阶段课程整合、强化以疾病为核心及以患者为本的理念，加强公共卫生知识体系建设，在将全科医生培养作为目标的知识体系中，确保高质量培养应急防控等能力[30]。首都医科大学注重对医学生的公共卫生知识与应急处置能力的培养，在新一轮临床医学专业培养方案修订中增设了突发公共卫生事件应急处理课程，以强化培养学生在公共卫生事件中应急处置能力；同时鼓励教师在课程(如社会医学与卫生事业管理、预防医学等课程)中积极引入疫情防控案例，以加强学生对公共卫生知识的掌握。学校积极推进“以器官系统为基础、以疾病为核心”的临床教学模式改革，从学科与科室设置到临床课程，探索以疾病为核心的临床阶段培养的新模式，充分体现“以学生学习成长”为中心的教育理念。目前试点附属医院新学科体系已经搭建，初步完成了“以器官系统为主线”的教研室建构以及“以疾病为核心”的教研组建立，正在大力推进制定新的培养方案、教学大纲、课程讲义(教材)和完善教学运行模式等相关工作。

3.4 进一步加强规范和建设医学院校的附属医院

建议遵循医学教育规律，将医学教育教学的资源(如病床数、教师人数等)作为依据，科学制定审核附属医院规模和布局合理性的统一、规范的标准与指标，而不宜用附属医院的个数作为评定指标；应大力加强医学院校附属医院建设，根据各医学院校人才培养规模、科学研究和医学生临床实践教学需求审核其教育教学资源是否满足需求，对没有达标的医学院校加强建设，应加大投入确保最基本的临床教育教学资源到位；应从制度上保证高校拥有一定数量的直属附属医院(至少直属附属医院的数量要占医学院校附属医院的一半)，医学院校附属医院的最佳管理模式应为医学院校所属直属医院，即附属医院为医学院校的组成机构，由医学院校垂直管理，避免多头管理的牵制，大学的人才培养、科学研究、社会服务、文化传承创新以及国际交流合作的基本功能，尤其是学科建设等可有效贯彻执行，将大大提高管理和资源配置效率；将附属医院教师纳入高校教师体系建设的全范畴，给予临床师资队伍专项经费支持。

3.5 建立专门的医学教育管理机构

医学教育兼有一般大学教育和职业教育的功能，对医学教育的管理必然遵从这两种教育规律的共性与特性。建议政府部门设置一个专门的管理机构专门实施医学教育管理，整合教育部和国家卫生健康委员会与医学教育有关部门职能，按照医学人才培养的教育规律进行管理。于管理体制上保障医学教育相对独立，即保证了医学教育的综合性和完整性，此为尊重医学教育的规律、与医学教育改革发展需求相适应的有益模式。专门独立的医学教育管理机构应主动组织深入系统研究医、教、研等各方面工作及附属医院的现状、发展与挑战等重要问题，且制定出切实合理的有关支持政策，将有益于统筹协调医学教育管理相关的多个部门，理顺教育与卫生行业的联系合作。

4 我国临床医学人才培养的展望

医学人才培养关乎教育和医疗两个民生之根本，是实现健康中国战略的关键基石，坚持问题导向、目标导向，总结经验、反思根因、吸取教训，运用科学的立场、观点和方法，有助于进一步健全和完善我国医学人才培养体系、机制及制度，从而服务于面向世界科技前沿、面向国家重大需求、面向生命健康的医学人才强国战略。展望未来，医学教育和医学人才培养可能的核心责任与使命包括：在尊重医学教育规律的基础上，理顺并规范我国医学教育学制、学位体系；我国各高校临床医学专业全部实现一本招生，稳步实现“5+3”一体化为主体的高素质医学人才的培养体系，医学的精英教育理念深入人心；充分发挥医教协同在我国临床医学相关招生规模、地区布局与分层发展等方面的统筹功能，通过政策的有效调控，逐步满足对急需紧缺专业人才的需求；显著改善医学教育经费投入不足的状况，切实保障高水平医学人才的培养；政府成立专门的医学教育管理机构，依据医学教育规律，强化医学院校对附属医院的领导职能，真正实现我国医、教、研协调发展。