健康素养型医疗机构与健康促进医院的概念与特征比较综述*

童莺歌 吴怡雪 陈思亦 薛子豪 娄敏华 王春玲 喻海虹 施朝明

我国政府日益重视医疗机构在提升公众健康素养中的作用。《健康中国行动(2019-2030年)》提出“2030年居民健康素养水平不低于30%”的目标，并分别将“医务人员在诊疗过程中主动提供健康指导”“建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制”列为“健康知识普及行动”的主要倡导性和约束性指标[1]。然而对于这两项指标如何评价以及如何实现，当前还未明确。

研究表明，健康素养型医疗机构(health literate health care organization,HLHO)建设是提升公众健康素养的有效手段[2]。原国家卫生和计划生育委员会制定的《全民健康素养促进行动规划(2014-2020年)》[3]要求医疗卫生机构开展健康促进医院(health promoting hospital,HPH)建设以提高公众健康素养。本课题组以文献研究的方法，检索国内外数据库文献和灰色文献，旨在明晰和比较HLHO和我国HPH的概念与内涵特征，以为践行《健康中国行动(2019-2030年)》中的两项指标提供参考，现总结如下。

1 HLHO概念、产生背景及其内涵特征

21世纪初研究发现，健康信息的可及性和可理解性是公众健康素养的重要影响因素[4-5]。提升公众健康素养逐步由个人视角向公共卫生视角转变，医疗机构在提升公众健康素养中的作用得到重视。2012年，美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)提出HLHO概念[6-7]：“能促进公众更加便捷地搜寻、理解和利用健康信息和医疗服务，以维持及促进公众健康的医疗机构”。随后，IOM发布了《健康素养型医疗机构的10个特征》(Ten Attributes of Health Literate Health Care Organizations)(以下简称《HLHO 10个特征》)，指出HLHO应具有如下特征[6,8]：(1)领导层将提升服务对象的健康素养整合到机构的使命、结构和运营中；(2)将提升服务对象的健康素养融入到包括患者安全和质量改进在内的所有计划和实施措施中；(3)培训员工使他们具备提升服务对象健康素养的能力，并对员工的培训过程和效果进行监测；(4)使服务对象参与健康信息的开发与评价过程以及参加医疗服务的设计、实施和评价过程；(5)满足不同健康素养水平的服务对象的需求，同时避免将低健康素养者污名化；(6)要求员工在人际沟通中使用健康素养策略，并在所有沟通环节确认服务对象能够充分理解信息；(7)提供可及的导医系统、易于获得的健康信息及可及的医疗服务；(8)制定和发放通俗易懂、易于遵循的文字、视听及社交媒体资料；(9)关注转诊和用药沟通等高风险情景下服务对象的健康素养；(10)要求员工与服务对象沟通，使其明确医疗保险的覆盖范围及应支付的医疗费用。

2 我国HPH的概念及内涵特征

2.1 我国HPH的概念提出及背景

1999年～2010年，北京、天津、深圳、浙江等多地相继开展了HPH的试点工作，并取得了良好成效[9]。在此基础上，2012年原国家卫生部委托中国健康教育中心梳理HPH建设的理论、技术路径和前期实践经验，并提出在我国推进HPH建设的设想和初步方案[9]。随后中国健康教育中心发布了《HPH试点工作规范》《HPH实施与自我评估技术指南》和《HPH评价参考标准》等技术指导文件。在《HPH实施与自我评估技术指南》[10]109中明确提出我国HPH的操作性定义：医院管理者将健康促进理念、策略融入到医院建设管理和服务的全过程中，通过制定实施有利于健康的政策、创造有益于医患身心健康的环境、强化社区健康行动、开展健康教育、优化健康服务等举措，进一步提高患者及其家属、社区居民和医务人员的疾病防治、健康生活方式等方面的知识和技能，提升他们的健康素养和健康水平。

2.2 我国HPH的内涵特征

由国家卫生健康委员会主管的中国健康促进与教育协会编制《健康促进示范医院工作领域及任务明细》(2018版)(以下简称《HPH工作领域及任务明细》)[10]111-120为当前我国最新的HPH建设指南，包括6个工作领域和15项工作任务，详情如下：(1)健康促进政策领域包括工作任务第1项～第4项，分别为：①认同健康促进为其责任；②配置资源以执行健康促进政策；③监控健康促进服务质量；④将健康促进纳入医院科室及员工的目标责任。(2)患者评估领域包括工作任务第5项～第6项，分别为：⑤具备对患者进行健康促进需求评估的程序；⑥对患者健康促进需要进行评估。(3)患者健康促进领域包括工作任务第7项～第8项，分别为：⑦与患者共同拟定与实施健康促进计划；⑧确保服务对象及家属获得与健康相关的信息和服务。(4)职场健康促进领域包括工作任务第9项～第11项，分别为：⑨确保职场健康及安全；⑩增进员工健康促进技能与能力培训；提高员工对健康促进议题的认知，促进员工健康。(5)社区健康促进领域包括工作任务第12项～第13项，分别为：利用大众媒体开展宣传与倡导活动；深入社区开展宣传与倡导活动。(6)持续与合作领域包括工作任务第14项～第15项，分别为：确保健康促进服务符合当地健康促进政策规划；提供患者转诊及出院后的健康促进活动或服务。

3 HLHO与我国HPH的比较

3.1 HLHO与我国HPH服务人群和适用对象的比较

我国HPH的服务人群广于HLHO。我国HPH的服务人群不仅涵盖就诊的患者及其家属、医院员工，还涉及医疗机构所在社区的民众及访问该机构网络信息的人群[11-12]。HLHO的服务人群包括该机构医疗服务的接受者及其家属，同时还包括访问该机构网络信息的公众。

HLHO概念适用于直接/间接为患者提供医疗服务的机构(如医院等大型诊疗机构和社区卫生服务中心、药房等中小型医疗服务场所)和非直接提供患者服务的机构(如商业保险公司、药品福利管理商、健康信息技术与健康教育产品供应商等[6])。尽管世界卫生组织和我国卫生部门相关文件中并未阐明HPH的适用对象，但在中国健康教育中心编写的《HPH优秀实践案例汇编》和各省市评定为“HPH”的名单中显示，按诊疗疾病范围划分，HPH包含综合性和专科性医院；按医院层级划分，HPH包括一级～三级医院；按资产所有权性质划分，HPH包括公立和民营医院[13-17]。虽然我国HPH建设涉及多种类型和规模的医疗机构，但HLHO较HPH的外延更为广泛。

3.2 HLHO与我国HPH特征内涵的比较

从战略规划上，HPH和HLHO都强调从整个医院的层面开展健康促进工作，以及为健康促进配置资金、人力，把健康促进融入到医疗机构的使命和服务宗旨中[HPH工作任务①②④和HLHO特征(1)]。两者的不同之处在于：HLHO主要针对健康素养促进，它是指医疗机构致力于提高公众健康素养的措施、行动及过程[18]，是健康促进的核心[19]；此外，HLHO建设更强调领导层的作用，把开展健康素养促进列入领导层的工作职责中[HLHO特征(1)]。

在医疗服务的提供上，HPH和HLHO都鼓励患者参与到医疗服务中[HPH工作任务⑦和HLHO特征(4)]。但HPH注重医务人员与患者共同制定与落实健康促进计划，强调其广泛的服务范围，不仅局限于疾病诊断、治疗服务，还包括全生命周期的健康促进，即满足个体从出生到死亡的身体、心理、社会功能等多方面的健康需求[9,20-21]。而HLHO建设中，更关注用药、出院等特殊情境及导医服务[HLHO特征(7)(9)]：如医务人员在开展药物宣教时可让服务对象回述药物医嘱[22]。同时，导医服务包括为患者提供填表指导服务、使用接驳车或轮椅等运送工具帮助患者在院内转运等[23-24]。

在健康信息的提供上，HPH和HLHO都强调提供给患者的各类健康信息应易于理解，形式多样(多媒体、书面等形式)，提供设备、设施的支持，并涉及多种形式[HPH工作任务②⑧和HLHO特征(7)(8)][9]。不同之处在于，HLHO重视提高服务对象访问医疗机构健康信息的可及性[HLHO特征(7)]，包括提供易于操作的导医设施和设备(如交互式触屏设备)、易于访问的就医服务软件及开发患者门户网站(如移动应用程序、患者网上预约挂号平台)等[23,25]。

在服务特殊人群上，HPH关注特定疾病和年龄的人群，如慢性病、老年人群和特殊社会及文化背景患者(如因宗教信仰需特殊饮食)的健康需求(HPH工作任务⑤⑥)[26]。HLHO关注不同健康素养水平的公众，尤为重视低健康素养患者，规定医务人员不对其进行贬低、批评，避免将其污名化[HLHO特征(5)]。HLHO不仅在开展健康信息和服务的设计、实施与评价过程中邀请低健康素养患者参与，同时为其提供额外的支持，如制定适合低健康素养患者的健康教育计划[27]。

在员工培训和支持上，HLHO对员工开展健康素养促进培训，并监测培训效果[HLHO特征(3)]。HPH建设中，除培养员工健康促进能力外，还要求根据国家标准营造健康的工作环境，并通过组织员工体检的方式促进员工健康(HPH工作任务⑨⑩)。

3.3 HLHO与我国HPH评价工具的比较

我国HPH的官方评价工具是由国家卫生健康委员会发布的《HPH评价参考标准》(2016版)，用于HPH考核和验收[9]，考核方法为卫生行政部门调查员查阅档案、听取汇报、现场查看及对目标人群的快速调查。当前尚未有政府机构发布的HLHO评价工具，但德国Kowalski等[28]基于《HLHO 10个特征》开发HLHO的10个特征问卷(The Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire, HLHO-10)，通过对医院各层级员工的调查，衡量医疗机构与《HLHO 10个特征》的符合程度。两者主要的不同在于评价视角不同，前者为综合视角(卫生行政部门和目标人群)，后者为基于医疗机构视角(员工调查)。

4 HLHO与我国HPH的比较对我国的启示

4.1 HLHO建设能够促进我国HPH建设的有效开展

健康中国战略提出要从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”进行转变，医院作为健康场所创建与健康中国建设的重要组成部分，是促进全民健康、全民共建共享的一个重要抓手与平台[10]109。实践证明[29-30]，医院开展健康促进工作，有利于改善患者疾病愈后及提高患者满意度，提升医务人员健康素养水平，充分发挥医疗机构和医务人员在普及全民健康生活方式工作中的主力军作用。因此，我国HPH实质上是对医疗机构职工、患者和家属、社区居民的健康生活方式倡导及健康管理的职能。系统检索我国HPH现状的相关文献，结合我国HPH的概念及其内涵特征可见：可能由于HPH的目标范围广泛，旨在从全方位和全生命周期的角度促进患者、社区居民和医务人员自身的健康，导致我国HPH建设工作更多停留在规划工作方案和建立工作制度上[31-32]；此外，HPH建设虽然重视医务人员开展健康教育工作，但较少关注促进健康素养的支持性环境建设和医疗服务的可及性，也较少关注患者赋能和反馈[21]。研究提示，当医疗服务系统过于复杂或对服务对象的健康素养技能要求过高时，服务对象也难以利用医疗机构所提供的医疗资源以维护和促进自身健康[33]。因此，在我国居民健康素养水平不足的背景下，HLHO建设的开展指导医疗机构通过提升健康信息的可理解性、医疗服务的可及性并降低医疗环境的复杂性，以帮助不同健康素养水平的服务对象更容易获取、理解和利用健康信息和医疗服务来改善和促进自身健康，是实现HPH目标的必要前提和重要内容。

4.2 HLHO助《健康中国行动(2019-2030年)》践行

HLHO建设为我国医疗机构践行《健康中国行动(2019-2030年)》提供新的思路和有效途径。一方面，HLHO建设有助于落实倡导性指标“医务人员在诊疗过程中主动提供健康指导”。首先，医疗机构应培训医务人员的健康素养促进能力，要求员工及时关注处于高风险情景(如用药指导、术前宣教、出院指导等)的患者，使用评估工具识别低健康素养的患者或通过个人经验识别潜在的低健康素养患者(如60周岁以上的老年人、受教育程度在小学及以下的人群等)，并在医患沟通中使用健康素养策略，如使用非医学用语、减慢语速等，并通过回授法(teach-back)健康教育模式等策略确保患者理解信息。其次，医疗机构为医务人员开展健康指导创建适宜的宣教环境。该环境主要包括医院文化环境和物质环境。在医院文化环境建设中，医疗机构的管理层应将“提升服务对象的健康素养”作为医院文化的重要组成部分，倡导“每次与服务对象沟通时都确认其理解”的医患沟通理念，推动医务人员主动提供易于理解的健康指导。在物质环境建设中，医疗机构设计或引进服务对象易于理解的健康教育资料并配备易于操作的设施设备及医院软件，为医务人员开展健康指导提供有效材料和工具。

我国在落实“医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制”指标时，医疗机构也应遵循《健康中国行动(2019-2030年)》的内容并参考HLHO建设内容，以提升居民健康素养水平为中心，评价医务人员对不同健康素养水平人群开展健康教育的能力，并重点考察医务人员对低健康素养患者的健康教育情况。此外，国外HLHO建设过程中重视患者参与设计、实施与评价健康信息和服务的过程，并倡导由员工评价HLHO建设情况。我国在落实“医疗机构开展健康教育和健康促进的绩效考核机制”指标时，卫生行政部门可将患者和员工作为调查对象，以多角度评价医疗机构在提升公众健康素养中的作用。